王吉人 張雪艷 李應(yīng)男

足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面

王吉人 張雪艷 李應(yīng)男

目的 探討足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的療效。方法 采用同側(cè)足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者13例(15指)。結(jié)果 術(shù)后皮瓣均成活, 術(shù)后均獲得隨訪3～12個月。皮瓣血運、彈性良好, 手指外形良好。按照中華手外科協(xié)會上肢功能評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)3例、良7例、中5例、差0例, 優(yōu)良率達66.7%。結(jié)論 足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面療效理想, 值得推廣應(yīng)用。

足拇趾腓側(cè)游離皮瓣；指端缺損；游離皮瓣

大部分的中、重度手部軟組織損傷會導(dǎo)致骨、軟骨、神經(jīng)及韌帶的外露, 甚至關(guān)節(jié)的外露, 為了最大限度的保護手指功能及其基本結(jié)構(gòu), 醫(yī)生們通常使用皮瓣技術(shù)用于覆蓋手指缺損的創(chuàng)面, 比如：腹股溝皮瓣、任意皮瓣、鄰指皮瓣等。與此同時, 伴隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展, 筋膜蒂游離皮瓣、帶神經(jīng)的筋膜蒂皮瓣、骨間動脈的游離皮瓣以及靜脈動脈化的皮瓣均被用于治療手指缺損［1-4］。但是, 皮瓣感覺的缺失,質(zhì)地松散以及血供差的缺點仍然是有待解決的臨床問題［5-8］。盡管有些游離皮瓣能夠恢復(fù)部分感覺神經(jīng), 但指甲及指紋的缺失, 仍然在實際生活中給患者帶來很多的不便。因此, 應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)不同形狀、大小及方向的指端皮膚軟組織缺損, 是一種比較理想的方式［9］。該術(shù)式不僅恢復(fù)了手指的外觀、功能及最大程度的恢復(fù)了手指的感覺, 而且能夠保留足趾的完整性, 不造成足趾的缺失。本文對應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣技術(shù)修復(fù)手部創(chuàng)面的13例患者(15指)進行分析, 以探討該技術(shù)的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文對本科2010年6月～2012年1月收治的13例患者(15指)進行回顧性研究。其中男8例, 女5例。年齡19～37歲, 平均年齡25歲。優(yōu)勢手受傷的患者8例(8指),其余為非優(yōu)勢手的損傷5例(7指)。所有患者的手指均在創(chuàng)傷后出現(xiàn)不同程度的軟組織缺損。伴有骨質(zhì)、肌腱或關(guān)節(jié)囊的外露, 均于2～15 h內(nèi)進行急診清創(chuàng)術(shù), 術(shù)后行負壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面, 并行分泌物一般細菌培養(yǎng), 給予抗生素行預(yù)防感染治療, 創(chuàng)面局部間斷沖洗。術(shù)后5～7 d, 采用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療患者的手部創(chuàng)面, 其中8例拇指.2例食指.3例中指.2例環(huán)指。創(chuàng)面大小9 mm×13 mm～20 mm×25 mm。血管蒂的長度范圍3～10 cm, 血管吻合直徑約為1 mm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 應(yīng)用多普勒超聲儀對手部及足部血管進行掃描, 并標(biāo)記, 所有患者均未行血管造影。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣的大小, 所有創(chuàng)面均采用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣, 根據(jù)皮瓣的主要營養(yǎng)血管即足趾固有動脈走形方向的體表投影設(shè)計皮瓣的軸線, 皮瓣的大小為上界達趾端, 側(cè)方不超過趾中線, 近端可達趾蹼, 可進一步延長到跖背皮膚。皮瓣深度為深筋膜淺層。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉, 在氣囊止血帶下進行手術(shù)操作。按術(shù)前設(shè)計的切口, 先切開皮瓣近端,注意于趾蹼處游離皮瓣靜脈, 仔細保護, 必要時可根據(jù)術(shù)中需要將切口延長至跖背。然后于皮瓣遠端切開皮膚, 游離出趾固有動脈及神經(jīng), 充分暴露, 根據(jù)需要于適當(dāng)位置切斷。在趾伸肌腱腱膜以上分離皮瓣, 根據(jù)創(chuàng)面處血管的長度及直徑, 調(diào)整皮瓣處的血管長度。最后, 在顯微鏡下吻合兩端的動脈、靜脈及神經(jīng), 供區(qū)創(chuàng)面植皮、固定、打包、加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 患者需絕對臥床7 d, 術(shù)后行預(yù)防感染、改善循環(huán)、擴血管、解痙攣、抗凝等對癥治療。注意患指的固定及保溫, 定期觀察血運。術(shù)后14 d拆除創(chuàng)口縫線, 并在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸行功能練習(xí)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華手外科協(xié)會上肢功能評價標(biāo)準(zhǔn)［10］：分優(yōu)、良、中、差四個等級。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

優(yōu)3例、良7例、中5例、差0例, 優(yōu)良率達66.7%。所有皮瓣全部成活, 其中1例于術(shù)后29 h出現(xiàn)靜脈危險, 通過應(yīng)用肝素后, 皮瓣成活, 避免了血管探查及第二次手術(shù)的發(fā)生。3例患者出現(xiàn)了皮瓣的部分壞死, 面積約占皮瓣總面積的10%。術(shù)后患者的滿意度評價達8.08分(4～10分)。9例患者出現(xiàn)了寒冷不耐受.2例出現(xiàn)了感覺遲鈍或障礙。皮瓣處Semmes-Weinstein敏感度評分為3.47～4.72分, 供皮區(qū)的評分則為0～4.18分。兩點辨別率的平均值為6.8 mm (4～12 mm)。手指的握持力與健康手指相比減低約10%, 而指間關(guān)節(jié)的活動度降低約15%。

3 討論

近年來, 伴隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步, 應(yīng)用足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的報道逐漸增多, 該手術(shù)方法最大程度的恢復(fù)了手指的美觀和感覺, 同時損傷較小。Hahn等［4］的研究表明, 該方法能夠提供手指足夠的長度、穩(wěn)定性、感覺及握持能力的恢復(fù), 而供區(qū)的外觀和功能損傷較小。在Wei等［11］的報道中, 應(yīng)用第二趾的游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面后, 在全部患者中均獲得了迅速和完整手部功能的恢復(fù)以及美觀。Doi［12］通過足拇趾腓側(cè)游離皮瓣與游離髂骨相結(jié)合用于再造拇指缺損, 術(shù)后在感覺和功能上均獲得了滿意的效果。但是, 在手部缺損面積較小的情況下, 該方法并不完全適合。Deglise等［13］曾報道了8例指端軟組織缺損的病例, 運用足拇趾游離皮瓣進行修復(fù), 并跟蹤隨訪了20個月,恢復(fù)效果良好。但在其之后, 很少有這類報道。

手部軟組織缺損可根據(jù)患者受傷部位的情況、臨近區(qū)域及供區(qū)情況以及全身狀態(tài)選擇任意皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣等。皮瓣移植操作簡單, 手術(shù)風(fēng)險小, 但不適用于存在神經(jīng)、血管、肌腱及骨質(zhì)外露的創(chuàng)面；筋膜皮瓣受到血管條件的限制, 皮瓣的長、寬比例影響手術(shù)方式的選擇；游離皮瓣的選擇性較多, 供區(qū)限制較小, 但手術(shù)風(fēng)險高, 對術(shù)者的技術(shù)及心理要求較大。在手指再造的過程中, 最理想的方式應(yīng)包括與手部組織相似的皮膚以及適合用于吻合的血管。同時,具備與受損部位相似的神經(jīng)纖維束, 其神經(jīng)纖維的數(shù)量和質(zhì)量的相似性有利于恢復(fù)受損部位的感覺, 而該神經(jīng)最好與待吻合血管相伴行。切取皮瓣后, 供區(qū)的外觀及功能損傷最小。

綜上所述, 足拇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面對于手部外形、感覺及功能的恢復(fù)是最理想的方式。

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2015-08-26］

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