楊燕

近年來，中國癌癥發(fā)病率一直呈增長趨勢，乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率也在不斷提高，已居女性惡性腫瘤之首。乳腺腫塊有良性、惡性之分，準確的診斷對提高患者存活率和生活質(zhì)量起著關鍵作用。超聲診斷作為一種無創(chuàng)、無輻射的檢查方式，已經(jīng)成為乳腺癌診斷的首選影像方法之一，適用于各年齡女性及孕期女性的乳腺腫塊的檢查診斷，尤其對鉬靶不容易診斷的致密型乳腺腫塊更有診斷優(yōu)勢[1-2]?，F(xiàn)就乳腺癌超聲檢查現(xiàn)狀及各種新技術的應用進展做一簡要概述。

1 二維灰階超聲技術

自應用超聲進行乳腺疾病檢查以來，超聲診斷技術有了快速發(fā)展，早期的二維灰階技術由于探頭頻率的限制，通常只能診斷T2期或以后的乳腺癌，往往使患者錯過較佳的治療時機。隨著高頻探頭的使用，超聲分辨率大為提高，超聲結果不僅可以顯示數(shù)毫米腫塊及微小鈣化灶，還可以根據(jù)腫塊的大小、形狀、邊緣、生長方式、邊界、內(nèi)部回聲以及乳腺內(nèi)微小鈣化的大小、形態(tài)、分布及后方回聲等特征對乳腺腫塊進行定性診斷。因乳腺癌的病理性質(zhì)、疾病分期以及腫塊內(nèi)所含成分不同，聲像圖顯示亦不同，因此，為了提高超聲診斷的準確率，必須結合多種技術進行綜合判斷。

2 多普勒超聲技術

多普勒超聲技術包括彩色多普勒血流顯像技術（CDFI）、彩色多普勒能量圖技術（CDE）以及多普勒頻譜超聲技術。

在彩色多普勒超聲影像下，乳腺腫塊的血管形態(tài)、走向，血流信號強度及血流的紊亂狀況是判斷乳腺腫塊良性、惡性的依據(jù)[3]。一般乳腺惡性腫塊常具有血管豐富、形態(tài)扭曲、血流強、血流紊亂的特點，而且乳腺惡性腫瘤內(nèi)的血流信號檢出率要高于乳腺良性腫塊，并大大高于周圍正常組織。文獻[4]記載，良性腫塊的血流強度約為周圍正常組織的2.2倍，而乳腺惡性腫瘤的血流強度約5倍于周圍正常組織。研究表明，血管分布類型和腫塊的良惡性有一定的關系。Svensson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，良性腫塊多以周圍血流分布模式為主，而惡性腫塊多以放射狀相連的血管較多。因此，腫塊血流的豐富程度和形態(tài)特點是彩色多普勒重點觀察的內(nèi)容。

CDE是通過測定血流中散射體強度所對應的能量信號，獲得全方位的血流信息，它對細小血管或微弱血流更加敏感。Schaefer等[6]采用CDE對113例乳腺癌患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤血管多以中央型和穿入型分布，在其內(nèi)部血管則呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)。因能量圖無角度依賴性及混疊現(xiàn)象，對小血管和低速血流的顯示更加敏感，能更清晰地顯示乳腺腫塊的血流分布情況、血流豐富程度和血管形態(tài)，從而提高了良惡性腫塊的鑒別診斷能力。

多普勒頻譜技術是通過定量測定乳腺腫塊周邊和內(nèi)部血管的收縮期流速峰值（PSV）、搏動指數(shù)（PI）以及阻力指數(shù)（RI）等血流動力學參數(shù)，對乳腺腫塊進行良、惡判斷。Drukker等[7]將PSV>20 cm/s，阻力指數(shù)（RI）>0.7作為臨界值，來鑒別乳腺腫塊良性或者惡性，其特異性為62%，敏感性達到82%。王娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫塊頻譜多普勒影像多以收縮期峰值前移、上升支及下降支陡直、舒張末期反向血流或無血流為特征；乳腺良性腫塊多以收縮期峰值居中、上升支及下降支斜平、舒張末期同向血流為特征。

3 超聲造影技術

超聲造影技術是基于造影劑中的微泡反射系數(shù)高的特點，將造影劑經(jīng)周圍靜脈注入血管，利用彩色血流成像或灰階超聲技術來顯示組織血流狀況的造影技術。它克服了多普勒超聲對乳腺腫塊中直徑<200 μm的微血管低速血流顯示率低的缺點，提高了其顯示率，尤其是應用了以聲諾維（SonoVue）為代表的新一代造影劑之后，乳腺癌診斷準確度得到了較大的提高。余健彬等[9]回顧性分析了23例乳腺癌患者超聲造影微血管成像和高頻彩色多勒普超聲診斷資料發(fā)現(xiàn)，前者診斷正確率達到69.5%，后者診斷正確率則為39.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；如果聯(lián)合超聲造影微血管成像和高頻彩色多勒普超聲技術可以使診斷準確率提高到91.3%。Du等[10]在超聲造影成像技術的基礎上應用微血管成像技術分析了61例乳腺腫瘤患者的微血管形態(tài)和分布特點，顯示乳腺腫瘤微血管的整體特征靈敏度和特異度分別達到了93.8%和86.2%。

4 三維超聲成像技術

三維超聲成像技術通過獲取和存儲組織的體積參數(shù)，然后對各個斷面進行重建、重組，形成可以立體顯示各組織結構特征和空間關系的三維圖像，為乳腺癌的診治提供影像支持。三維超聲成像是二維超聲的有益補充，一方面可顯示二維中不能顯示的細小末梢血管，另一方面可以幫助評估腫瘤的形態(tài)、計算腫瘤的體積，具有指導手術等作用。張淵等[11]采用二維和三維技術對120個乳腺腫塊進行超聲檢查，結果三維超聲對乳腺腫塊的良惡性鑒別比二維超聲更有優(yōu)勢，準確率更高。王琨等[12]回顧性分析110例乳腺腫塊的三維成像特征資料，其中有31例惡性乳腺腫塊，其腫塊邊緣有毛刺、不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、與周圍組織無完整界面、腫塊內(nèi)部血流豐富、走形僵直紊亂的特征。郭樂杭等[13]對63例浸潤性導管癌患者進行了三維超聲檢查，結果腫塊的邊界、形態(tài)、血流密度、血管走形、縱橫比等方面都具有特征性的表現(xiàn)。所以三維血管成像能直觀、全面地顯示良惡性乳腺腫塊的立體結構特點，為鑒別乳腺腫塊的性質(zhì)提供了新的超聲方法。

5 超聲彈性技術

超聲彈性成像技術（UE）是基于正常組織和病灶組織間硬度、彈性存在差異的事實，將不同組織彈性強度通過彩色編碼表征在二維聲像圖上，為乳腺癌診斷提供的一種新技術。此技術以對腫塊組織的彈性強弱、敏感性來區(qū)分。目前，超聲彈性成像技術常用5分法作為診斷標準，1分：腫瘤整體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；2分：腫瘤大部分發(fā)生變形，小部分沒有變形，圖像顯示綠色和藍色的馬賽克狀；3分：腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示病灶中心為藍色，病灶周邊為綠色；4分：腫瘤全體沒有變形，圖像顯示病灶整體為藍色；5分：腫瘤整體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示病灶和周邊組織為藍色。4分以上考慮惡性，3分以下考慮為良性病變[14]。Li等[15]分析了經(jīng)手術病理結果驗證的356例乳腺腫塊患者超聲彈性成像資料，發(fā)現(xiàn)彈性成像技術結合常規(guī)超聲檢查診斷乳腺癌的敏感性達82.8%，特異性達90.8%。王金萍等[16]對99例共118個腫塊進行3種超聲技術分析，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像技術診斷惡性乳腺癌的敏感度、特異度和準確度均高于彩色多普勒超聲技術（CDFI）及X線鉬靶檢查（MX-rP）。超聲彈性成像對以往成像模式是有力的補充，對提高超聲診斷率有較大的幫助。但此項新技術還需要不斷完善，對于某些鈣化或膠原化的良性腫塊，或者髓樣癌和粘液腺癌等惡性腫塊，單純采用超聲彈性技術診斷，還是有一定的誤診率。因此，將彈性成像圖像與傳統(tǒng)二維及多普勒圖像結合進行分析，會提高超聲檢出惡性腫瘤的敏感性。

6 超聲光散射技術

超聲光散射成像技術是超聲波和激光DOT成像技術有機地融合在一起，利用超聲波成像技術提供可疑區(qū)域的位置信息，在此基礎上進行近紅外光漫射功能成像，采集可疑區(qū)域的血氧飽和度、病變區(qū)域大小等參數(shù)，從而達到對病變的定位和定性診斷，可以有效地區(qū)分腫瘤良惡性。其可檢測到最小2~5 mm的乳腺腫瘤，這使乳腺癌的早期診斷和早期治療成為現(xiàn)實，其敏感度>95%、特異性>80%、準確性>85%。該技術作為一種乳腺癌診斷新技術，打破了現(xiàn)代成像領域只能依靠形態(tài)學對腫瘤檢查的局限性，提高了腫瘤診斷的全面性和準確性。信吉偉等[17]分別采用超聲光散射成像（DOT）與超聲彈性成像技術（UE）對117例共179個乳腺腫塊檢查，結果超聲光散射成像和超聲彈性成像對乳腺癌的診斷準確度相當，分別為82.68%和83.80%；若將2種超聲技術聯(lián)合共同評價，能提高乳腺癌診斷敏感度、特異度和準確度。胡中倩等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達的增強，乳腺超聲光散射最大血紅蛋白濃度（MHC）值顯著增大（P<0.05），該研究結果說明，乳腺超聲光散射最大血紅蛋白濃度值（MHC）可以間接反映HER-2的表達強度，這對指導手術治療和預測患者的生存率和生活質(zhì)量有較大意義。

7 B-flow技術

B-flow技術是一種新的超聲血流顯示方法，基于超聲數(shù)字編碼技術，在灰階圖像中直接顯示血流回聲信號的新技術。通過數(shù)字編碼，一方面，提高了腫瘤血液中微弱血流信號的靈敏度，另一方面，弱化了不同編碼周圍組織的信號，大大增強了二維影像血流信號顯示的能力。B-flow技術較CDFI能更敏感、更全面、更清晰地顯示腫瘤內(nèi)部細小血管的分布、走形和血流情況，產(chǎn)生一種空間效果，使低速血流能敏感的顯示出來，有助于乳腺良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷[19]。林蘇瓊等[20]比較了30例乳腺腫瘤的B-flow技術與彩色多普勒（CDFI）技術的影像表現(xiàn)，結果血流顯示率和血流信號以B-flow技術高于CDFI（P<0.01）。王偉杰[21]對比了CDFI和B-flow技術對乳腺腫塊的良惡判斷準確率，結果B-flow技術較CDFI明顯地提高了血流信號顯示率和腫塊的血流分級，對判定腫瘤的良惡性起到了重要作用。

8 超聲螢火蟲成像技術

超聲螢火蟲成像技術（MicroPure）是一種可以提取高回聲微結構并增加可視度的影像技術，能夠增加乳腺等小器官的微小鈣化的檢出率。該技術能夠提高乳腺等惡性疾病診斷的特異性及敏感性。MicroPure可將微鈣化病灶以外的正常組織都“屏蔽”為藍黑色，將微鈣化病灶凸顯在藍黑色背景下，增強病灶可視度，提高超聲對微小鈣化的檢出能力，對乳腺癌診斷和早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)有較大的意義。崔可飛等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對于微小鈣化灶，超聲螢火蟲成像技術的發(fā)現(xiàn)能力顯著強于常規(guī)超聲（P<0.05）。馮彥紅等[23]研究亦認為在探查乳腺腫塊微鈣化方面，超聲螢火蟲成像技術較常規(guī)超聲有著較大的優(yōu)勢，因此這對早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)有很大價值。

綜上所述，隨著現(xiàn)代影像技術的不斷進步，應用于乳腺癌診斷的超聲技術也有了較大的發(fā)展，現(xiàn)在常用的超聲技術已經(jīng)日趨成熟，像一些新的超聲技術：如超聲彈性成像技術、超聲光散射成像技術、B-flow技術及超聲螢火蟲成像技術也逐漸被臨床所應用，再加上不同超聲技術的聯(lián)合運用，進行全面分析，綜合診斷，使乳腺癌超聲診斷的準確率及對早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)能力均得到了很大的提高。

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