黃啟祥 鄭悅海 方 紅 張偉明

ATP聯(lián)合異丙腎上腺素在環(huán)肺靜脈消融術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

黃啟祥 鄭悅海 方 紅 張偉明

目的 探討三磷酸腺苷(ATP)聯(lián)合異丙腎上腺素在環(huán)肺靜脈消融術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 分別將30例與23例陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)患者作為本研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組, 對(duì)照組單行環(huán)肺靜脈消融術(shù)進(jìn)行治療, 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用ATP與異丙腎上腺素的聯(lián)合治療。觀察兩組療效。結(jié)果 121根隔離肺靜脈中有27根(22.3%)出現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù), 這些病例均再次隔離后重新開始試驗(yàn), ATP誘發(fā)肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)發(fā)生在11例患者中, 占總例數(shù)的36.7%；隨訪1～2年, 試驗(yàn)組僅有5例(16.7%)患者出現(xiàn)中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā), 而對(duì)照組共有7例(30.4%)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā), 組間比較房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率試驗(yàn)組更低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.147, P＜0.05)。結(jié)論 ATP聯(lián)合異丙腎上腺素在環(huán)肺靜脈消融術(shù)中具有重要應(yīng)用價(jià)值, 值得心血管臨床給予其更高程度的關(guān)注。

三磷酸腺苷；異丙腎上腺素；環(huán)肺靜脈消融術(shù)；肺靜脈電位傳導(dǎo)

心房顫動(dòng)(房顫)為臨床最為常見的快速型的心律失常,其發(fā)病率通常隨著年齡的增長而表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì), 該疾病在有或無器質(zhì)性心臟疾病以及其他疾病患者中均可發(fā)生, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致出現(xiàn)心力衰竭與腦卒中等并發(fā)癥甚至死亡。本院在近年來將三磷酸腺苷(ATP)與異丙腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用于接受環(huán)肺靜脈消融治療的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者, 取得了滿意臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2013年9月期間本院收治的30例行首次導(dǎo)管消融完成以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的消融策略與ATP 試驗(yàn)的房顫患者作為本研究的試驗(yàn)組, 其中包括男21例, 女9例；年齡21～78歲, 平均年齡(56.3±10.5)歲；病程3個(gè)月～12年, 平均病程(7.3±4.8)年。另選擇2011年 1～12月期間收治的23例行首次導(dǎo)管消融完成以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的消融策略的房顫患者為本研究的對(duì)照組, 其中包括男16例, 女7例；年齡20～77歲, 平均年齡(55.8±11.2)歲；病程4個(gè)月～12年, 平均病程(7.5±5.1)年。兩組患者均經(jīng)體格檢查、病史詢問、常規(guī)心電圖以及動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診。同時(shí)兩組患者均排除經(jīng)食管超聲提示左心房或左心耳血栓形成、臨床心功能Ⅳ級(jí)或EF≤35%、年齡＜18歲或＞80歲、有抗凝禁忌證、6個(gè)月內(nèi)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作、左心房前后徑≥65 mm、預(yù)計(jì)壽命＜1年以及合并有腎功能與呼吸功能衰竭者。兩組患者性別、年齡、病程以及病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組單行環(huán)肺靜脈消融術(shù)進(jìn)行治療, 具體方法如下：將carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)預(yù)先連接妥善, 局部麻醉狀態(tài)下對(duì)患者行左鎖骨下靜脈穿刺, 成功后將動(dòng)脈鞘放入, 在X光機(jī)的透視引導(dǎo)下將10級(jí)電生理導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇并記錄CS電圖。將8F動(dòng)脈鞘與房間隔穿刺長鞘分別經(jīng)股靜脈放入,在成功完成房間隔穿刺后及時(shí)為患者按70～100 U/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝素靜脈注射, 并在之后的操作中進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充, 一般以1000 U/h為宜, 與此同時(shí), 將外鞘推送到左心房, 通過對(duì)左心房進(jìn)行造影以顯示出其左右肺靜脈的開口。接著對(duì)左心房采用carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行建模, 并在功率30～50 W, 溫度45～50℃以及17～30 ml/min的持續(xù)冷鹽水灌注情況下, 沿其雙側(cè)肺靜脈前庭附近行環(huán)肺靜脈消融至房顫自行終止或肺靜脈內(nèi)無電位即可。

1.2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用ATP與異丙腎上腺素的聯(lián)合治療, 具體方法如下：完成對(duì)照組相同的消融策略后,至少觀察20 min, 如無肺靜脈電位恢復(fù), 則將標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管和環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管分別置于左上、左下肺靜脈, 靜脈滴注異丙腎上腺素生理鹽水(20 μg/min), 至心率上升到110次/min, 立即按0.2 mg/kg的劑量彈丸式推注ATP。對(duì)電位恢復(fù)且持續(xù)存在的肺靜脈再次消融直至重新達(dá)到電隔離, 并于對(duì)側(cè)肺靜脈重復(fù)上述靜脈推注ATP的檢查操作, 直至不能誘發(fā)電位恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組左心房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)情況 在30例試驗(yàn)組房顫患者中, 在肺靜脈隔離后20 min的觀察期中, 有13例(43.3%)出現(xiàn)“自發(fā)性”肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù), 121根隔離肺靜脈中有27根(22.3%)出現(xiàn)肺靜脈電位恢復(fù), 這些病例均再次隔離后重新開始試驗(yàn), ATP誘發(fā)肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)發(fā)生在11例患者中, 占總例數(shù)的36.7%。

2.2 組間患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較 兩組患者在完成治療后隨訪1～2年, 其結(jié)果發(fā)現(xiàn), 試驗(yàn)組僅有5例(16.7%)患者出現(xiàn)中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā), 而對(duì)照組共有7例(30.4%)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),組間比較房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率試驗(yàn)組更低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.147, P＜0.05)。

3 討論

環(huán)肺靜脈消融術(shù)是當(dāng)前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的基石之一, 雖然有報(bào)道指出其二次消融成功率可高達(dá)95.1%［1］, 但總體來看, 仍然存在高復(fù)發(fā)率的問題,而左心房-肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)被認(rèn)為是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因［2］, 2009年國內(nèi)Jiang等［3］比較了肺靜脈隔離術(shù)后ATP誘發(fā)和術(shù)后觀察30 min這兩種策略對(duì)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的研究, 二者聯(lián)合運(yùn)用可減少環(huán)肺靜脈消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā), 2011年, Yamane等［4］通過聯(lián)合延長觀察時(shí)間以及反復(fù)應(yīng)用ATP驗(yàn)證PV傳導(dǎo), 使得陣發(fā)房顫單次消融成功率達(dá)到92%。2012年的房顫消融治療專家共識(shí)指出, 現(xiàn)有研究顯示術(shù)中應(yīng)用三磷酸腺苷能夠激發(fā)PV局部休眠電位傳導(dǎo)恢復(fù), 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步消融直至PV被再次隔離, 有助于減少遠(yuǎn)期的房顫復(fù)發(fā)［5］。本研究試圖通過補(bǔ)充消融ATP誘發(fā)的左心房-肺靜脈電位傳導(dǎo)從而提高手術(shù)遠(yuǎn)期成功率。

在本研究中, ATP是在靜脈滴注異丙腎上腺素提高心率以后使用的, 而就異丙腎上腺素對(duì)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后左心房-肺靜脈電傳導(dǎo)有無作用尚不清楚。但相關(guān)研究指出, 異丙腎上腺素作為一種β受體激動(dòng)劑, 其對(duì)組織的興奮性與傳導(dǎo)性均有較好的提升作用, 繼而可致使心律失常易于誘發(fā)并維持, 過去臨床通常將其用于導(dǎo)管消融治療室上性心動(dòng)過速的療效判定方面, 且在相關(guān)的研究報(bào)道中人們常將異丙腎上腺素靜脈給藥后無心律失常復(fù)發(fā)情況作為確定完善消融的重要參考依據(jù)。此外, 近年來, ATP在房顫手術(shù)治療后誘導(dǎo)潛在肺靜脈-左心房電傳導(dǎo)中的作用也正愈發(fā)受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注, 有文獻(xiàn)報(bào)道, 當(dāng)ATP進(jìn)入到人體后, 其可在較短時(shí)間內(nèi)降解為腺苷并與在心房肌分布的A1受體結(jié)合［6］, 繼而可增強(qiáng)心房肌細(xì)胞外向性鉀電流, 心房肌細(xì)胞膜呈現(xiàn)超極化,心房肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期均會(huì)因此而縮短, 同時(shí)可延長易損期并易化電傳導(dǎo), 房性心律失常發(fā)生率增高, 其中就比如有房顫與房性期前收縮等。再綜合來看, 在陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者接受環(huán)肺靜脈消融治療后并應(yīng)用異丙腎上腺素的基礎(chǔ)上, 再加用ATP也可促進(jìn)左心房間心臟自主神經(jīng)末梢與肺靜脈的重新連接, 而前者又可重新激活環(huán)肺靜脈消融帶上頓抑心肌束的傳導(dǎo)功能。

本研究結(jié)果顯示, 通過對(duì)接受環(huán)肺靜脈消融治療的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在術(shù)后再加用異丙腎上腺素與ATP, 不僅可在單行環(huán)肺靜脈消融治療的基礎(chǔ)上更好誘發(fā)肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù), 同時(shí)與對(duì)照組比較, 試驗(yàn)組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率顯著更低,提示ATP聯(lián)合異丙腎上腺素在環(huán)肺靜脈消融術(shù)中具有重要應(yīng)用價(jià)值, 值得心血管臨床給予其更高程度的關(guān)注。

［1］ 黃從新, 馬長生, 張澍, 等.經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國專家共識(shí).中華心律失常雜志, 2008, 12(4):248-258.

［2］ 王新華, 劉旭, 施海峰, 等.陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的電生理機(jī)制和再消融.中國介入心臟病學(xué)雜志, 2008, 16(5):264-267.

［3］ Jiang CY, Jiang RH, Matsuo S, et al.Early detection of pulmonary vein reconnection after isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a comparison of ATP- induction and reassessment at 30 minutes postisolation.J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(12):1382-1387.

［4］ Yamane T, Matsuo S, Date T, et al.Repeated provocation of timeand ATP-induced early pulmonary vein reconnections after pulmonary vein isolation: eliminating paroxysmal atrial fibrillation in a single procedure.Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4(5):601-608.

［5］ Cheung JW, Chung JH, Ip JE, et al.Time course of adenosine induced pulmonary vein reconnection after isolation implications for mechanism of dormant conduction.Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(5):556-563.

［6］ 任風(fēng)學(xué), 郭繼鴻.腺苷及三磷酸腺苷心電生理作用的研究進(jìn)展.中華心律失常雜志, 2000, 4(2):155-157.

Application value of ATP combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation

HUANG Qi-xiang, ZHENG Yue-hai, FANG Hong, et al.
Guangdong Jiangmen City Central Hospital, Jiangmen 529000, China

Objective To explore the application value of adenosine triphosphate (ATP) combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation.Methods There were 30 cases and 23 cases of paroxysmal atrial fibrillation as experimental group and control group of this study.The control group received circumferential pulmonary vein ablation alone for treatment, while the experimental group received additional combination treatment by ATP and isoprenaline.Curative effects of the two groups were observed.Results Among 121 isolated pulmonary veins, there were 27 (22.3%) of them with pulmonary vein electrical recovery, and they all received isolation again for reexamination.There were 11 cases with recovered pulmonary vein electrical conduction induced by ATP, which accounted for 36.7%.After 1～2 years of follow-up, there were 5 cases (16.7%) of mid-long-term recurrence in the experimental group, and 7 cases (30.4%) of mid-long-term recurrence in the control group.The experimental group had much lower long-term recurrence rate of atrial fibrillation than the control group, and the difference between the two groups had statistical significance (χ2=5.147, P＜0.05).Conclusion The combination of ATP and isoprenaline has important application value in circumferential pulmonary vein ablation, and it is worthy of high attention by cardiovascular clinic.

Adenosine triphosphate; Isoprenaline; Circumferential pulmonary vein ablation; Pulmonary vein electrical conduction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.010

2014-10-10］

529000 廣東省江門市中心醫(yī)院