邵曉梅 王娥

護理健康教育是整體化護理的重要組成部分，影響著個體和群體行為，能促進患者疾病和心理的康復(fù)，消除或降低危險因素，減少并發(fā)癥，提高患者治愈率和康復(fù)率，從而提高生命質(zhì)量[1-2]。護士在患者整個住院過程中的一系列正確有效的教育手段，使患者了解自身相關(guān)疾病和康復(fù)保健知識與技能，特別對于圍手術(shù)患者具有重要意義[3]。而臨床實際中粗放式健康教育并未達到預(yù)期效果。近年來精細化管理被廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量管理中，它是以精細操作為基本特征，關(guān)注量化，關(guān)注執(zhí)行，關(guān)注結(jié)果的一種先進的管理方法[4]。筆者嘗試將健康教育以臨床路徑的形式列出，實施健康教育護理模式一體化，護理人員依據(jù)路徑對患者從入院到出院的系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)、規(guī)范化的健康知識傳授及技能指導(dǎo)[5]。將其實施在110例手術(shù)患者中，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2013年6月本院收治的手術(shù)患者102例為對照組，其中闌尾炎29例、乳腺腫瘤15例、甲狀腺疾病19例，腸道疾病16例，骨傷患者23例；男69例，女33例；年齡16~87歲，平均（51±3.7）歲。2013年7月-2014年6月手術(shù)治療出院患者共110例為觀察組，其中闌尾炎31例、乳腺腫瘤17例、甲狀腺疾病20例，腸道疾病18例，骨傷患者24例；男70例，女40例；年齡12~86歲，平均（50±3.7）歲。職業(yè)：工人56例，職員49例，農(nóng)民29例，學(xué)生28例，司機27例，教師17例，清潔工6例。文化程度：高中以上57例，初中99例，小學(xué)49例，文盲7例。兩組患者性別、年齡、職業(yè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育精細化方法的制訂 根據(jù)泰勒的“科學(xué)管理”理論，成立健康教育小組，創(chuàng)建并經(jīng)營健康教育儲備資源，建立多種評估表格，手術(shù)健康教育-疾病篇、藥物篇、并發(fā)癥篇，各種溫馨提示實用卡，如：乳腺病術(shù)后懸掛的禁止患肢輸液、測壓，引流管的防止意外脫管提示，輸液注意事項提示，出院患者的個性化出院指導(dǎo)卡，滿足不同疾病、不同文化、不同需要的健康需求，極大的方便了護士對不同患者的階段性、個體化、細節(jié)化的健康教育指引。

制定涉及所列舉不同病種患者健康教育路徑記錄單，此單充分綜合外科患者在不同階段的健康問題和護理的需求，將患者從入院到出院期間的健康教育項目制成表格，有科主任、護士長、高年資護士查閱大量文獻、結(jié)合臨床經(jīng)驗、?？铺攸c、分病種制成，并隨時根據(jù)患者的病情及需要對內(nèi)容持續(xù)評價和不斷完善。表以時間先后為順序，內(nèi)容包括：教育內(nèi)容、日期、教育形式、評價、護士簽名，患者或家屬簽名，教育內(nèi)容又包含入院宣教、疼痛及風(fēng)險評估、疾病相關(guān)知識、各項檢查及用藥目的和注意事項、心理護理、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后指導(dǎo)（體位、飲食、各種管道護理方法、傷口疼痛護理方法、活動及常見并發(fā)癥預(yù)防）、出院指導(dǎo)（出院溫馨提示卡片：飲食指導(dǎo)、活動要求、用藥提示、復(fù)查時間）。表格以選擇框的形式便于執(zhí)行者選擇，細化全面、簡化操作。

1.2.2 健康教育的實施細節(jié)

1.2.2.1 培訓(xùn)護士 將健康教育作為工作行為準(zhǔn)則，強化護理服務(wù)理念，采用多渠道、分層次護士培訓(xùn)，與護理部舉辦的護理崗位服務(wù)禮儀培訓(xùn)大課堂、護士服務(wù)文明用語及行為規(guī)范相結(jié)合，使不同等級的護士均知曉精細化管理教育的內(nèi)涵，規(guī)范使用健康教育路徑記錄單，靈活的采用健康教育的方法、技巧、掌握相關(guān)疾病知識輔助資料，選拔具備豐富的醫(yī)學(xué)知識、溝通能力強、愿講解、能講解、會講解的又有責(zé)任心的護士承擔(dān)責(zé)任護士，以期達到健康教育的實際效果。培訓(xùn)成績納入績效管理，應(yīng)用“人本管理思想”，充分發(fā)揮護士潛能，激發(fā)積極性、創(chuàng)造性[6]。

1.2.2.2 實施技巧 （1）評估獨特背景，找出健康問題，制定針對性教育計劃。許多疾病與人們長期不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，特別是伴有多種復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病的患者。要對這些疾病有治療效果，最根本的方法是知曉其生活方式，找出健康問題，制定針對性教育計劃，通過健康教育，糾正不良行為、幫助其樹立健康行為，增強自我保健意識。手術(shù)是一種應(yīng)激，因手術(shù)帶來的心理、康復(fù)問題對手術(shù)術(shù)后有直接影響。對于擇期手術(shù)的患者，勸其戒煙，控制過高的血糖，責(zé)任護士不應(yīng)按部就班地進行入院宣教、制度介紹，而應(yīng)準(zhǔn)確找出影響手術(shù)患者焦慮情緒的原因，評估健康需求，使患者最快的進入角色，制訂針對性教育計劃，哪些屬于近期目標(biāo)，哪些需要家屬配合，在健康教育記錄單相關(guān)內(nèi)容欄記錄，表內(nèi)未涉及到的內(nèi)容可自行在相應(yīng)欄目中補充。（2）運用心理干預(yù)，可以有效的減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。比如：急腹癥患者，迫切需要知道我得了什么病，能否趕緊止住疼痛。甲狀腺手術(shù)患者擔(dān)心頸部手術(shù)后能否留下大的疤痕；乳腺腫瘤手術(shù)患者對保乳治療更能增加治療信心[8]。針對不同的健康需求，責(zé)任護士應(yīng)增加在床時間，真正走進患者心理，取得患者的信任。（3）關(guān)注細節(jié)，提高患者對疾病的依從性。制訂個性化的護理健康教育計劃，根據(jù)每個人文化程度、職業(yè)、性格、習(xí)慣以及所患疾病，講清禁食理由，提高患者對相關(guān)手術(shù)要求的認知能力，使健康教育起到預(yù)防疾病和消除危險因素的作用。比如：對于術(shù)前、術(shù)后限制飲食有患者感到極度痛苦，發(fā)生患者“偷吃”行為，導(dǎo)致接受手術(shù)時間延長，甚至錯失最佳手術(shù)時機。理解所發(fā)生問題，查找分析問題發(fā)生根源，采取干預(yù)手段，避免類似問題發(fā)生。（4）應(yīng)用舒適化護理模式，體現(xiàn)人文關(guān)懷[9]。舒適護理是整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式。保持舒適體位，控制身體的疼痛，保證充分的睡眠及營養(yǎng)，使患者樂意接受更多健康教育，達到參與疾病管理，是提高自護能力的基礎(chǔ)[10]。比如：下肢骨折患者，疼痛是始終伴隨的，影響著患者的飲食、休息、心情、活動及康復(fù)，如不能很好的控制疼痛，保證患者的舒適性，將會降低患者對健康教育的接受程度及遵醫(yī)行為。故責(zé)任護士需認真評估患者的疼痛程度，正確填寫疼痛評分表，采用適當(dāng)?shù)姆椒ù胧梢攒浾硖Ц呋贾?，促進靜脈回流；局部冷敷，減輕肢體腫脹。評分>3分通知醫(yī)師給予止痛藥物。（5）鼓勵患者參與，提高自我護理能力。美國護理學(xué)家A.Davis曾提出：“健康教育服務(wù)對象必須參與自己的護理政策”。通過健康教育，一方面要讓患者了解自己的疾病，參與疾病的治療和護理，尊重患者意愿，充分調(diào)動患者的主觀能動性，強化其遵醫(yī)行為的責(zé)任，也是患者戰(zhàn)勝疾病，克服依賴及惰性心理，達到最佳的身心配合治療狀態(tài)，盡快恢復(fù)健康之所需。另一方面，護士在進行健康教育的過程中，不斷的提高個人整體素養(yǎng)，承擔(dān)起保健知識的提供者，決策者，溝通者，社會領(lǐng)導(dǎo)者，管理者的多種角色責(zé)任，踐行了維護健康，促進健康，預(yù)防疾病的職業(yè)使命。（6）對手術(shù)患者及家屬同步實施健康教育。做好與家屬的溝通，重視家庭支持，可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及生活質(zhì)量。特別是老齡患者，癌癥患者的術(shù)后康復(fù)。更應(yīng)調(diào)動家屬的親情影響力，消除患者的消極心理，使其能積極參與治療，術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，有效規(guī)避并發(fā)癥，通過問卷，了解對健康信息的需求，促進健康教育向精細化發(fā)展，不僅減少了護患誤解，和諧了護患關(guān)系，而且提高了護理工作滿意度。（7）重視示范訓(xùn)練的效應(yīng)。手術(shù)前要訓(xùn)練患者術(shù)后的臥位、排痰、咳嗽的方法；骨折患者要掌握功能康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范動作，如何從簡單到復(fù)雜，從被動到主動的循序漸進，首先要示范，然后讓患者模仿訓(xùn)練，護士應(yīng)督促訓(xùn)練，并給予糾正與指導(dǎo)，充分調(diào)動患者的自護康復(fù)意識，形成護患互動，達到健康教育的效果[11-12]。

1.3 效果評價 （1）評價兩組患者健康教育知曉情況。采用本院外科住院患者健康教育評價表作健康教育知曉率評價，兩組住院患者均在出院前1天由患者家屬共同完成評價表的填寫。該表內(nèi)容包括剛?cè)朐?、治療中（手術(shù)前、手術(shù)后）即將出院3個大項，10個方面的共19個小項內(nèi)容及護理工作滿意度。每項測評分為4項，全面、較全面、較少、無，分別記5、3、1、0分，采用百分制，知曉≥85分，否則為不知曉。（2）評價兩組患者護理不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組對相關(guān)知識的知曉為106例（96.363%），比對照組的83例（81.373%）明顯增加，大多數(shù)的患者知道自己所患疾病，手術(shù)時間、方式、麻醉效果，手術(shù)配合，心理狀況表達等情況。遵醫(yī)囑行為對照組82例占80.392%，觀察組為110例占100%，體現(xiàn)了人人知曉對術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)后的禁食、臥位、疼痛的描述及應(yīng)對方法，下床鍛煉的時間及配合等。護理工作滿意率觀察組為105例占95.455%，比對照組82例80.392%增加明顯。護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、護理并發(fā)癥等情況，與護理工作質(zhì)量及健康教育效果緊密相關(guān)。觀察組術(shù)后發(fā)生跌倒/墜床1例，壓瘡1例，導(dǎo)管滑脫2例，用藥錯誤1例，護理不良事件發(fā)生率4.545%；對照組由于健康教育的不細致、不規(guī)范、患者獲得的相關(guān)知識較少，護理人員對事情發(fā)生的預(yù)知性較差，防范意識較薄弱，跌倒/墜床3例，壓瘡3例，導(dǎo)管滑脫5例，用藥錯誤及藥物外滲5例，下肢靜脈血栓1例，護理不良事件發(fā)生率16.667%。健康教育的精細化，使患者接受的知識面增加，掌握的技能有所提高，因此更能配合治療，護士的工作得到信任與認可，表現(xiàn)在對護理工作滿意度的提高，護理不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

常規(guī)健康教育效果不好的原因：常規(guī)健康教育缺乏完善的健康教育管理體系，是影響教育活動有效開展的根本原因；護士的健康服務(wù)理念，對健康教育內(nèi)涵的認識不深入，多學(xué)科知識的掌握以及教育溝通能力不足，導(dǎo)致自覺為患者提供健康教育的主動性不強，影響健康教育的執(zhí)行力；重視對患者的教育，忽略與家屬的溝通，缺乏科學(xué)的護理健康教育評價標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致健康教育有始無終、簡單化、表面化，影響了教育質(zhì)量及效率[13-14]。

精細化健康教育運用于圍手術(shù)期患者，通過出院調(diào)查觀察組患者對健康教育的相關(guān)知識的知曉率、遵醫(yī)囑行為及對護理工作的滿意度率均明顯高于對照組，提示隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者對健康知識的需求欲望不斷提高，尤其對于決定采取手術(shù)治療方案的患者，各階段都有大量的健康教育內(nèi)容，可以說健康教育伴隨住院的全過程，具體到方方面面，精細化健康教育涵蓋內(nèi)容全面，護理人員有依據(jù)，引導(dǎo)其及時對各項內(nèi)容有計劃的落實，工作不重復(fù)，不遺漏，有質(zhì)控。圍手術(shù)健康教育是促進術(shù)后機體功能恢復(fù)、手術(shù)成功的關(guān)鍵，是維持人類健康的一項重要措施[15]。健康教育更加精細，滿足了患者對自身疾病知識的了解及關(guān)注度，多位患者自愿摒棄了不健康的生活習(xí)慣，如無節(jié)制的抽煙，酗酒，暴飲暴食，并促使患者逐漸養(yǎng)成了健康飲食、起居的生活方式，配合護士完成術(shù)后的功能鍛煉，達到了健康教育的目標(biāo)要求。

精細化健康教育與臨床護理一體化，不同于傳統(tǒng)的健康教育模式，護士能著眼于細節(jié)，樹立主動教育意識、動態(tài)的評估健康問題，針對性的制訂教育計劃，科學(xué)的評價效果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的健康教育計劃，為患者制定有系統(tǒng)、動態(tài)連續(xù)的更具針對性的健康宣教，將健康教育體系從一般知識的“灌輸”，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膫€性化教育，體現(xiàn)了人性化的服務(wù)理念，極大的提高了護士落實健康教育的執(zhí)行力，滿足了患者對自身相關(guān)疾病的醫(yī)療知識的了解、掌握的需求，調(diào)動了患者及家屬的主動參與疾病管理的意識，使之能以良好的心態(tài)對待手術(shù)過程與結(jié)果，一定程度上增加了護患信任，和諧了護患關(guān)系，增強了患者的自我護理意識和能力，提高了遵醫(yī)囑行為及對治療的依從性，促進了患者對疾病恢復(fù)有利的健康行為。

觀察組跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤等護理不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，提示對圍手術(shù)期患者實施健康教育精細化，可有效地減少和預(yù)防護理不良事件的發(fā)生，印證了細節(jié)決定成敗，指導(dǎo)護士有預(yù)見性、主動性開展工作，引導(dǎo)家屬參與健康教育，充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，提高患者適應(yīng)性行為。多種評估表的使用，能正確分析評估風(fēng)險因素，充分預(yù)知護理不良事件的發(fā)生，通過護患溝通，對疾病恢復(fù)不利的行為習(xí)慣及早進行干預(yù)，指導(dǎo)其掌握應(yīng)對措施，保證了患者在圍手術(shù)期得到系統(tǒng)、規(guī)范、有效的健康教育。鼓勵患者參與自身疾病的安全管理，比如：引流管的安全管理，通過護士有效的教育，患者及家屬了解引流管的目的、重要性、掌握保持通暢不脫落的方法，能有效的減少及預(yù)防脫管的發(fā)生，有效的規(guī)避護理不良事件甚至并發(fā)癥發(fā)生，減少糾紛，和諧護患關(guān)系，促進患者康復(fù)。

追求健康教育精細化較傳統(tǒng)的健康教育更具科學(xué)性、系統(tǒng)性和可操作性，改變了傳統(tǒng)教育的盲從性和隨機性，使護理人員對所做事情一目了然，避免了因工作疏漏以及疏忽，或者護理人能力不足導(dǎo)致的護理缺陷，具有指導(dǎo)意義[16]。精細化健康教育營造的是一個充滿人情味的有利于患者身心康復(fù)的治療環(huán)境，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好的體現(xiàn)“以人為本，以人的健康”為中心的現(xiàn)代護理觀念，患者及家屬滿意度明顯提高，是值得廣泛應(yīng)用的現(xiàn)代健康教育模式[17]。

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