王翠云,徐鳳玲,朱　瑞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥　230022)

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集束化管理在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究

王翠云,徐鳳玲,朱瑞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230022)

摘要:目的 探討集束化管理對于ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的預(yù)防效果，并總結(jié)有效的管理措施。方法 對2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染進行了監(jiān)測分析，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，組織科室護理人員集中學(xué)習(xí)，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實實施該管理模式，比較集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式應(yīng)用前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率。結(jié)果 第4季度中心靜脈導(dǎo)管使用率(26.47%)與第2季度(28.59%)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第4季度中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(4.37‰)與第2季度(5.10‰)相比，下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。護理人員執(zhí)行依從性統(tǒng)計：第2季度總達標(biāo)率顯著低于第4季度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化管理應(yīng)用于ICU中心靜脈導(dǎo)管護理中，可有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，同時提高了護理人執(zhí)行依從性，應(yīng)推廣使用該管理模式。

關(guān)鍵詞：集束化管理；ICU；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染；護理

中心靜脈導(dǎo)管是救治危重癥患者的生命通道，建立中心靜脈導(dǎo)管后，可迅速為患者輸送藥物、營養(yǎng)物質(zhì)及補充液體等，并為血流動力學(xué)監(jiān)測提供保障[1]。雖然中心靜脈導(dǎo)管具有較多優(yōu)勢，但是其本身屬于侵入性操作，因而存在較多感染風(fēng)險。據(jù)報道，中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的問題最嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的90%[2]。有研究報道CRBSI 的發(fā)生率為7%～10%[3]，而ICU內(nèi)CRBSI的病死率為20%～60%[4]，為有效控制ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，我科對其臨床護理管理進行了研究，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，并于2014年4季度落實實施，取得了良好的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1基本資料

1.1.1患者一般資料2014年 4月1日—6月30日ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者 45例采用常規(guī)護理作為對照組，2014年 10月1日—12月30日ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者 45例采用集束化中心靜脈導(dǎo)管管理模式作為觀察組，兩組患者置管前無感染或潛在感染存在，排除嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷及免疫力低下者，置管部位均為鎖骨下靜脈。對照組男21例，女24例，平均年齡60.14歲，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)392 d。觀察組中男26例，女19例，平均年齡56.17歲，中心靜脈置管總天數(shù)458 d。兩組性別分布、平均年齡、中心靜脈置管總天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.2護理人員資料38名在崗ICU護士中有2名男性，其余均為女性，作為觀察組和對照組的中心靜脈導(dǎo)管維護人員，不包括進修護士，其中工作年限10年以上的高年資護士5名、工作年限6～10年的中年資護士 11名、工作年限1～5年的低年資護士23名，平均年齡(30.35±4.52)歲，平均就職時間(5.36±2.19)年。

1.2方法對2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進行了監(jiān)測分析，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，組織ICU護理人員集中學(xué)習(xí)，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實實施該管理模式。

1.3集束化管理措施(1) 科室成立中心靜脈導(dǎo)管護理質(zhì)量控制小組包括護士長、感染監(jiān)控護士，2名ICU?？谱o士作為小組成員實時強化護理人員實施集束化中心靜脈導(dǎo)管管理模式的意識。并負責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容包括CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、CRBSI發(fā)生的相關(guān)因素、標(biāo)本送檢方法、六步洗手法、中心靜脈導(dǎo)管換藥操作、維護過程中的集束護理措施。(2) 置管過程中做到最大無菌屏障。通過對2014 年第2季度ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進行了監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在置管時穿刺包中的無菌洞巾面積過小不能做到最大無菌屏障而現(xiàn)已有許多預(yù)防CRBSI的推薦意見，其中最重要的是穿刺過程中嚴(yán)格的無菌防護[6]。因此，我們自行設(shè)計了無菌洞巾，以保證覆蓋范圍達到患者全身，暴露穿刺部位(鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈)以達到最大無菌屏障。(3)強化護士執(zhí)行依從性。通過對2014 年第2季度ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進行了監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)部分護理人員對中心靜脈置管的維護要點不能牢記，對此，我科將CRBSI集束化護理措施張貼在病室墻上。具體CRBSI集束化護理措施為[5]：①置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保持手部衛(wèi)生；③置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌巾，置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣；④成人置管時應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈；⑤定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，無菌透明敷料為2次/周，如果出現(xiàn)污染時應(yīng)立即更換；⑥醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，降低感染的機會。(4)加強護理人員的隨機考核。每月由中心靜脈導(dǎo)管護理質(zhì)量控制小組將科室的在崗的全體護理人員至少考核一次，每次考核內(nèi)容包括中心靜脈置管換藥操作及CRBSI相關(guān)知識，并進行記錄分析，每月由護士長在護辦會上進行反饋，做到持續(xù)質(zhì)量改進。

根據(jù)中心靜脈置管集束化護理措施，自行設(shè)計中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施落實執(zhí)行表(圖1)。嚴(yán)格規(guī)范護理人員行為，每班由責(zé)任護士按照其落實執(zhí)行表進行認真自查，如防控措施已落實在相應(yīng)欄目進行打“√”，中心靜脈導(dǎo)管護理質(zhì)量控制小組成員每日按照此表進行督查如已落實在相應(yīng)欄目進行打“√”以提高護理人員防控措施執(zhí)行的依從性，提高中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防控制質(zhì)量，保證患者安全。方璉等[7]研究報道將查檢單應(yīng)用于ICU患者的CRBSI預(yù)防控制的質(zhì)量管理中，有助于降低CRBSI的發(fā)生率。

1.4評價方法

1.4.1CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國感染病學(xué)會(IDSA)指南[8]，用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)>15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102 cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：(1)導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；(2)分別從2個不同導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，其中1份至少為另1份菌落計數(shù)的3倍；(3)經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；(4)從導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間至少提前2 h。

1.4.2中心靜脈導(dǎo)管使用情況及相關(guān)性血流感染率統(tǒng)計監(jiān)測時間2014年2季度、4季度同期住ICU病人日數(shù)、同期使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)、中心靜脈相關(guān)性血流感染人數(shù)。計算中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率、中心靜脈導(dǎo)管使用率，相關(guān)計算公式如下：

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=使用中心靜脈導(dǎo)管病人中發(fā)生相關(guān)血流感染人數(shù)/同期使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)×1000‰。

中心靜脈導(dǎo)管使用率=使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)/同期住ICU病人日數(shù)×100%[9]。

1.4.3依從性評價采用臨床實施依從性，評價護理人員的執(zhí)行依從性，項目：手部衛(wèi)生、穿刺置管環(huán)境、置管位置選擇、無菌操作執(zhí)行、換藥操作、拔管與留管，各項均符合，為總達標(biāo)。以總達標(biāo)率表示，計算公式為：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施依從例數(shù)/樣本數(shù)×100%[10]。

2結(jié)果

2.1中心靜脈導(dǎo)管使用及相關(guān)血流感染情況監(jiān)測結(jié)果第4季度中心靜脈導(dǎo)管使用率與第2季度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第4季度相關(guān)血流感染率與第2季度相比，下降顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2護理人員執(zhí)行依從性統(tǒng)計第2季度，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施依從例數(shù)為20例，總達標(biāo)率為51.28%(20/39)；第4季度中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施依從例數(shù)為33例，總達標(biāo)率為84.61%(33/39)。第2季度總達標(biāo)率顯著低于第4季度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2014年第二、四季度中心靜脈導(dǎo)管使用及相關(guān)性血流感染情況監(jiān)測結(jié)果

3討論

2014年第2季度我院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為5.10‰，與第1季度3.21‰相比有所上升，說明中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的控制工作需要加強，尤其中心靜脈導(dǎo)管置管過程及置管后的維護兩大環(huán)節(jié)中存在問題，如置管過程中未能做到最大無菌屏障，置管后中心靜脈置管換藥不規(guī)范，部分護理人員執(zhí)行中心靜脈置管的依從性差等，故本科室積極研究中心靜脈置管的管理，并制定了集束化管理措施。本次研究分析了本院4季度集束化管理應(yīng)用成果，研究顯示應(yīng)用集束化管理后，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率出現(xiàn)顯著下降，可知集束化管理應(yīng)用價值較高。

集束化管理是一種科學(xué)化管理模式，其應(yīng)用于臨床護理中，是將有利于患者的護理元素收集起來，并編制一套護理方案，將有效的護理干預(yù)措施共同實施于臨床護理中[11-12]。集束化護理相關(guān)臨床研究顯示，集束化護理模式與單獨實施各個有效護理措施相比，更能提高臨床護理效果，有效減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率[13-14]。本次研究中，也發(fā)現(xiàn)集束化管理應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管臨床護理中后，應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)ICU中心靜脈導(dǎo)管護理。此外，在集束化管理中，強化了護理人員執(zhí)行依從性監(jiān)督，研究結(jié)果顯示，護理人員依從性顯著提升，體現(xiàn)集束化管理可提高護理人員依從性。

綜上所述，集束化管理應(yīng)用于ICU中心靜脈導(dǎo)管護理中，可有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，同時也可提高護理人員依從性，應(yīng)推廣使用該管理模式。

參考文獻：

[1]黃茜,許昌蘭,劉雙林.集束化護理預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版),2014,7(6):653-655.

[2]溫泉,郭曉霞．ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因分析及對策[J].中國實用護理雜志,2012,28(21):68-70．

[3]李駿,喻莉,楊軍輝,等.ICU 內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(4):495-497.

[4]Busch AM,Whited MC,Appelhans BM,et al.Reliable change in depression during behavioral weight loss treat‐ment among women with major depression[J]．Obesity (Silver Spring) ,2013,21(3)：211-218．

[5]胡必杰,劉榮輝,陳文森.SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引(2013年)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:44-47．

[6]O’Grady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter—related infections[J]．Clin Infect Dis,2011,52(9)：e162-e193．

[7]方璉,徐建寧,馮潔惠,等.《ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防控耐質(zhì)量查檢單》的設(shè)計及應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2013,29(13):46-48.

[8]Ermel LA,Allon M,Bouza E,et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter Related infection：2009 update by the Infectious Diseases Society of Americaf[J].Clin Infect Dis,2009,49(1):145．

[9]史蓉蓉.集束化干預(yù)預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,12(36):81-82.

[10] 肖琴,黃松彬,嵇曉紅,等.中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略的實施依從性及有效性研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,9(3):448-450.

[11] 陸蕾,吳蕾,劉瓊.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化護理的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,10(22):5548-5550.

[12] Elizabeth R,Jarman B,Suntharalingam G.Using care bundles to reduce in hospital mortality：quantitative survey[J].Br Med J,2010,340(15):861-863.

[13] 竇英茹,王加鳳,潘春芳,等.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束預(yù)防策略的依從性及其對發(fā)生率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,11(13):3080-3082.

[14] 翟巾幗,張利巖,高艷紅,等.集束化策略在防止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用[J].護理研究,2010,24(12B):3245.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.061

(收稿日期：2015-09-23，修回日期：2015-10-20)