王穎

超聲診斷在伴腎結(jié)石性腎病中的應(yīng)用

王穎

目的通過(guò)對(duì)無(wú)癥狀性腎結(jié)石的研究, 探討伴腎結(jié)石性腎病的診斷方法, 以減少誤診率。方法分析1808例體檢人群(①組)中無(wú)癥狀性腎結(jié)石的超聲影像學(xué)特點(diǎn)；然后隨機(jī)調(diào)查300例以無(wú)痛性血尿就診患者(②組)的診治情況, 其中13例伴有腎結(jié)石。搜集伴有腎結(jié)石血尿患者的單側(cè)輸尿管尿液進(jìn)行檢驗(yàn), 確定血尿來(lái)源。結(jié)果①組中超聲發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石53例(2.93%), 超聲顯示腎結(jié)石周圍無(wú)積液, 無(wú)腎盂分離, 屬于無(wú)癥狀性腎結(jié)石；②組中發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石13例(4.33%), 兩組無(wú)癥狀性腎結(jié)石幾率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中10例經(jīng)腎活檢證實(shí)為腎病, 誤診誤治率高達(dá)76.92%(10/13)。結(jié)論對(duì)于因無(wú)痛性血尿就診的患者, 超聲發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腎結(jié)石聲像時(shí), 不應(yīng)盲目進(jìn)行腎結(jié)石治療, 應(yīng)考慮伴腎結(jié)石性腎病的可能。

血尿；伴腎結(jié)石性腎病；超聲診斷

血尿是一種常見的臨床表現(xiàn), 腎結(jié)石和腎病是最常見的原因。在以往的腎病研究中, 對(duì)于不伴有蛋白尿或微量蛋白尿的無(wú)痛性血尿患者, 如果影像學(xué)證實(shí)腎結(jié)石存在, 就列為非腎小球性血尿進(jìn)行研究, 而沒(méi)有進(jìn)行腎活檢。那么這部分非腎小球性血尿中, 是否有腎病性血尿。臨床中, 因無(wú)痛性血尿就診的腎病患者, 被查出有腎結(jié)石, 易被作為腎結(jié)石而誤診誤治, 本文就伴腎結(jié)石性腎病中的結(jié)石特點(diǎn), 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象中排除腫瘤、紅斑狼瘡、紫癜性腎炎和既往有慢性腎病病史的患者, 共1808例, 男女比例1：1.03,年齡15～72歲, 平均年齡41.3歲。研究分為兩組：①組：隨機(jī)性檢驗(yàn)2011年成人健康體檢表, 排除既往史陽(yáng)性者共1808例, 其中腎結(jié)石患者53例；②組：隨機(jī)調(diào)查2011年因無(wú)痛性血尿就診的患者300例, 選擇尿蛋白(-)或(±)患者。其中伴有腎結(jié)石者13例。

1.2 診斷方法在不干預(yù)治療情況下, 1周后復(fù)查超聲及尿常規(guī)。對(duì)于仍存在血尿的患者, 進(jìn)行膀胱鏡下輸尿管置管法收集單側(cè)輸尿管尿液(置管法為逆行腎盂造影的前半部分)。如果單側(cè)(腎結(jié)石側(cè))有血尿, 為腎結(jié)石性血尿；如果雙側(cè)均有血尿, 而且血尿鏡檢無(wú)明顯差別, 則為非腎結(jié)石性血尿,并進(jìn)行腎活檢確診。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)回聲團(tuán)直徑≥4 mm, 有立體感, 后伴聲影。位相顯微鏡的腎小球血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：畸形紅細(xì)胞比例≥80%為陽(yáng)性；＜20%為陰性；20%～80%為混合性血尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①組體檢中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腎結(jié)石53例, 伴有腎結(jié)石的幾率為2.93%；超聲示腎結(jié)石周圍無(wú)積液、無(wú)腎盂分離。②組結(jié)果顯示無(wú)痛性血尿患者中伴發(fā)腎結(jié)石者13例, 位相顯微鏡為混合性血尿, 伴有腎結(jié)石的幾率為4.33%, 兩組無(wú)癥狀結(jié)石的幾率相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；13例均經(jīng)排石治療, 1周后復(fù)查超聲顯示, 符合無(wú)癥狀性腎結(jié)石。2例患者血尿消失, 1例為腎結(jié)石性血尿, 10例為非腎結(jié)石性血尿, 其中腎活檢證實(shí)IgA腎病6例, 薄基底膜腎病3例, 非IgA的系膜增殖性腎小球腎炎1例。排石治療的誤治率為76.9%～92.3%。

3 討論

慢性腎臟病是目前困擾醫(yī)學(xué)界的疑難雜癥之一, 早期防治是遏制終末期腎臟病患病率持續(xù)上升的重要手段。2003年美國(guó)第三次全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES Ⅲ)顯示, 20歲以上成年人慢性腎病患病率為11.0%［1］。2008年鄭州市20歲以上成年人群慢性腎病患病率為13.57%［2］。慢性腎病的臨床表現(xiàn)多樣, 病情變化輕重不一, 從無(wú)癥狀血尿到腎病綜合征、高血壓、急進(jìn)性腎炎乃至腎功能不全［3］。慢性腎病多數(shù)呈慢性進(jìn)行性發(fā)展, 最終10%～40%發(fā)展為腎衰竭。血尿是腎結(jié)石和腎病共有的臨床表現(xiàn), 二者在臨床癥狀和檢查結(jié)果上存在一定的重疊區(qū), 但治療方法不同, 甚至相反。

本研究結(jié)果顯示, 腎結(jié)石中表現(xiàn)為無(wú)癥狀性腎結(jié)石的比例較高, 成人健康體檢中腎結(jié)石的發(fā)病率為2.93%。這些結(jié)石處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài), 即結(jié)石周圍未見積液, 復(fù)查超聲顯示結(jié)石大小、位置無(wú)變化；同時(shí)患者無(wú)血尿、疼痛等臨床表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示無(wú)痛性血尿患者中腎結(jié)石的比例為4.33%, 這個(gè)比例雖然高于健康人, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說(shuō)明無(wú)痛性血尿與腎結(jié)石可能無(wú)關(guān)。單側(cè)輸尿管的尿液檢查證實(shí)10例為非腎結(jié)石性血尿, 腎活檢進(jìn)一步證明為腎病引起的血尿。 Sellin等［4］研究顯示腎結(jié)石治療可以導(dǎo)致不可恢復(fù)的腎功能衰竭, 提示對(duì)于伴有腎結(jié)石的血尿患者應(yīng)首先確定血尿來(lái)源, 再進(jìn)行準(zhǔn)確、合適的治療。這里說(shuō)的誤診誤治不是說(shuō)患者沒(méi)有腎結(jié)石及絕對(duì)不可以進(jìn)行腎結(jié)石治療, 而是應(yīng)該采取合理的治療方案, 在腎病的血尿發(fā)作期, 先以腎病為主, 等腎病緩解后, 再進(jìn)行排石治療。

伴腎結(jié)石性腎病誤診原因：①腎結(jié)石屬于外科疾病, 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展, 分科越來(lái)越細(xì), 外科醫(yī)師對(duì)內(nèi)科疾病的警惕性不高, 這類患者的病情往往被腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)所掩蓋。②患者臨床癥狀簡(jiǎn)單, 不伴有蛋白尿或者伴有輕微蛋白尿, 屬于門診患者, 缺少主治醫(yī)師持續(xù)診治的過(guò)程。③腎絞痛結(jié)石發(fā)病急、血尿明顯的理論已經(jīng)先入為主, “腎結(jié)石引起血尿”已經(jīng)得到醫(yī)患雙方默認(rèn)。④位相顯微鏡可以鑒別血尿來(lái)源,但是畸形紅細(xì)胞比例20%～80%為混合性血尿區(qū), 難以鑒別。只有在腎病加重時(shí), 才能給出明確診斷。⑤醫(yī)師工作繁忙,把精力集中于疑難雜癥的研究, 對(duì)腎結(jié)石不進(jìn)行深究也是造成誤診的一個(gè)原因。

為減少伴腎結(jié)石性腎病的誤診, 若超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石周圍無(wú)積液, 無(wú)腎盂分離, 應(yīng)在超聲診斷中提示“單純血尿性腎病不除外, 建議1周后復(fù)查”, 提醒臨床醫(yī)師注意。對(duì)于復(fù)查中發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石大小、位置無(wú)變化者, 即為無(wú)癥狀性腎結(jié)石者, 不應(yīng)急于進(jìn)行腎結(jié)石治療, 應(yīng)考慮伴腎結(jié)石性腎病可能, 避免誤診誤治。

綜上所述, 超聲在伴有腎結(jié)石腎病的診斷中, 具有方便、準(zhǔn)確、無(wú)損害、易普及等優(yōu)點(diǎn), 尤其適用于不能開展位相顯微鏡、腎活檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

［1］ Coresh J , Astor BC, Greene T, et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.Am J kidney Dis, 2003, 41(1):1-12.

［2］ 劉東偉, 劉章鎖, 胡曉舟, 等.鄭州市城區(qū)成年人慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查.中華腎臟病雜志, 2008, 24(9):603-608.

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［4］ Sellin L, Quack I, Weiner SM, et al.Nephrolithiasis and hematuria--sometimes a stony road to diagnosis.Clin Nephrol, 2005, 64(2): 151-154.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.036

2015-03-27］

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