陸飛 鄔匡杰 蔡兵 畢杰

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用

陸飛 鄔匡杰 蔡兵 畢杰

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管結(jié)石手術(shù)的方法及臨床效果。方法 回顧性分析36例膽總管結(jié)石患者的臨床資料, 對(duì)其應(yīng)用腹腔鏡及膽道鏡治療, 觀察其臨床效果。結(jié).36例患者在雙鏡聯(lián)合下膽總管結(jié)石全部取凈, 手術(shù)時(shí)間為2 h左右, 術(shù)后胃腸功能平均恢復(fù)時(shí)間為2 d.3例患者出現(xiàn)膽漏, 經(jīng)1周左右的引流予以拔除引流管, 所有患者均治愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 所有患者均未出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合行膽總管切開取石、一期縫合術(shù), 是一種行之有效的手術(shù)方法,值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病, 傳統(tǒng)的膽道手術(shù)方法患者住院時(shí)間長、痛苦大。隨著腔鏡及膽道鏡技術(shù)的成熟,雙鏡聯(lián)合膽道探查是治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)方法［1］。本研究回顧性分析2010年6月～2014年6月無錫市人民醫(yī)院收治的36例膽總管結(jié)石患者的臨床資料, 旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管結(jié)石手術(shù)的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膽總管結(jié)石患者36例, 男16例, 女20例；年齡22～75歲, 平均年齡49歲。入院時(shí)均有不同程度的腹痛、發(fā)熱或黃疸等表現(xiàn), 患者術(shù)前行腹部超聲、磁共振胰膽管成像(MRCP)或CT檢查等明確診斷。膽總管直徑1.0～2.5 cm, 平均直徑1.8 cm；膽總管單發(fā)結(jié)石6例, 多發(fā)結(jié)石30例。34例患者合并有膽囊結(jié)石, 所有患者均行擇期手術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺等重要器官功能良好, 能耐受長時(shí)間氣腹, 無手術(shù)禁忌證； ②膽總管內(nèi)徑＞1 cm；③膽總管下段無狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù), 患者取平臥位, 全身麻醉成功后, Trocar位置同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù), 解剖膽囊三角, 游離膽囊管予以夾閉, 分離出膽總管前壁, 用電鉤縱型切開1.5 cm, 能用取石鉗取出膽總管內(nèi)結(jié)石, 先盡量取盡結(jié)石, 再用膽道鏡取出殘余結(jié)石, 對(duì)于影像學(xué)提示膽總管下端難以取出的結(jié)石直接在膽道鏡下取出, 或用鈥激光碎石,再用取石網(wǎng)套取碎塊, 并沖洗至結(jié)石取盡。所有患者均用5-0可吸收縫線行膽管一期縫合。在文氏孔放置引流管, 從腋前線操作孔引出。

1.4 隨訪 采用電話隨訪或門診就診, 隨訪時(shí)間至術(shù)后6個(gè)月。

2 結(jié)果

36例患者在雙鏡聯(lián)合下膽總管結(jié)石全部取凈。術(shù)中無膽總管壁出血及膽總管穿孔等副損傷。手術(shù)時(shí)間為2 h左右,術(shù)后胃腸功能平均恢復(fù)時(shí)間為2 d, 術(shù)后3例患者出現(xiàn)膽漏,經(jīng)1周左右的引流, 引流量減少后予以拔除引流管, 無腹腔感染、膽道出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 所有患者均未出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀。復(fù)查腹部B超等未見膽總管結(jié)石及腹腔積液。

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見疾病, 手術(shù)方式為傳統(tǒng)的膽道探查, 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 膽道鏡及十二指腸鏡廣泛使用, “三鏡”聯(lián)合應(yīng)用治療膽管結(jié)石是一種十分有效的微創(chuàng)方法, 如腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)等［2］。在本研究中成功施行36例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石、一期縫合術(shù), 較之其他術(shù)式有明顯的優(yōu)點(diǎn),具體分析如下。①傳統(tǒng)手術(shù)具有較大的切口, 給患者帶來極大的痛苦, 術(shù)后恢復(fù)慢。②腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù), 需分期手術(shù), 在內(nèi)鏡手術(shù)成功的基礎(chǔ)上再施行腔鏡下膽囊切除術(shù), 有時(shí)由于內(nèi)鏡的操作, 增加了膽囊三角解剖的難度, 另外內(nèi)鏡操作可出現(xiàn)出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥, 且內(nèi)鏡下切開括約肌, 破壞其功能, 易致逆行感染、結(jié)石再發(fā), 二次手術(shù)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。②腔鏡膽道手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快, 術(shù)后8 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食.24 h可下床活動(dòng)；腔鏡的放大效應(yīng)視野清楚,操作更精確［4］。有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)基礎(chǔ), 掌握一定的腔鏡技術(shù), 施行腔鏡膽總管切開取石手術(shù)應(yīng)該得心應(yīng)手［3］。

膽總管行一期縫合還是T管放置, 這一問題從開腹手術(shù)開始就存在爭(zhēng)議, 一直延續(xù)到腔鏡時(shí)代, 雖然T管引流可防膽漏, 殘余結(jié)石便于處理, 但T管引流可致電解質(zhì)紊亂、T管脫落, 或致膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥。作者認(rèn)為術(shù)中膽管內(nèi)取盡結(jié)石、膽管下端通暢的患者無須放T管, 另外在沒放T管時(shí), 膽管縫合更為容易。本文中36例手術(shù)患者, 出現(xiàn)膽漏3例, 經(jīng)引流后治愈, 較T管引流的缺點(diǎn), 膽管一期縫合給予患者的獲益會(huì)更多。膽總管一期縫合的技巧：縫合膽管時(shí), 用無創(chuàng)可吸收線行連續(xù)全層縫合膽管前壁, 注意針距和邊距, 一般為1.5 mm, 縫合時(shí)避免撕裂膽管, 防止膽漏的發(fā)生,縫合后用紗布條輕輕擠壓縫合的管壁, 看是否有漏膽, 縫合完畢, 在文氏孔安放引流管一根, 注意引流管引流的色及量,引流管保持通暢很重要.36例患者安放引流可靠的變形引流管, 其中3例膽漏患者均引流通暢.1周內(nèi)治愈, 該3例患者主要集中在手術(shù)開展的初期, 與操作技巧及熟練程度有一定關(guān)系。另外術(shù)中縫線的選擇很重要, 作者采用對(duì)膽管損傷比較小的5-0薇喬線［4］。

綜上所述, 腔鏡技術(shù)的普及改變了膽道疾病治療的方式,雙鏡聯(lián)合行膽管探查術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì), 值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］ 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì).腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版).中華消化外科雜志.2013.12(1):1-5.

［2］ 董家鴻.膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddis括約肌的保護(hù).中華消化外科雜志.2012.11(5):405-407.

［3］ 董良鵬, 秦雙, 閏爭(zhēng)強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石59例.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展.2013.16(6):494-495.

［4］ 俞海波, 金肖丹, 陳雷, 等.腹腔鏡治療術(shù)中非擴(kuò)張性膽總管結(jié)石的治療體會(huì).中華肝膽外科雜志.2011.17(10):845-847.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.078

2015-08-25］

214023 江蘇省無錫市人民醫(yī)院肝膽外科