于靜 賈軍梅 趙俊

癌癥疼痛，又稱癌痛，是惡性腫瘤患者較為多見的臨床癥狀之一，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[1-2]。在對癌痛控制的過程中，一個起關(guān)鍵性作用的環(huán)節(jié)即為對疼痛的評估。醫(yī)務(wù)工作者在評估癌痛時，首先要確認(rèn)癌痛是否存在，其次要認(rèn)真評估疼痛的程度。只有根據(jù)患者個體差異對疼痛做出準(zhǔn)確判斷，才能針對性用藥，采取相應(yīng)的措施，緩解患者痛苦，提高其生活質(zhì)量[3]。而評估癌痛需要遵循以下原則：第一，重視患者的主訴，患者說痛就是痛，說有多痛就有多痛；第二，收集資料要盡可能的全面、準(zhǔn)確以及詳細(xì)，重點為疼痛的部位、疼痛性質(zhì)、疼痛的程度及疼痛持續(xù)時間；第三，對于患者的心理社會因素要尤其重視，加強溝通巡視，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疼痛發(fā)生的新病因的出現(xiàn)。在此原則指導(dǎo)下，綜合運用以下評估工具，各取優(yōu)點，提高評估的準(zhǔn)確率。

1 癌癥早期疼痛評估工具

對于癌癥早期的患者，大部分意識比較清醒，多考慮以下評估工具。

1.1 主訴疼痛分級法（VRS） 該方法主要是通過患者的主訴來確定疼痛的分級，一般將疼痛分為0~3級，即4級。0級為無痛，3級為重度疼痛，患者不能忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，并且有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。1級和2級分別為輕度疼痛和中度疼痛，以能否忍受疼痛和是否要求運用止痛劑為界。該評估方法優(yōu)點是清晰，涉及睡眠等生活質(zhì)量，缺點在于繁瑣，不直觀，受文化基礎(chǔ)、語言交流等因素影響。

1.2 數(shù)字分級法（NRS） 用0~10的數(shù)字代表不同程度的疼痛。0表示無痛，10表示重度，無法忍受的疼痛。其中，1~4為輕度疼痛，具體表述可為感覺不適、有鈍性疼痛或炎性痛、以及重物壓迫感等；5~6為中度痛，表述為跳痛、痙攣、燒灼感、擠壓感、刺痛、觸痛等；7~10為重度痛，包括妨礙正?；顒由踔翢o法控制的疼痛[4]。數(shù)字分級法的具體做法為：在0~10之間，讓患者根據(jù)自己的實際疼痛情況圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字，運用數(shù)字分級法時，可以在患者用藥前及用藥后0.5、1、2、4、6 h各圈劃1次，以此來評估患者疼痛是否有所減輕。此法利于評估疼痛的控制效果，適用于文化程度相對較高的患者。

但數(shù)字分級法的一個缺點為評判疼痛的主觀性太強，對于十分的程度，由于個體感受與理解能力的不同，對十分的劃分各不相同。還有，有的患者對疼痛程度的記憶模糊，在下次評估疼痛時，記不清上次對疼痛評估的分值；還有患者一開始就評10分，在下一次又有加重時無法選擇分?jǐn)?shù)，對疼痛的程度很難描述。而且，每個分值所對應(yīng)的疼痛程度，由于各個患者對其分值的理解程度不足，導(dǎo)致患者所選出的疼痛分值不能準(zhǔn)確地反映疼痛強度。有研究顯示，結(jié)合運用VRS和NRS兩種評估方法，可較好地為癌痛患者三階梯治療提供可靠依據(jù)[5]。

1.3 長海痛尺評估法 在數(shù)字評分法以及簡易疼痛分級法兩種方法的結(jié)合下，產(chǎn)生發(fā)明了長海痛尺評估法，它結(jié)合了二者的優(yōu)點，有數(shù)字描述又有文字理解的描述，如分為0~10分的刻度來描述疼痛的分級。而且，在運用長海痛尺評估法的過程中，護士對患者的宣教及操作也比較簡單容易。此方法在臨床疼痛評估中也比較常用[6]。

1.4 Wong-Banker面部表情評估法 此方法早在1990年就開始用于臨床疼痛的評估，對患者的年齡以及文化背景、性別等方面沒有特別的要求，非常易于掌握，尤其適用于急性疼痛、小兒、老人，以及表達能力缺失的患者[7]，分別從微笑至悲傷至哭泣6種面部表情來表達疼痛程度，此法局限在于需仔細(xì)辨認(rèn)。而衣玉麗等[8]認(rèn)為該評估法主要用于兒童及其他無法主訴的患者，對疼痛的評估可以通過直接觀察患者的面部表情來獲得，但有一點不足的是，每個患者對面部表情的控制程度存在差異，也就可能會導(dǎo)致對疼痛評估的失敗。

1.5 線性視覺模擬評分法（VAS） 此方法在臨床中比較常用，具體做法是采用一條游動標(biāo)尺，長約10 cm。并且在標(biāo)尺上標(biāo)注10個刻度，最左端為0分端，依次最右端為10分端。0分表示無痛，數(shù)字越往后，疼痛強度越大，故10分代表難以忍受的、最劇烈的疼痛[9]。其中輕度疼痛平均值為2.571；中度疼痛平均值為5.181；重度疼痛平均值為8.411。在臨床使用過程中，將有刻度的標(biāo)尺一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)護人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置確定患者疼痛的程度，線性視覺模擬評分法便于醫(yī)務(wù)人員、患者掌握，對于疼痛的動態(tài)評估、疼痛效果的控制等非常適用。該方法的優(yōu)點為，在評估疼痛強度方面敏感性強，在臨床上已廣泛使用。但一個缺點為，由于個人理解不同導(dǎo)致評估的隨意性較大，而且標(biāo)尺刻度較為抽象，易導(dǎo)致評估的結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏差。

VAS疼痛評分法為國際通用評定疼痛的方法之一，VAS與NRS的相關(guān)系數(shù)為0.847，有較好效度，故臨床常聯(lián)合運用兩種及以上方法對癌痛患者進行評估[10]。

1.6 MPQ法（McNeill pain questionnaire） 該方法是在1997年由Meazel創(chuàng)建的，具體做法為，對患者采取問答的方式進行，讓患者對具體的問題進行描述。該方法在對疼痛程度進行評估的同時，還可以區(qū)別出不同類型的疼痛。此法的一個不足之處為填寫時間較長，故有的學(xué)者提出短期形式的疼痛調(diào)查表（SFMPQ），該表由11個感覺痛和4個情感等共15個描述信息組成，其中，四個情感分別為疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨4個方面，在每一個信息中，從0~3分分為4個不同的等級[11]。

1.7 McMillan法 McMillan法是在MPQ評價法的基礎(chǔ)上的一個進一步的改進與探索，護士主要用來對初次住院的患者進行其疼痛的評估。在臨床的大量應(yīng)用中表明，McMillan方法設(shè)計合理、適用性強，其主要內(nèi)容包括疼痛的程度的描述，其中用疼痛標(biāo)尺表示疼痛的程度[12]。

1.8 五指評估法 該方法為我國張菊英等[13]學(xué)者探索發(fā)明的，以五個手指分別表示疼痛的程度，從大拇指到小指表示疼痛逐漸的減輕，大拇指代表劇痛，小指代表無痛，食指、中指、無名指分別代表重度疼痛、中度及輕度疼痛。五指評估法操作簡單，直觀性強，費時短，準(zhǔn)確率高并且適用范圍廣，在臨床中也較為廣泛應(yīng)用，為護士進行評估提供了一種更為方便準(zhǔn)確的方法。

1.9 中國人癌癥疼痛評估工具 中國人癌癥疼痛評估工具（Chinese cancer pain assessment tool，CCPAT）是在1998年推出的，主要包括6個維度以及56個指標(biāo)，其中，6個維度分別是身體的功能、對藥物的使用、患者心理社交活動、患者對疼痛的信念、患者疼痛的情緒體驗以及患者經(jīng)歷的疼痛強度。CCPAT經(jīng)臨床調(diào)查證實具有較好的信度、效度，在對疼痛的評估中有較好的參考價值及意義[14]。王世平等[15]也對此評估工具做過研究。但該評估工具的不足之處為，問卷的填寫需要在20 min左右，對于癌癥疼痛的患者來說所需時間較長，故而沒有在臨床普遍的應(yīng)用[16]。

1.10 神經(jīng)選擇性電流知覺-值測量法 這是自動定量電生理學(xué)診斷法中的一種對疼痛耐受的評價方法，隨著電生理學(xué)的發(fā)展，這種檢測感覺功能的方法逐步凸顯優(yōu)勢，而且在近幾年來，其重視程度逐步加強。研究報道顯示，神經(jīng)選擇性電流知覺-值測量法有高度的再現(xiàn)性，因為此方法對皮膚的厚度、溫度、水腫幾乎沒有影響[17]。

1.11 簡明疼痛評估量表（BPI） 該方法已被翻譯成多種語言，在歐美等多國中廣泛應(yīng)用，它的優(yōu)點為量表簡短、文字表述的內(nèi)容少。研究顯示，該量表經(jīng)過臨床調(diào)查具有良好的信度以及效度，已經(jīng)很好地運用于癌癥疼痛的定性和定量研究中。該量表包括疼痛部位、程度以及對生活的影響，并將其中的感覺、情感和評價3個因素分別量化，不僅可以評價疼痛的程度，而且可以評估癌癥疼痛控制的效果，是評價疼痛快速有效的方法，在臨床中廣泛應(yīng)用。它還可以在對疼痛程度評估的前提下對疼痛進行干預(yù)[16]。

1.12 整體疼痛評估量表（Global Pain Scale，GPS） 該量表是由Gentile等人研究而成的，能將患者的疼痛情況、疼痛伴隨的心理感受及生活行為影響等因素很好地結(jié)合起來。主要用于測量慢性疼痛患者的疼痛綜合情況，中文版整體疼痛評估量表由我國周玲等[18]學(xué)者漢化而成，經(jīng)過預(yù)實驗，證明該量表具有良好的信、效度。該量表的優(yōu)點為，在反映患者慢性疼痛嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，可以快速識別疼痛主觀心理及客觀生理行為改變程度，為醫(yī)師能夠及時準(zhǔn)確地采取針對性的干預(yù)措施提供有效的依據(jù)[18]。

2 癌癥晚期患者的疼痛評估工具

對于癌癥晚期患者，大部分出現(xiàn)功能障礙，意識模糊，故用主訴型的評估工具難以評估患者的疼痛，對于此類患者，大多通過觀察患者行為以及生命體征來評估患者疼痛的程度。

通過對癌痛患者生命體征等的檢測可以了解其疼痛的程度，除此之外，還可以通過觀察患者的呼吸方式、掌心是否出汗以及患者局部肌肉的緊張程度等來間接地了解癌痛患者的疼痛程度。這種觀察法受很多因素的影響，如護士判斷理解力不同、患者個體差異等。但運用這種方法評估患者的疼痛程度比較客觀，雖不能直接評估患者的疼痛程度，卻可以作為了解患者疼痛程度的一個輔助方法[19]。

通過觀察患者行為的疼痛評估工具有：行為疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）、重癥監(jiān)護疼痛觀察 工 具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）、終末期住院患者評估工具、非言語疼痛量表（Nonverbal Pain Scale，NVPS）、非言語疼痛評估工具（Nonverbal Pain Assessment Tool，NPAT）等[20-25]。

對于危重的患者，Herr等[26]、Pudas-T?hk?等[27]推薦BPS和CPOT的使用。行為疼痛量表（BPS）主要通過以下三方面對患者的疼痛進行評估，這三方面包括有患者的面部表情、患者對機械通氣的適應(yīng)度以及患者上肢運動的功能等。其中，3個方面的每個方面從1~4分計分，總分為3~12分，3表示無痛，12表示最痛。重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）主要是針對危重、有或無氣管插管的患者其疼痛程度的評估工具[22，28]。它在臨床中可以有效地運用，對疼痛的評估包括4個方面，分別是患者的面部表情、患者身體運動功能、患者肌肉張力以及患者對機械通氣的順應(yīng)性或發(fā)聲等四個方面。每個方面從0~2分計分，總分為0~8分，0表示無痛，8表示最痛。

3 新的疼痛評估工具

自制疼痛測量器是衣玉麗、孫哲、劉宇等發(fā)明的專利[29]。其原理是：該測量器由三部分組成，分別是圓柱筒、彈簧及圓柱體狀物。圓柱筒的一端封閉，在外側(cè)面有標(biāo)有刻度的透明筒，圓柱筒的封閉端固定有彈簧，另一端在圓柱筒開口附近處連接有一個無彈性的圓柱體狀物，用圓柱體狀物的頭端一側(cè)對患者的皮膚進行按壓，此時所施加的壓力可以使彈簧回縮。在當(dāng)患者感覺到按壓處疼痛的程度與病患處的疼痛程度相同或相近時，圓柱筒外所標(biāo)的刻度就可以代表患者此處的疼痛程度。該方法所測結(jié)果客觀、準(zhǔn)確，更能較好地反映患者疼痛的真實程度。

綜上所述，癌痛是惡性腫瘤患者出現(xiàn)的較為常見的臨床伴隨癥狀之一，在病程的各個時期都會出現(xiàn)，對患者及其家屬的生活質(zhì)量會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[30]。而處理疼痛問題的關(guān)鍵性一步即為對疼痛的評估，對癌痛進行準(zhǔn)確、詳細(xì)的評估可以識別疼痛是否存在，也可評價疼痛的治療效果[31]?；颊叩呐R床用藥以及治療依賴于對患者的疼痛進行準(zhǔn)確合理的評估，只有對癌痛做到了正確合理的評估與記錄，醫(yī)師才能準(zhǔn)確地對癥下藥，才能真正地緩解患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[32]。在癌痛評估過程中，應(yīng)堅持常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估。因為在年齡、性別、文化程度、理解能力等諸多方面患者存在個體差異，所以在對疼痛的理解及表達能力方面也會存在差異[33]。因此，了解各種癌痛評估工具并熟練運用，對于準(zhǔn)確評估癌痛患者，提供用藥依據(jù)有巨大作用。由于疼痛感覺較主觀，故在制定發(fā)明比較客觀的量表或工具有很大潛力。

[1]張曉霞，陳慧蓉，劉月琴.癌痛控制的現(xiàn)狀及建議[J].解放軍護理雜志，2006，23（10）：54-56.

[2]龔躍峰.癌痛規(guī)范化護理流程在泌尿外科腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（4）：85-88.

[3]韓克華，張文靜.癌痛的評估與治療的新觀念[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（9）：1156-1157.

[4]孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：84.

[5]李娜.三階梯治療癌癥疼痛的評估與護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（21）：48-49.

[6]陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.長海痛尺在疼痛評估中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2003，20（4）：6-7.

[7]袁葵.癌癥疼痛護理的研究進展[J].中國護理雜志，2006，3（7）：45-47.

[8]衣玉麗，孫哲，劉宇.自制疼痛測量器聯(lián)合數(shù)字法評估疼痛強度的臨床研究[J].護士進修雜志，2011，26（14）：1324-1325.

[9]周薇.癌癥病人的疼痛護理進展[J].護理研究，2006，20（2B）：383-384.

[10]李慶萍.健康教育護理路徑管理在癌痛規(guī)范化治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：53-55.

[11]徐建華，沈英.癌痛的評估及護理進展[J].全科護理，2009，7（29）：2714-2715.

[12]李樹婷.護士在癌癥疼痛治療中的作用[J].中華護理雜志，1993，28（8）：463.

[13]張菊英，鄒瑞芬，葉家薇.五指法在疼痛評估中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2005，40（6）：411.

[14]吳燕萍，覃惠英，范育英，等.中國人癌癥疼痛評估工具效度與信度的分析[J].護士進修雜志，2001，16（10）：737-738.

[15]王世平，馬玲.疼痛對乳腺癌患者生活質(zhì)量影響調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（4）：233-236.

[16]陳英.癌癥疼痛評估工具的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理研究，2013，27（13）：1167-1168.

[17]董加萍.成人疼痛評估方法與疼痛護理新進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）：42-43.

[18]周玲，孔紅武，王薇.慢性疼痛患者整體疼痛評估量表的漢化及信效度評價[J].中華護理雜志，2014，49（9）：1121-1124.

[19]田素霞.癌癥疼痛的評估控制和護理進展[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報，2002，14（1）：87-89.

[20] Payen J F，Bru O，Bosson J L，et al.Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale[J].Critical Care Medicine，2001，29（12）：2258-2263.

[21] Ahlers S J，Van d V A D M，Tibboel D，et al.The use of the behavioral pain scale to assess pain in conscious sedated patients[J].Anesthesia & Analgesia，2010，110（1）：127-133.

[22]劉要偉.重癥監(jiān)護疼痛觀察工具和行為疼痛量表用于危重患者疼痛評估的信度與效度[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[23] Gé linas C，F(xiàn)illion L，Puntillo K A，et al.Validation of the criticalcare pain observation tool in adult patients[J].Am J Crit Care，2006，15（4）：420-427.

[24] Odhner M，Wegman D，F(xiàn)reeland N，et al.Assessing pain control in nonverbal critically ill adults[J].Dimens Crit Care Nurs，2003，22（6）：260-267.

[25] Klein D G，Dumpe M，Katz E，et al.Pain assessment in the intensive care unit：development and psychometric testing of the nonverbal pain assessment tool[J].Heart & Lung the Journal of Critical Care，2010，39（6）：521-528.

[26] Herr K，Coyne PJ，Mccaffery M，et al.Pain assessment in the patient unable to self-report：position statement with clinical practice recommendations[J].Pain Manag Nurs，2011，12（4）：230-250.

[27] Pudas-T?hk? S M，Axelin A，Aantaa R，et al.Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients：a systematic review[J].J Adv Nurs，2009，65（5）：946-956.

[28] Gélinas C，Arbour C，Michaud C，et al.Implementation of the critical-care pain observation tool on pain assessment/management nursing practices in an intensive care unit with nonverbal critically ill adults：a before and after study[J].International Journal of Nursing Studies，2011，48（12）：1495-1504.

[29]楊雪華.疼痛的評估與護理進展[J].護理研究，2005，19（16）：1423-1425.

[30]陶利英，莫華蘭，蒙艷勉.癌痛患者健康教育路徑與止痛治療依從性探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（35）：16-17.

[31]李漓，劉雪琴.老年人疼痛的處理與護理[J].中華護理雜志，2004，39（3）：212-215.

[32]方惠.晚期消化道腫瘤患者的疼痛評估分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（28）：36-37.

[33]宋瑋，王昆.癌痛患者對不同疼痛強度評估方法的認(rèn)知[J].中國臨床康復(fù)，2005，9（48）：168.