張繼夏 曾行松 巫長(zhǎng)江

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效

張繼夏 曾行松 巫長(zhǎng)江

目的 探討應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 回顧性分析應(yīng)用PFNA治療24例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結(jié)果 22例獲隨訪, 骨折均一期愈合。療效按Harris功能評(píng)分, 優(yōu)17例, 良4例, 中1例。結(jié)論 PFNA是一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng), 在治療股骨粗隆間骨折, 尤其是不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年股骨粗隆間骨折

老年股骨粗隆間骨折是下肢最常見(jiàn)的骨折之一。積極的外科手術(shù)治療, 盡早使患者生活自理, 成為目前治療的主要觀點(diǎn)［1］。作者于2010年2月～2013年3月采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折24例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例老年股骨粗隆間骨折患者, 女15例, 男9例。年齡62～84歲, 平均年齡73歲。致傷原因：行走時(shí)摔傷22例, 車禍傷2例；左側(cè)16例, 右側(cè)8例。骨折按AO分型A1型8例, A2型11例, A3型5例。均無(wú)其他部位合并損傷。伴發(fā)疾?。焊哐獕骸⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例, 糖尿病10例, 腦梗死、偏癱2例, 慢性支氣管炎、肺氣腫2例。本組手術(shù)時(shí)間為傷后3～12 d, 平均6 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外, 還重點(diǎn)對(duì)心肺等重要臟器進(jìn)行全面評(píng)估, 積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病。盡可能改善患者心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 提高患者手術(shù)耐受力。糖尿病患者血糖控制在約9.0 mmol/L；血紅蛋白≥90 g/L；腦梗死、腦缺血患者病情穩(wěn)定≥6個(gè)月；高血壓患者血壓控制在收縮壓＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓＜100 mm Hg。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 均選擇腰硬聯(lián)合麻醉。平臥位, 患側(cè)臀部

抬高10 cm。在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位。對(duì)位滿意后在大粗隆頂點(diǎn)上4～6 cm做一縱切口, 約3 cm, 分開(kāi)臀中肌,用手指捫及大粗隆頂點(diǎn), 以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn), 插入或者用電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入導(dǎo)針。用開(kāi)口器開(kāi)口, 股骨近端擴(kuò)髓后將髓內(nèi)釘主釘沿導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)。依托近端及遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器依次上入近端螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后閉合切口。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中需要多次透視以確保PFNA的進(jìn)釘點(diǎn), 主釘深度合適, 螺旋刀片在股骨頸的位置良好。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉消失后即囑患者行踝泵功能鍛煉,術(shù)后1 d行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1 d, 術(shù)后第2天常規(guī)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療至出院。傷口愈合后出院。出院時(shí)間為術(shù)后10～15 d。出院后1、2、3、6、12月門診隨訪1次, 根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)功能鍛煉及決定下地負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組1例術(shù)后40 d在家中從床上跌倒至髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折再次入院拒絕再次手術(shù), 后失去隨訪。1例于術(shù)后3 d出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體偏癱, 經(jīng)CT證實(shí)為腦梗死, 經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn), 后失去隨訪。余患者經(jīng)復(fù)查示骨折復(fù)位內(nèi)固定良好,骨折愈合時(shí)間平均12周, 均無(wú)傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分, 優(yōu)17例, 良4例, 中1例。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是下肢最常見(jiàn)的骨折之一。傳統(tǒng)上對(duì)于穩(wěn)定的老年股骨粗隆間骨折推行保守治療, 使患者臥床牽引2～3個(gè)月進(jìn)行護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。這一方法無(wú)論是患者還是家屬均不易接受。因此在老年股骨粗隆間骨折的治療上,積極的外科手術(shù)治療, 盡早使患者生活自理, 成為目前治療的主要觀點(diǎn)［2］。

用于治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械種類較多。目前使用最多的是以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定系統(tǒng)和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS內(nèi)固定術(shù)具有滑動(dòng)和加壓雙重功能, 是以往治療老年股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但畢竟是髓外固定, DHS自身存在軸向、橫向、及旋轉(zhuǎn)方向的相對(duì)不穩(wěn), 易發(fā)生鋼板疲勞斷裂, 骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥, 尤其是對(duì)逆粗隆間骨折［3］。而老年股骨粗隆間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松, 骨質(zhì)量下降, 對(duì)螺釘把持力不夠, 易出現(xiàn)螺釘?shù)男D(zhuǎn)、切割、退出等并發(fā)癥而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。PFNA就是針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折在PFN的基礎(chǔ)上改造設(shè)計(jì)而成的一種股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定材料。PFNA系統(tǒng)主要包括主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖釘和尾釘。PFNA在生物力學(xué)和技術(shù)操作上具有以下優(yōu)勢(shì)：①螺旋刀片寬大的接觸面積, 提高了近端骨折塊的穩(wěn)定性。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者, 刀片在打入時(shí)將松質(zhì)骨填壓在刀片周圍, 提高了螺旋刀片的錨合力。生物力學(xué)試驗(yàn)已證實(shí)壓緊的松質(zhì)骨使螺旋刀片穩(wěn)定性提高, 很好的防止旋轉(zhuǎn)及塌陷, 其抗切出力與傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)相比明顯提高［4］。②螺旋刀片的外側(cè)自鎖加壓設(shè)計(jì)進(jìn)一步防止刀片和股骨頭旋轉(zhuǎn), 提高抗切出力［4］。③進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)而不在梨狀窩, 手術(shù)過(guò)程中更容易植入主釘, 故多可閉合復(fù)位, 減少了股骨頭頸區(qū)血供和骨質(zhì)的破壞。④PFNA設(shè)計(jì)的微創(chuàng)固定避免了對(duì)骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離, 術(shù)中牽引狀態(tài)下能夠充分利用軟組織的合頁(yè)作用達(dá)到骨折的復(fù)位, 不要求解剖復(fù)位, 達(dá)到了充分保護(hù)骨折端血供,符合生物學(xué)內(nèi)固定理念, 提高了骨折愈合率, 減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5,6］。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PFNA適用于所有類型的股骨粗隆間骨折, 特別是老年股骨粗隆間骨折患者。

PFNA的缺點(diǎn)：①主釘插入可能存在困難。因股骨前弓的解剖形態(tài)及個(gè)體差異, 在插入主釘時(shí)釘端可能與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊導(dǎo)致進(jìn)釘困難。此時(shí)采用錘擊的方法易導(dǎo)致股骨干的骨折及粗隆部的爆裂［2］。②釘尾應(yīng)力集中, 易發(fā)生應(yīng)力性骨折。因此更傾向于使用較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。③術(shù)中需多次判斷骨折的復(fù)位及導(dǎo)針在髓腔及股骨頭的方向和深度, 因而術(shù)中放射線曝光的時(shí)間較長(zhǎng)。

［1］ 范忠明, 曹陽(yáng), 伍瓚, 等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009, 2(24):151.

［2］ 張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn).中華骨科雜志, 2012, 7(32):611-613.

［3］ 陳雁西, 梅炯, 畢剛, 等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析.中華骨科雜志, 2012, 7(32):614-620.

［4］ 羅先正, 邱貴興, 梁國(guó)穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:141-142.

［5］ 林焱斌, 李仁斌, 張怡元, 等.加長(zhǎng)型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療股骨中上段長(zhǎng)節(jié)段骨折的臨床研究.中華骨科雜志, 2010, 11(30):1127-1132.

［6］ 林焱斌, 李仁斌, 馮爾宥, 等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2008, 23(6):498-499.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.037

2015-04-21］

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