張艷艷，程景林，周　姝，張　云

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內科，安徽 合肥　230601)

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冠脈內注射大劑量替羅非班對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術中無復流及慢血流現(xiàn)象的改善及安全性研究

張艷艷，程景林，周姝，張云

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內科，安徽 合肥230601)

摘要:目的觀察急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，術中出現(xiàn)無復流及慢血流時，予大劑量替羅非班冠狀動脈內注射處理的療效。方法選取96例STEMI行急診PCI治療的患者，術前給予阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷負荷量處理，術中出現(xiàn)無血流或慢血流現(xiàn)象時，予以實驗組大劑量替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動脈內推注，對照組予以常規(guī)劑量(10 μg·kg-1)處理，待血流恢復后植入藥物洗脫支架?；颊呓?jīng)上述處理后，以術后冠脈血流TIMI分級、術后24 h ST段完全回落率、術后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率、術后1月的左心室射血分數(shù)、術后1個月的主要心血管事件(死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、反復心絞痛發(fā)作等)作為評價指標。結果患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip分級、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量等差異無統(tǒng)計學意義，不具有可比性。但患者術中冠脈血流TIMI 3級獲得率大劑量組(85.42%)較對照組(52.08%)高，差異有統(tǒng)計學意義；術后24 h ST段完全回落率，大劑量組(83.33%)高于對照組(56.25%)，差異有統(tǒng)計學意義；術前患者左心室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但術后1個月的左心室射血分數(shù),大劑量組優(yōu)于實驗組。術后1個月隨訪，兩組在主要心血管事件的發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學意義。結論對于STEMI患者，急診PCI術中出現(xiàn)無復流及慢血流時，予以大劑量替羅非班冠狀動脈內注射處理，可顯著改善上述表現(xiàn)，且并未增加出血事件的發(fā)生率，可提高臨床預后。

關鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；替羅非班；慢血流；無復流

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上出現(xiàn)冠脈血供在短時間內出現(xiàn)減少或中斷，導致心肌嚴重而持久的急性缺血引起心肌細胞的缺血性壞死。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注最有效的治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)可開通犯罪血管，恢復心肌灌注，可挽救瀕死的心肌，保護心肌功能，能夠顯著降低患者的死亡率。然而有一部分急性心肌梗死患者行PCI術中出現(xiàn)心肌灌注不足或灌注不良現(xiàn)象，即出現(xiàn)術中慢血流或無復流現(xiàn)象(no-reflow phenomenen)[1-2]。慢血流及無復流現(xiàn)象增加急性心肌梗死患者死亡率。有學者研究得出替羅非班在急診PCI術中使用有恢復冠脈血流，減少血栓負荷、降低血栓栓塞及心血管事件的發(fā)生率等作用[3-4]，然而術中使用多大劑量能使患者獲益最大，臨床仍處在探索階段。該研究主要觀察不同劑量替羅非班在急診PCI中出現(xiàn)慢血流及無復流時冠脈內使用的療效及安全性，為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1入選標準符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[5]中行急診PCI術的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者。

1.2治療方法挑選于2012—2014年在我院急診內科行急診PCI的STEMI患者。患者均簽署介入治療同意書。預計PCI術中使用替羅非班的劑量將患者隨機分為實驗組(大劑量組)和對照組(常規(guī)劑量組)。大劑量組術前簽署知情同意書。術中未出現(xiàn)慢血流或無復流現(xiàn)象的患者排除。共整理入院96例，其中實驗組48例，對照組48例?；颊咝屑痹\PCI前予以嚼服阿司匹林(0.3 g)、氯吡格雷(300 mg)、阿托伐他汀(40 mg)，同時予以低分子肝素鈉(4 000 IU)皮下注射處理。術中出現(xiàn)慢血流及無復流時，實驗組予以替羅非班(25 μg·kg-1)冠狀動脈內推注；對照組予以替羅非班(10 μg·kg-1)冠脈內推注。術后繼續(xù)予以口服阿司匹林(0.1 g，qd，終生服用)、氯吡格雷片(75 mg，qd，服用1年后停藥)、阿托伐他汀(20 mg，qd，終生服用)等口服藥物，繼續(xù)予以低分子肝素鈉(4 000 IU，q12h)皮下注射1周。

1.3評價指標

1.3.1TIMI分級觀察患者術后冠脈血流情況。

1.3.2術后24 h ST段完全回落率對比患者術后24 h ST段較術前回落比率。下落≥60%為完全回落，下落<60%為不完全回落。

1.3.3術后1月的左心室射血分數(shù)(LVEF)比較患者入院時與術后1月的左心室射血分數(shù)。

1.3.4術后1周血清肌鈣蛋白I完全正常率下降≥90%為完全正常，<90%為不完全正常。

1.3.5術后1個月的主要心血管事件觀察并隨訪患者術后1個月內是否出現(xiàn)死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動、高度房室傳導阻滯等)、PCI術后心絞痛再發(fā)作等心血管事件。

2結果

2.1一般情況的對比兩組患者年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、腦梗死病史、高脂血癥、糖尿病病史、心功能Killip 分級、心肌梗死部位、植入支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2PCI術后冠脈血流情況比較實驗組PCI術后血流達TIMI 3級的百分率為85.42%(41/48)；對照組為52.08%(25/48)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.41，P<0.05),見表2。

表1　兩組患者一般情況的對比/n(%)

2.3術后24 h ST段完全回落率比較大劑量組PCI術后24 h ST段完全回落率為83.33%(40/48)；常規(guī)組為56.25%(27/48)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.53，P<0.05)，見表2。

2.4術前及術后1月的左心室射血分數(shù)比較組內比較：大劑量組術后1月左室射血分數(shù)較前有降低，心功能降低明顯(P<0.05)；常規(guī)組術后1月較術前心功能明顯降低(P<0.05)。組間比較：大劑量組及常規(guī)劑量組在術前左心室射血分數(shù)無明顯差異(P>0.05)，但術后1月大劑量組的左心室射血分數(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.5術后第3天及第7天血清肌鈣蛋白I正常率比較大劑量組術后第3天血清肌鈣蛋白I完全正常率為31.25%(15/48)，第7天為50.00%(24/48)，常規(guī)組劑量組術后第3天為16.67%(8/48)，第7天為25.00%(12/48)。組內比較：術后第3天及第7天兩組血清肌鈣蛋白I的正常率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較：術后第3天兩組血清肌鈣蛋白I正常率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第7天大劑量組血清肌鈣蛋白I正常率明顯高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.6術后1個月的主要心血管事件率比較術后1個月內實驗組心血管事件發(fā)生率為10.42%(5/48)，其中死亡1例，心力衰竭1例，心肌梗死后再發(fā)心絞痛2例，心室顫動1例；對照組為33.33%(16/48)，其中死亡3例，心力衰竭5例，再發(fā)心絞痛6例，心室顫動1例，再發(fā)心肌梗死1例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.38，P<0.01)。

表2　兩組各項指標的比較結果/%(n/N)

3討論

PCI術可改善STMEI患者的心肌血供，保護心功能，顯著降低死亡率。然而，5%～20%的急性心肌梗死患者在急診PCI中會出現(xiàn)慢血流及無復流現(xiàn)象[6-8]，其可增加患者死亡率，降低PCI的成功率。因此預防PCI術中冠脈內慢血流及無復流現(xiàn)象的發(fā)生，在STEMI患者血管重構的治療中有舉足輕重的意義。

慢血流或無復流現(xiàn)象的發(fā)生機制目前仍無明確，其危險因素，包括有糖尿病、高脂血癥、再灌注時間長、高齡等[9-10]，同時被臨床醫(yī)師比較接受的學說有：心肌細胞壞死水腫壓迫微血管，白細胞、血小板吸附聚集形成微血栓，自由基介導血管損傷，微循環(huán)痙攣等[11-12]。針對慢血流及無復流的治療，國際及國內暫無確切的方法。

替羅非班系血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠抑制血小板的激活和聚集，降低血栓負荷，減少急診PCI術中微血栓的形成和脫落，有減少冠狀動脈內慢血流及無復流現(xiàn)象出現(xiàn)的作用,故急診PCI術中予以冠狀動脈內推注替羅非班可改善TIMI血流，防止心肌壞死，降低死亡率。而血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對STEMI患者的臨床療效與其使用劑量及靜脈內使用時間緊密相關。替羅非班早期大規(guī)模臨床模擬試驗中，建議將10 μg·kg-1定義為常規(guī)靜脈推注劑量。但是隨著藥物洗脫支架的不斷更新，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效及降低心血管事件的優(yōu)勢逐漸減弱，因此大批學者建議把替羅非班的劑量由10 μg·kg-1增加到25 μg·kg-1。大量實驗表明：增加替羅非班的劑量后，STEMI患者急診PCI中，TIMI 3級血流獲得率明顯高于普通劑量組[13]。

本研究通過給予急性心肌梗死患者急診PCI術中冠狀動脈內推注不同劑量替羅非班的兩種處理，來觀察STMEI患者短期療效及安全性。該實驗發(fā)現(xiàn)，在PCI術中出血慢血流及無復流時推注替羅非班能明顯改善心肌灌注，其中大劑量組可使冠狀動脈盡早獲得TIMI 3級血流，兩組血流TIMI 3級獲得率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；大劑量組患者心電圖ST段完全回落率、血清肌鈣蛋白I完全正常率較常規(guī)劑量組高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在改善患者心功能方面，大劑量組術后1月的左心室射血分數(shù)明顯高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

因此，STEMI患者行急診PCI術中，如果出現(xiàn)慢血流及無復流現(xiàn)象時可予以大劑量替羅非班靜脈推處理，其短期療效顯著，同時不會增加遠期心血管事件的發(fā)生。該實驗可為臨床醫(yī)師治療冠脈內慢血流及無復流提供一定的臨床經(jīng)驗。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.048

通信作者：程景林，男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：急救醫(yī)學，E-mail:1020403158@qq.com

(收稿日期:2015-07-17，修回日期：2015-08-26)