張樂 張利群 徐勝昔 郭翔取

“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面分析

張樂 張利群 徐勝昔 郭翔取

目的 評價采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面的臨床應用價值。方法 回顧性分析采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)面患者80例的切口愈合及局部復發(fā)情況。結(jié)果 皮瓣部分壞死1例, 發(fā)生率1.25%, 經(jīng)定期換藥, 切口Ⅱ期愈合。隨訪2年創(chuàng)面恢復良好, 無復發(fā)。結(jié)論 “S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面, 取皮簡單有效, 值得臨床推廣與應用。

乳腺癌；S形切口, 舌狀皮瓣

乳腺癌是以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病。目前手術(shù)為主的綜合治療仍是提高生存率的關(guān)鍵。皮瓣壞死是乳腺癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥, 常影響切口的一期愈合, 也影響患者術(shù)后及時化、放療。對于新輔助化療效果不佳, 或因各種原因不宜行新輔助化療的乳腺癌, 因腫塊往往較大, 切除皮膚范圍廣, 若采用常規(guī)梭形切口, 可能導致術(shù)后皮瓣縫合困難, 術(shù)后可能出現(xiàn)皮瓣緊張、壞死、愈合延遲［1］。

“S形”切口設計是在常規(guī)梭形切口的基礎上進行改良而成。切口兩側(cè)分別形成2個三角形寬基底皮瓣, 并相互對錯, 縫合后切口成典型“S”形而得名。通過切口走向的改變, 一方面保留了大量正常皮膚, 與常規(guī)梭形切口相比減少了皮膚損失面積。另一方面使切口的張力由常規(guī)梭形切口時的兩側(cè)型轉(zhuǎn)換為四周型, 改變了皮瓣的張力分布［2］。同時切緣同常規(guī)梭形切口距腫瘤邊緣3 cm, 達到安全范圍, 不存在腫瘤殘留問題。但有時因腫瘤較大, 腫瘤側(cè)切口往往需要切除較多皮膚, 仍可能造成創(chuàng)面缺損縫合困難, 此時可運用遠離腫瘤側(cè)三角形寬基底皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至腫瘤側(cè)切口修復缺損創(chuàng)面。本文收集2010年5 月～2014 年5 月采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)面患者80例, 取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2010年5月～2014 年5月采用“S形”切口舌狀皮瓣移植修補乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)面患者80例,年齡30～68歲, 平均年齡45.6歲。臨床分期：Ⅱ期乳腺癌20例, Ⅲ期58例, Ⅳ期2例。腫塊大?。鹤铋L徑均＞6 cm。病理類型：浸潤性導管癌70例, 浸潤性小葉癌8例, 黏液癌2例。

1.2 方法 患者均行改良根治術(shù)。患者常規(guī)仰臥位, 患肢外展90°, 以標記筆分別以乳頭及腫瘤為中心畫出安全界限為半徑的2個圓, 再以圓邊為界, 設計出相應的“S形”切口。行經(jīng)典乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣處理方法：術(shù)終縫合時切取遠離腫塊側(cè)的三角形寬基底皮瓣的中厚皮片, 不將其完全游離, 帶蒂轉(zhuǎn)移至腫瘤側(cè)的缺損創(chuàng)面, 切口縫合后手術(shù)區(qū)厚紗布覆蓋, 壓迫紗布集中在切口處、腋窩、鎖骨下及肋弓區(qū),多頭胸帶加壓包扎, 包扎壓力均勻適合, 術(shù)后4 d換藥, 植入皮片存活.10 d左右拆線。

2 結(jié)果

本組發(fā)生皮瓣部分壞死1例, 發(fā)生率為1.25%, 經(jīng)定期換藥, 切口Ⅱ期愈合。隨訪2年創(chuàng)面恢復良好, 無復發(fā)。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)局部復發(fā)與切除乳腺癌累及皮膚范圍不夠,未達到安全范圍有關(guān), 因此切緣同常規(guī)梭形切口通常因距腫瘤邊緣3 cm, 以保證切除組織徹底, 排除腫瘤殘留的目的。

皮瓣壞死是乳癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。出現(xiàn)皮瓣壞死后, 目前無有效的措施, 處理上常需要較長時間的治療,包括換藥、植皮等, 不僅增加患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔,而且還影響術(shù)后輔助性放療、化療等綜合治療［3］。皮瓣供血不足是乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的根本原因。術(shù)后皮瓣供血主要來自真皮下毛細血管網(wǎng), 手術(shù)后的乳房皮瓣血供除依靠真皮層毛細血管網(wǎng), 還要依靠皮瓣與胸壁緊貼后所形成的新的血供聯(lián)系。對于病灶直徑較大的乳腺癌, 手術(shù)常需切除較多的皮膚, 如勉強拉攏縫合, 必然引起皮瓣張力增高, 皮瓣縫合后張力過大, 使皮瓣本身的毛細血管受壓閉合不通暢, 供血不足, 且張力過高使皮瓣與胸壁不能緊密結(jié)合, 留有空隙,胸壁與皮瓣之間的毛細血管網(wǎng)也不易建立, 容易發(fā)生皮瓣壞死。又因胸壁不平, 若加上包扎不適當, 壓力集中在張力較大的皮瓣區(qū), 均可造成皮瓣貼合胸壁不佳, 不能形成新的血供, 造成血運障礙, 最后壞死。因此術(shù)后缺損面較大的切口,需減少皮瓣張力, 不能勉強縫合拉攏, 最好的方法即為對于缺損創(chuàng)面的植皮。

傳統(tǒng)的植皮方法是從包括大腿內(nèi)側(cè)皮膚、對側(cè)乳房皮膚、腹部皮膚等割取中厚層皮塊行創(chuàng)面游離植皮, 該方法的供皮區(qū)術(shù)后影響患者的肢體活動, 增生性瘢痕長期奇癢, 影響外觀, 取皮需外部工具, 取皮方法復雜, 植皮成活率較低, 住院時間長, 從而不易被患者所接受。

而直接采用“S形”切口側(cè)的帶蒂皮瓣進行植皮, 有效地利用了2個對錯的寬基底皮瓣(三角寬基底皮瓣), 成功地分解了皮瓣張力［4］。同時利用遠離腫塊側(cè)形成的三角寬基底皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移至不能縫合的缺損創(chuàng)面, 手術(shù)方法較傳統(tǒng)植皮簡單, 轉(zhuǎn)移皮瓣后, 遠離腫塊側(cè)切口供區(qū)皮瓣呈梭形, 可予以直接縫合, 瘢痕少, 不影響外觀, 無創(chuàng)面復發(fā), 且大大縮短了患者的平均住院時間, 使皮瓣壞死率顯著下降。

綜上所述, 采用“S形”切口一側(cè)皮瓣帶蒂移植修補乳癌術(shù)后創(chuàng)面, 操作簡單有效, 瘢痕少, 外形美觀, 創(chuàng)面復發(fā)率低, 患者手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、皮瓣壞死率低, 有較高的臨床應用價值。

［1］ 袁志明, 林澤旭, 吳曉紅.三種方法修復乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死.中國美容醫(yī)學.2014.23(7):528-530.

［2］ 何新衛(wèi), 鄧蘭樹, 林李波.應用三角形皮片移植處理乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面100例臨床分析.汕頭大學醫(yī)學院學報.2002.15(2).73.

［3］ 雷光焰, 左天增, 付改發(fā). S形切口在乳腺癌手術(shù)中的應用研究. 腫瘤防治雜志.2004.3(13):307-308.

［4］ 李樹玲.乳腺腫瘤學.北京:科學技術(shù)出版社.2000:421-423.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.062

2015-07-01］

2015江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會立項課題

332000 南昌大學附屬九江市第一人民醫(yī)院乳腺科

張樂