王珠紅 李鳳芝 劉 瑩

1.北京市海淀區(qū)玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100142；2.空軍總醫(yī)院，北京 100142

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，老年人由于機體老化、呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變以及全身免疫力的下降，使肺炎成為常見病與多發(fā)病。而高齡老年患者（年齡≥80歲）由于生理防御能力嚴重減退和組織器官萎縮等各方面因素，更易患感染性疾病。其癥狀表現(xiàn)多不典型，并且合并癥多，臨床不易辨識，故掌握老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病特點，及時診斷，早期治療尤為重要。另外，C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種急性血清反應蛋白，是臨床常用的炎癥標志物，本研究選擇80歲以上CAP患者的臨床資料，旨在探討CRP在老年CAP的診斷及臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2013年12月在空軍總醫(yī)院干部病房住院的80歲以上CAP患者的臨床資料，共120例，其中男78例，女 42例，年齡80～97歲，平均（84.39±5.87）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》的診斷標準[1]。

1.2 方法

所有患者均觀察其臨床癥狀、基礎疾病，在入院后次日晨取靜脈血查CRP、白細胞及測量體溫，行胸部X線檢查，病原微生物及藥敏檢查及其他生化實驗室檢查。病原菌檢查時要盡量收集合格痰標本（晨起清水漱口后，咯深部痰置于無菌盒中，1 h內(nèi)送檢，行痰涂片染色及培養(yǎng)，合格痰標本顯微鏡下鱗狀上皮細胞小于10個/低倍且白細胞大于25個/低倍或兩者比例小于1∶25），于入院以后前3 d連續(xù)做3次，病原微生物陽性時則做藥敏試驗。全部患者按照病情均接受適合的抗生素治療，在感染控制后3～5 d，4 d后再進行CRP、白細胞及測量體溫，胸部X線片檢查。CRP測定采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的分析儀及其配套試劑和標準液，按產(chǎn)品說明書進行操作，血CRP≤8 mg/L為正常值。血常規(guī)檢測采用三分類血細胞計計數(shù)儀，使用儀器配套試劑，白細胞正常值為（4～10）×109/L。采用自身對照方法，對患者治療前、后各觀察指標結果進行比較。

1.3 療效評價

痊愈：臨床癥狀緩解，體征消失，胸片上病灶完全吸收，肺部陰影吸收。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部有少許羅音，胸片上病灶明顯吸收但陰影部分吸收。未愈：臨床癥狀無減輕，胸片上病灶及陰影無吸收。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 120例患者的基礎疾病情況

120例患者中，高血壓70例（58.3%），冠心病、心功能不全65例（54.2%），腦血管疾病48例（40%），糖尿病 38例（31.7%），慢性阻塞性肺疾?。–OPD）35例（29.2%），惡性腫瘤（以肺癌、血液病為主）14 例（11.7%）。

2.2 120例患者的主要臨床癥狀

120例患者的主要臨床癥狀為：咳嗽、咳痰95例（79.2%），呼吸困難 82例（68.3%），發(fā)熱 64例（53.3%），精神差、乏力 62例（51.7%），意識障礙、嗜睡 57例（47.5%）。

2.3 120例患者影像學檢查情況

所有病例均進行X線胸片檢查，表現(xiàn)主要為片狀、斑片狀、浸潤陰影。其中兩肺紋理均增多伴片狀模糊影63例 （52.5%），單側肺紋理增多伴片狀模糊影58例（48.3%），兩肺間質(zhì)性改變 23例（19.2%），胸腔積液 5例（4.2%）。

2.4 120例患者病原微生物檢查情況

共送檢痰標本328份，分離出225株菌株（68.6%）。其中革蘭陰性菌株95株（42.2%），革蘭陽性菌82株（36.4%），真菌 35株（15.6%），非典型菌 13株（5.8%）。

2.5 120例患者治療前CRP陽性率與體溫、白細胞計數(shù)陽性率情況

治療前 CRP＞8 mg/L 者107例（89.2%），其中 CRP＞100 mg/L者28例，＞30 mg/L者64例。體溫＞37℃者64例（53.3%），其中體溫≥38℃者 41例，＞37℃～＜38℃者23例。治療前血白細胞者＞10×109/L 39例（32.5%），血白細胞＜4×109/L 者 4 例，血白細胞（4～10）×109/L者77例。治療前血清CRP陽性（CRP＞8 mg/L）率與體溫（＞37℃）、白細胞計數(shù)（＞10×109/L）陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.6 120例患者治療前、后CRP變化的比較

治療前 CRP＞8 mg/L 者 107例（89.2%），CRP≤8 mg/L者13例。治療后CRP≤8 mg/L者增加到115例，＞8 mg/L者下降到52例 （43.3%）。治療前與治療后比較，CRP陽性率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.7 120例患者住院期間并發(fā)癥情況

120例患者住院期間合并低鉀血癥20例（16.7%），低鈉血癥 15例（12.5%），呼吸衰竭 15例（12.5%），急性左心衰8例（6.7%），消化道出血7例（5.8%），急性呼吸窘迫綜合征3例（2.5%）。

2.8 120例患者治療轉(zhuǎn)歸情況

120例患者中痊愈 62例（51.7%），好轉(zhuǎn) 43例（35.9%），未愈8例（6.7%）放棄治療自動出院，死亡7 例（5.7%）。

3 討論

CAP是臨床的常見病與多發(fā)病。在過去的20年中，美國65歲以上住院患者中10.5%是由于感染社區(qū)獲得性肺炎，歐洲社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率由原來的1.9/1000人上升至9/1000人，住院率由原來的8%上升至51%[2]。其引起的相關負擔是目前不容忽視的一個公共衛(wèi)生問題[3]，并且已成為80歲以上老年人的死亡原因之一[4]。

本研究結果提示，80歲以上老年社區(qū)獲得性肺炎有以下臨床特點：①基礎疾病多，合并癥多，容易出現(xiàn)重癥。本研究中，所有80歲以上老年人均伴有基礎疾病，有的患者甚至合并多種基礎疾病。56.7%的患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心腦血管、消化道出血等合并癥，病情復雜而危重，死亡率為5.7%。②肺炎的臨床癥狀不典型，非呼吸道癥狀突出，表現(xiàn)復雜。癥狀方面，雖然多數(shù)患者有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，但由于部分患者原有慢性阻塞性肺疾病或肺氣腫，臨床癥狀輕微，或與原有基礎病癥狀混淆，不易區(qū)分。本研究老年患者中有發(fā)熱（＞37℃）的患者僅占53.3%，精神差、乏力占51.7%，意識障礙、嗜睡占47.5%，接近一半。實驗室檢查方面，白細胞計數(shù)升高僅占32.5%。影像學檢查方面，除典型大斑片影肺炎表現(xiàn)外，有一些表現(xiàn)為間質(zhì)性改變及肺紋理增多，容易被忽視。③病原微生物多為革蘭陰性桿菌感染，占42.2%。

隨著年齡增長，老年人上呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液、唾液分泌減少，肺組織彈性逐漸下降，肺活量亦降低，咳嗽反射能力較差，呼吸道局部防御機制減退，病原體容易在呼吸道定植、繁殖[5]，加之全身免疫功能下降，使患CAP的機會多，而且一旦發(fā)病，病情較重，病死率明顯增高。研究表明[6-8]老年CAP患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等典型肺炎表現(xiàn)，代之以精神差、意識狀態(tài)改變、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、乏力等非特異性癥狀。在實驗室和體征方面，老年肺炎患者可無白細胞總數(shù)升高，肺部聽診無啰音。再加上大多數(shù)患者伴有多種基礎疾病，如慢性心肺疾病、糖尿病、腦血管疾病等，容易發(fā)生多臟器功能衰竭，出現(xiàn)重癥，給治療帶來困難。另外，因為老年人吞咽與咀嚼功能減弱，且活動減少，消化功能差，更容易誤吸、反流引起吸入性肺炎。以上結果與本研究結果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時近半數(shù)的老年CAP患者出現(xiàn)意識障礙、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這是由于老年人存在不同程度的腦動脈硬化、供血不足，發(fā)生肺炎時又出現(xiàn)肺通氣、換氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，容易導致腦細胞功能紊亂，從而出現(xiàn)意識障礙等臨床表現(xiàn)[9]。另外，低鉀、低鈉、電解質(zhì)紊亂也是發(fā)生譫妄的重要誘因[10]，應常規(guī)行胸片或胸部CT檢查以及時明確診斷。老年社區(qū)獲得性肺炎患者水電解質(zhì)紊亂最常見的類型為低鉀血癥與低氯血癥，其原因與老年人進食少，有心腦血管等基礎病，平素鈉、鉀攝入不足并且經(jīng)常使用利尿劑有關[11-12]。發(fā)熱時，由于應用退熱藥發(fā)汗降溫，亦會引起低鉀、低氯血癥。

對于引起老年CAP的病原微生物，本研究發(fā)現(xiàn)，以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性菌及真菌，與相關報道基本一致[13-14]。究其原因考慮與老年人多合并COPD、慢性支氣管炎、糖尿病等疾病，且呼吸道各層組織萎縮、彈性下降，容易發(fā)生革蘭陰性桿菌定植有關。另外，可能與本研究患者平素住干休所，且住院頻率高、經(jīng)常使用抗生素有關。革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的毒力不同，有研究表明，感染革蘭陰性菌的患者臨床癥狀更重，對人體健康的影響更大，更難以被治愈[15]。這也是老年CAP患者更容易出現(xiàn)重癥的原因之一。對于痰病原學的檢測而言，痰標本質(zhì)量的好壞、收集與送檢及時與否、實驗室質(zhì)控水平等將直接影響檢測結果[16]。留取標本前如果應用過抗菌藥物，則會對敏感菌的檢測率有較大影響。

基于上述老年CAP的發(fā)病特點，尋找一種能及時反映炎癥、指導治療的指標十分重要。CRP是學者于1930年首先發(fā)現(xiàn)的能與肺炎雙球菌莢膜C多糖體起沉淀反應的急性時相反應蛋白，主要在白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子的介導下由肝細胞合成，外周血淋巴細胞細胞也能合成少量的CRP，在人血清、腦脊液、胸腹水、心包液、關節(jié)液中均可檢測到，正常人血清中濃度低。CRP在炎癥及侵襲因子作用下，4～6 h內(nèi)迅速增加，36～54 h達到峰值，經(jīng)積極治療后3～7 d可迅速降至正常[17]，它不受貧血、藥物、年齡等因素影響[18]，并且血清CRP水平檢測方便、快速、低價，可用于CAP的早期診斷[19]。本研究結果顯示，治療前CAP患者血清CRP陽性率顯著高于治療后的患者，具有顯著統(tǒng)計學差異，在與體溫、白細胞計數(shù)陽性率的比較中，CRP陽性率最高，說明在診斷CAP方面，CRP的敏感性高于白細胞計數(shù)，可用于高齡CAP患者的診斷[20]。Chalmerd等[21]認為CRP是獨立預測社區(qū)獲得性肺炎嚴重性的因子。另外，觀察組120例患者經(jīng)過治療后隨著臨床癥狀的消失和好轉(zhuǎn)105例CRP恢復正常，其余15例也較前明顯降低，說明血清CRP可以反映臨床治療效果，指導用藥。相關文獻[22-23]也報道CRP可作為診斷老年下呼吸道感染和觀察療效的敏感指標之一。

綜上所述，對于可疑患有CAP的老年患者，應進行綜合評估、判斷，及時行相應的化驗、檢查，不能只看疾病的表象，要去偽存真。早期診斷與及時治療非常關鍵，一旦確診為CAP，要根據(jù)老年人的病原學特點及當?shù)氐牧餍胁W特點，本著“早期、足量、針對致病菌選藥”的原則，宜靜脈給藥，在8 h內(nèi)進行抗生素治療[25]，注意慎用肝腎毒性藥物，重視全身綜合治療[26]，積極處理并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，加強營養(yǎng)，保護重要臟器功能，以提高CAP患者的治愈率，降低病死率。CRP可作為早期診斷老年社區(qū)獲得性肺炎及判斷療效的敏感指標，值得臨床應用。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[2]Piso RJ，Amold C，Bassetti S.Coverage of atypical pathogens for hospitalized patients with community-acquired pneumonia is not guided by clinical parameters[J].Swiss Med Wkly，2013，10（4）：414.

[3]Polverino E，Torres Marti A.Community-acquired Pneumonia[J].Minerva Anestesiol，2011，77（2）：196-211.

[4]董碧蓉.老年肺炎現(xiàn)代診治與預防策略[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（1）：22-24.

[5]袁僑英，張玲，趙坤，等.70歲以上老年肺炎患者臨床特征探索[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（5）：361-362.

[6]陳良安.老年社區(qū)獲得性肺炎的特點及治療[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（1）：24-26.

[7]Fine MJ，Auble TE，Yealy DM，et al.A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia[J].N Engl J Med，1997，336：243-250.

[8]Tokuyasu H，Harada T，Watanabe E，et al.Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia in elderly patients[J].Intern Med，2009，48（3）：129-135.

[9]李忠秀，鄭民潔，田笑虹，等.伴有意識障礙的老年肺部感染 46 例分析[J].兵團醫(yī)學，2011，29（3）：39-41.

[10]Marcantonio ER，Goldman L，Mangione CM，et al.A clinical prediction rule for delirium after elective non-cardiac surgery[J].JAMA，1994，271（2）：134-139.

[11]吳紅芝，李曉轅，左孟華，等.莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（12）：2923-2924.

[12]王琳英.莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎82例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（21）：58-59.

[13]袁開芬，趙國厚，范敏娟，等.老年人肺部感染的特點及治療[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（11）：1885-1887.

[14]李強.老年社區(qū)獲得性肺炎的診治進展[J].中外醫(yī)療，2013，8：189-190.

[15]黃和贊，萬鳴春，姜蘇娜，等.醫(yī)院獲得性肺炎患者革蘭陰性桿菌感染耐藥趨勢分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（13）：2014-2016.

[16]張海英，任曉蕾，李英，等.我院社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物治療的回顧性分析[J].中國新藥雜志，2013，22（4）：452-459.

[17]Danesh J，Whincup P，Walker M，et al.Low grade inflammation and coronary heart disease：prospective study and updated meta-analyses[J].BMJ，2000，321（7255）：199-204.

[18]Hogevik H，Olaison L，Andersson R，et al.C-reactive protein is more sensitive than erythrocyte sedimentation rate for diagnosis of infective endocarditis[J].Infection，1997，25（2）：82-85.

[19]趙靜，秦儉，楊淑芳.C反應蛋白和臨床肺部感染評分在老年人社區(qū)獲得性肺炎預后評估中的作用[J].首都醫(yī)科大學學報，2007，28（4）：450-456.

[20]姚光輝.高齡老年社區(qū)獲得性肺炎CRP、WBC和N%檢測的意義及比較[J].淮海醫(yī)藥，2012，30（5）：1008-7044.

[21]Chalmers JD，Singanayagam A，Hill AT.C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia [J].AM J Med，2008，121（3）：219-225.

[22]孫錦賢，屠春林，胡建榮，等.隱源性機化性肺炎4例并文獻復習[J].疑難病雜志，2012，11（10）：784-786.

[23]李智勇，楊紅燕，翁繩鳳，等.老年人多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析[J].疑難病雜志，2014，14（4）：368-370.

[24]程志武，孫志祥.老年下呼吸道感染患者C反應蛋白測定的臨床意義[J].安徽醫(yī)學，2012，33（3）：296-297.

[25]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28（7）：519-537.

[26]郝麗杰，馮明，李耘.80歲以上老年肺炎82例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（11）：1671-1672.