劉文蘭 丁昭寧 鄧翠平

剖宮產(chǎn)300例手術(shù)的臨床分析與指征探討

劉文蘭 丁昭寧 鄧翠平

本文就300例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征病例進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)中4種異常結(jié)果以頭位滯產(chǎn)為首位,其次為臀位, 過期妊娠, 骨盆異常。

剖宮產(chǎn)；手術(shù)指征

本文選取本院2012～2014年接收的300例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征病例進(jìn)行分析探討。通過統(tǒng)計(jì), 以頭位滯產(chǎn)占首位, 臀位居第2位, 過期妊娠占第3位, 骨盆異位占第4位, 并將4種異常進(jìn)行對比, 對剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)科住院圍生兒死亡率的關(guān)系進(jìn)行探討如下。

1 臨床資料

1.1 剖宮產(chǎn)率 隨機(jī)選取本院3年中分娩1150例中剖宮產(chǎn)300例。

1.2 剖宮產(chǎn)指征 臨床上常見同一產(chǎn)婦同時(shí)存在數(shù)個(gè)指征,相互影響, 互為因果, 僅選擇主要指征統(tǒng)計(jì)［1］。

1.3 剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)科住院圍生兒死亡率的關(guān)系 2012年剖宮產(chǎn)率9%, 死亡率為13.8%。2013年剖宮產(chǎn)率上升為11.8%,死亡率亦為13.8%。2014年剖宮產(chǎn)率下降為7.5%時(shí), 死亡率為14%。

2 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的一種手段, 由于多采用子宮下段手術(shù), 技術(shù)易掌握, 安全可靠, 出血少, 也可避免術(shù)后腹腔腸管粘連, 加上藥物發(fā)展進(jìn)步, 大大減少了母嬰自產(chǎn)道分娩帶來的損傷及后遺癥［2］。但并非絕對安全, 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不止及行子宮切除術(shù), 晚期術(shù)后子宮切口感染大出血搶救, 切除子宮等?，F(xiàn)對3年剖宮產(chǎn)前4項(xiàng)指征逐項(xiàng)進(jìn)行探討如下。

2.1 頭位滯產(chǎn) 本文頭位滯產(chǎn)55例占18.33%居首位, 都在臨床診斷、處理上確有一定難度, 因?yàn)闇a(chǎn)原因往往是胎頭方位、產(chǎn)道異?；虍a(chǎn)力異常, 三者相互作用、互為影響導(dǎo)致的結(jié)果。由于胎方位不能按正常產(chǎn)軸銜接俯屈下降, 故造成產(chǎn)力異常, 宮縮乏力；產(chǎn)道異常, 影響胎頭下降俯屈, 造成宮縮乏力。由于三者關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜, 因此難產(chǎn)與順產(chǎn)的界線易被混淆或忽略。本文3年300例剖宮產(chǎn)中, 有210例均為頭位性難產(chǎn)占70%, 而臀位僅50例占16.67%, 橫位2例占0.67%。頭位滯產(chǎn)對產(chǎn)婦及胎兒有一定影響。300例剖宮產(chǎn)中, 先兆子宮破裂2例, 不完全破裂1例, 均為頭位性難產(chǎn),占剖宮產(chǎn)的1.0%, 比橫位(0.65%)為高。從本組資料可見, 頭位滯產(chǎn)是子宮破裂或先兆子宮破裂的主要原因, 也是產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰裂陰傷、水腫、血腫、盆底肌肉損傷、尿失禁、尿潴留、尿瘺、陰道壁膨出、子宮脫垂等的主要原因。由于頭位滯產(chǎn), 產(chǎn)程延長, 使胎兒缺氧, 又作了錯(cuò)誤的處理, 自陰道行困難的胎吸術(shù)及產(chǎn)鉗術(shù), 導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。因此, 頭位滯產(chǎn)要查明原因, 早期發(fā)現(xiàn)分娩異常趨向, 及時(shí)處理, 使其盡量向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)歸。醫(yī)務(wù)工作者要做好臨產(chǎn)陪伴, 保護(hù)產(chǎn)力, 設(shè)法增強(qiáng)產(chǎn)力, 細(xì)致觀察產(chǎn)程, 不斷綜合分析判斷, 如有條件還應(yīng)開展產(chǎn)程圖或頭位分娩評分法尋找滯產(chǎn)原因, 不失時(shí)機(jī)地及早矯正, 對不可逆者早期作出采用剖宮產(chǎn)方式結(jié)束分娩的結(jié)論。

2.2 臀位 3年分娩總數(shù)3150例, 剖宮產(chǎn)300例中因臀位剖宮產(chǎn)有50例, 剖宮產(chǎn)率為16.67%, 同期剖宮產(chǎn)率為9.49%,較后者為高；本院2012年臀位剖宮產(chǎn)率為19.4%, 同期剖宮產(chǎn)率為9.1%, 較后者高1倍余；2013年臀位剖宮產(chǎn)率為16.61%, 同期剖宮產(chǎn)率為11.86%, 前者仍高于后者；2014年臀位剖宮產(chǎn)率為14.93%, 同期剖宮產(chǎn)率為7.59%, 前者較后者高不足1倍, 臀位發(fā)生率仍很高, 所以應(yīng)該重視臀位孕婦的產(chǎn)前矯正。3年內(nèi)產(chǎn)科臀位分娩死亡人數(shù)占住院圍生兒死亡的人數(shù)的32.14‰, 為減少臀位圍生兒死亡, 作了一系列努力。如放寬臀位剖宮產(chǎn)的指征, 如果估計(jì)胎兒不過大, 產(chǎn)程中產(chǎn)力佳, 骨盆測量無異常情況, 要仔細(xì)觀察產(chǎn)程, 亦可試行陰道分娩。對臀位孕婦, 可加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 孕32周可作雙至陰穴氦氖激光矯正胎位, 5 min/次, 共3次, 尤其是對膝胸臥位失敗者, 效果較好。有條件者可早留院觀察, 作X線腹部平片排除畸形及胎兒姿勢異常。在分娩過程中, 要明確臀位的胎勢、種類、胎兒大小與骨盆大小的比例關(guān)系。防止早破水, 必要時(shí)肛診檢查, 有無臍帶脫垂、后出頭等特點(diǎn), 盡早采取手術(shù)處理。

2.3 過期妊娠 本文中其手術(shù)率占11.84%, 列剖宮產(chǎn)第3位, 過期妊娠近幾年來發(fā)病率較高, 至今原因不明。其主要危害是圍生兒頭顱骨較硬, 在產(chǎn)道內(nèi)可塑性差, 由于胎盤老化, 功能較差, 缺氧造成死亡率較足月妊娠者為高。其胎盤病理改變, 多數(shù)有散在鈣化區(qū)或伴有不同程度的梗死。過期妊娠胎兒對缺氧耐受力低下, 在宮內(nèi)易發(fā)生窘迫, 肛門括約肌松弛, 羊水形狀、顏色及量均有改變, 混有胎糞、胎盤及胎囊蛻膜, 均被胎糞污染呈黃綠色, 故新生兒窒息發(fā)生率也很高, 嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致圍生兒死亡。本文中的過期妊娠有長達(dá)45周。孕婦對過期的危害性認(rèn)識(shí)不足, 應(yīng)列為高危妊娠范圍進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。必須從多方面著手, 加強(qiáng)產(chǎn)前宣教, 提前產(chǎn)前檢查質(zhì)量, 開展門診自我監(jiān)護(hù)是非常必要的。有研究統(tǒng)計(jì)：人類胚胎在子宮內(nèi)存留時(shí)間并非都相同, 最長可達(dá)329 d, 最短可達(dá)221 d, 平均269.91 d。因此雖然將過期妊娠的界限定于42周, 但對過期妊娠的監(jiān)護(hù)要從孕40周開始, 嚴(yán)格地進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查, 特別是胎心、胎動(dòng)的觀察。按文獻(xiàn)報(bào)道的方法［3,4］：即每日早、中、晚靜臥1 h, 由孕婦主觀感覺測胎動(dòng)的和數(shù)乘以4為12 h胎動(dòng)次數(shù), ＜10次為胎動(dòng)減緩, 此法簡單方便, 是測定胎兒在宮內(nèi)安危的方法, 條件差的醫(yī)院易掌握。另外, 要重新核對預(yù)產(chǎn)期, 認(rèn)真詢問月經(jīng)史、妊娠反應(yīng)及胎動(dòng)開始日期, 再作進(jìn)一步陰道檢查, 了解宮頸成熟度, 宮頸軟、展平者可試行人工剝膜術(shù), 誘發(fā)宮縮。目前采用B超檢查胎盤成熟度及羊水量作為處理依據(jù), 具有實(shí)用意義。而對于那些過期妊娠胎動(dòng)過頻、過少或胎心＜120次/min、＞160次/min、或有破水見糞染者, 可隨時(shí)采取剖宮產(chǎn)為妥。2.4 骨盆異常 骨盆異常占剖宮產(chǎn)的16.62%居第4位, 總數(shù)35例。對骨盆有外傷史者, 一律拍X光片觀察。有入口平面不對稱, 或明顯傾斜者如破膜后胎頭仍不下降, 最好不試產(chǎn), 考慮剖宮產(chǎn)［5］。對初產(chǎn)婦胎頭高浮者, 跨恥征陽性的,需要細(xì)致地作骨盆各徑線的內(nèi)外測量, 作內(nèi)測量要了解坐骨切跡, 如＜2指, 骶骨凹度異常, 坐骨棘尖聚凸者, 為骨盆狹窄,可考慮剖宮產(chǎn)。

［1］ 陳誠, 常青, 王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 27(4): 129-132.

［2］ 廖予妹, 耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 16(8): 630-632.

［3］ 張靜文.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血18例護(hù)理分析.中國社區(qū)醫(yī)師, 2014, 35(11): 98-99.

［4］ 趙麗琴.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(11): 325-326.

［5］ 董曉霞, 林曉華, 王佐.5年剖宮產(chǎn)指征變化分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2009, 25(4): 45-47.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.069

2015-03-09］

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