楊景先 陳耿臻 麥建全 陳曉峰 王貞偉 吳志英 楊卓濤 余穎譽(yù)

近10年來，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)已在國內(nèi)外廣泛開展，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)以其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，逐步被外科醫(yī)師和病患所認(rèn)可并取得成功，有條件的基層醫(yī)院相繼開展，但其術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥依然為患者及醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心的主要原因，并在一定程度上阻礙此項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣及應(yīng)用[1]。本院2013年9月-2015年1月開展腹腔鏡直腸癌手術(shù)30例，療效滿意，現(xiàn)對發(fā)生于術(shù)后的并發(fā)癥及處理對策作一回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男13例，女17例，年齡39~76歲，平均56歲，低位直腸癌（距齒狀線5 cm以內(nèi)）4 例，中位直腸癌（距齒狀線5~10 cm）11 例，高位直腸癌（距齒狀線10 cm以上）7 例，腺癌4例，腺鱗癌3 例，未分化癌1 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評估患者全身狀況，予心理疏導(dǎo)，消除焦慮、恐懼等負(fù)面情緒及必要營養(yǎng)支持；術(shù)前3 d開始口服腸道抑菌藥（甲硝唑片+卡那霉素注射液），術(shù)前1 d服用導(dǎo)瀉劑，術(shù)前晚及術(shù)日晨予清潔灌腸。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，取頭低足高截石位，根據(jù)手術(shù)進(jìn)行的不同靈活調(diào)整患者體位[2]。

1.2.2 手術(shù) 本組病例均由本院普外科腹腔鏡專業(yè)醫(yī)師完成，手術(shù)人員相對固定，均嚴(yán)格遵循腹腔鏡直腸癌治療規(guī)范及手術(shù)的無瘤原則施術(shù)。中低位直腸癌遵循直腸系膜全切除（TME）原則；超低位直腸癌按TME原則分離至盆腔盡可能的低點(diǎn)，由肛門行經(jīng)內(nèi)外括約肌切除，吻合或Miles術(shù)式[3-4]。

2 結(jié)果

30例患者均在全腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。全組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥為吻合口出血，占 3.33 %（1/30）。

3 討論

3.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血屬于較為常見的并發(fā)癥，往往是由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，解剖層次分離不清晰，術(shù)中重要血管的鉗夾損傷引起。手術(shù)中準(zhǔn)確辨別血管走向，有效暴露解剖結(jié)構(gòu)，是避免血管損傷和出血的保障。對于術(shù)中發(fā)生的損傷出血，應(yīng)盡快控制出血點(diǎn)，對系膜根部的血管進(jìn)行結(jié)扎，更徹底止血。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，以便盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理腹腔出血，大多數(shù)術(shù)后腹腔出血都能通過再次手術(shù)得到有效止血[5]。

3.2 切口感染吻合口相關(guān)并發(fā)癥 本組患者未發(fā)生此類并發(fā)癥。在手術(shù)過程中要注意常規(guī)消毒，使用手助系統(tǒng)封閉切口，術(shù)后采取正確姿勢，防止對手術(shù)切口進(jìn)行觸碰。在切口感染后，要采取藥物外敷方式進(jìn)行治療，定期更換藥物，防止感染進(jìn)一步惡化。

3.3 吻合口相關(guān)并發(fā)癥 （1）吻合口漏：是腹腔鏡直腸癌手術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要原因是閉合切割器，吻合器使用不當(dāng)或規(guī)格不適合，當(dāng)然還包括吻合局部的血運(yùn)情況，吻合口有無張力，術(shù)后腸腔內(nèi)壓力等，除正確使用閉合切割器外，對較低位的直腸癌，處理腸系膜下血管時，保留左結(jié)腸動脈有時是必要的。吻合口有張力時，游離脾曲會在一定程度上得到松解[6]。手術(shù)后2~3 d堅(jiān)持?jǐn)U肛，有助于降低閉攀性腸腔內(nèi)壓力，進(jìn)而保護(hù)吻合口，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。（2）吻合口出血：術(shù)后吻合口出血是又一并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因依然是吻合器使用不當(dāng)，術(shù)中用吻合器時，將包埋釘碼的近端腸管周圍盡量游離清晰，吻合口應(yīng)在直視下檢查有無活動性出血。（3）吻合口狹窄：也是直腸癌手術(shù)常見的并發(fā)癥，吻合口漏、吻合口旁感染或吻合口局部缺血均可造成術(shù)后狹窄。輕度狹窄無需特殊治療處理，依靠糞便本身具有的擴(kuò)張作用，可自行緩解。對較為嚴(yán)重的狹窄需予以必要的治療。吻合口位置較低者，如經(jīng)直腸直檢可觸及吻合口，可直接采用經(jīng)肛門手指擴(kuò)張[7-8]。對于吻合口位置較高，指檢無法觸及者，可經(jīng)腸鏡下使用球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。若經(jīng)上述非手術(shù)方法處理無效，或在擴(kuò)張過程中出現(xiàn)吻合口撕裂，即可能需再次手術(shù)，切勿盲目保守治療。（4）腸梗阻：是一常見的并發(fā)癥，在手術(shù)操作中對腸管的暴力牽拉與鉗夾，或解剖層次分離不清均可造成腸管損傷，以致術(shù)后腸梗阻。術(shù)中通過頭低腳高位，可利用重力使小腸自然下垂到上腹部。若仍存在腸管遮擋術(shù)野，可使用無損傷鉗，在小腸系膜根部將整個腸管撥向上腹部，盡量減少器械對腸管的暴力牽拉[9-10]。對于術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的腸管損傷，即刻修補(bǔ)，減少術(shù)后粘連，從而預(yù)防腸梗阻。（5）切口及穿刺點(diǎn)腫瘤種植：穿刺孔的腫瘤種植曾被認(rèn)為是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的特有并發(fā)癥。腫瘤體積較大或腫瘤晚期可能為穿刺孔或小切口腫瘤種植的危險因素。為預(yù)防種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，采用如下措施，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作原則，避免直接鉗夾或觸碰、牽拉腫瘤。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)先排盡氣體后撥出Trocar，避免腹腔內(nèi)可能會有腫瘤細(xì)胞碎片氣體流經(jīng)切口[11-12]。取出腸段時應(yīng)以無菌塑料套保護(hù)切口。

總之，腹腔鏡直腸癌切除具有創(chuàng)傷小、出血少、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但任何有創(chuàng)性操作，并發(fā)癥都是無法完全避免，腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥同樣是無法完全避免。外科醫(yī)生良好的腹腔鏡基本功及操作技巧，可大大降低其發(fā)生率。而正確的判斷并發(fā)癥的發(fā)生，掌握處理并發(fā)癥的時機(jī)及處理對策，則是防治嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[1] 鄭民華.腹腔鏡直腸癌手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理原則[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2014，8（2）：4-7.

[2] 鄭民華.不斷提高腹腔鏡直腸癌外科規(guī)范化治療水平[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版， 2013， 7（2）：2-5.

[3] 徐宗斌， 池畔. 腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治[J]. 中華普通外科雜志， 2008， 23（8）：596-599.

[4] 王劍， 王浩. 腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效及術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的防治效果[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2013， 51（17）：55-57.

[5] 鮑新民. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床比較[J]. 長江大學(xué)學(xué)報：自科版， 2014， 15（11）：17-18.

[6] 任鏡清， 劉建偉， 劉少杰，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2012， 33（3）：376-379.

[7] 姜濤， 劉彤， 王鵬志. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌臨床效果比較的 Meta分析 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011， 14（5）：510-515.

[8] 朱旭， 李炯， 曾冬竹，等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的對比研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014，11（8）：941-942.

[9] 閆兆鵬， 殷紅專， 尹劍橋，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后早期腸梗阻的診治（附34例報告）[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013， 21（1）：115-117.

[10] 許釗榮， 池畔.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].中華消化外科雜志，2013， 12（6）：477-480.

[11] 吳昆. 手助腹腔鏡手術(shù)在左半結(jié)腸癌或直腸癌所致的完全性腸梗阻分期手術(shù)中的應(yīng)用研究[D]. 南昌：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 2013.

[12] 陳新桂. 腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)的手術(shù)及腫瘤安全性的研究[D].廣州：中山大學(xué)， 2010.