劉亞琳，王　瑋，單林玲，賀鵬程，劉海波

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科, 陜西 西安　710061; 2. 西安市第九醫(yī)院

血液內(nèi)科，陜西 西安　710054; 3.安康市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西 安康　725000)

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骨髓纖維化患者的臨床特點和骨髓病理學特征分析

劉亞琳1，王瑋2，單林玲3，賀鵬程1，劉海波1

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科, 陜西 西安710061; 2. 西安市第九醫(yī)院

血液內(nèi)科，陜西 西安710054; 3.安康市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西 安康725000)

摘要：目的探討骨髓微環(huán)境中纖維組織、血管系統(tǒng)的病理改變對部分血液系統(tǒng)疾病的病程及預(yù)后的影響。 方法重新評估該院診治的骨髓纖維化患者100例骨髓病理切片，尤其是骨髓微環(huán)境中纖維組織、血管系統(tǒng)的病理改變，結(jié)合患者的臨床癥狀、肝脾腫大程度、血細胞計數(shù)、骨髓細胞學檢查及細胞遺傳學等相關(guān)臨床資料，分析骨髓纖維組織增生在血液系統(tǒng)疾病病程網(wǎng)狀纖維中的意義。 結(jié)果所有骨髓活檢標本(Gomori)染色均有不同程度陽性，原發(fā)性骨髓纖維化(PMF) 15例，繼發(fā)性骨髓纖維化(SMF) 85例，SMF病因?qū)W分析顯示慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性血小板增多癥易合并骨髓纖維化，SMF纖維化程度較輕，治療后纖維組織增生程度有所降低。PMF Gomori染色多為強陽性，改善微循環(huán)治療后纖維化程度緩解不顯著，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論PMF較SMF纖維化程度重，SMF與疾病的病程有一定的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：骨髓纖維化；病理特征；骨髓活檢

骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)是指骨髓造血組織被纖維組織代替，以致影響造血功能所產(chǎn)生的病理狀態(tài)，在臨床上分為原發(fā)性(primarymyelofibrosis,PMF)和繼發(fā)性(secondarymyelofibrosis,SMF)兩大類，原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)是一種以貧血、脾大、外周血中出現(xiàn)未成熟粒細胞、幼紅細胞、淚滴狀紅細胞以及CD34+細胞增多,骨髓纖維化、骨硬化為特點的慢性克隆性髓系疾病。繼發(fā)性骨髓纖維化是指在有明確原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨髓纖維組織增生及造血功能異常，臨床上可見于多種惡性疾病，如慢性骨髓增殖性疾病，急慢性白血病，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌等。我們對100例骨髓纖維化病例進行回顧性病理組織學及臨床分析,并進行PMF及SMF對照比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院2014 年1月至2014年12月間診治的100例骨髓纖維化患者，對骨髓病理切片、臨床病史及相關(guān)實驗室檢測資料重新進行復習、評估，包括臨床癥狀、肝脾腫大程度、血細胞計數(shù)、骨髓細胞分類、骨髓活檢及細胞遺傳學分析。PMF診斷均符合2008年WHO對PMF的新的診斷標準，依據(jù)纖維組織增生程度，將PMF分為MF-0、MF-1、MF-2、MF-3及MF-4[1-2]。

1.2標本的采集與制備骨髓活檢及穿刺標本取材于髂前或髂后上棘，骨髓活檢取材2.0mm×10.0mm,標本經(jīng)Bouin固定、梯度酒精脫水后常規(guī)作塑料包埋，用普通輪轉(zhuǎn)式切片機切割，厚度為2～3μm,普通染色常規(guī)采用蘇木精—吉姆薩—酸性品紅染色，切片厚度5μm行網(wǎng)狀纖維(Gomori)染色。骨髓涂片采用瑞—吉氏染色，光鏡觀察。

1.3觀察指標及結(jié)果判定骨髓涂片觀察指標包括增生程度，粒、紅、巨核細胞系三系形態(tài)，外周血涂片觀察指標包括是否出現(xiàn)幼稚粒細胞及幼稚紅細胞，成熟紅細胞的形態(tài)特點。骨髓活檢觀察有核細胞的密度和布局，骨髓微環(huán)境中纖維組織、血管系統(tǒng)的病理改變。骨髓纖維化程度分級標準參照MF分級共識標準[1-2]：Gomori染色陰性(-，0級)：切片基質(zhì)中未見纖維組織增生。Gomori染色弱陽性(+～ ++，1～2級)：散在單根發(fā)絲樣網(wǎng)狀纖維，或略呈彌散分布的細纖維網(wǎng)，無粗纖維。Gomori染色強陽性(+++ ～ ++++，3～4級)：網(wǎng)狀纖維稍密集，或有極密集的網(wǎng)狀纖維網(wǎng)，膠原纖維顯著。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17．0軟件包進行統(tǒng)計學分析。實驗數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組定性數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗的方法，P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1骨髓纖維化患者的病例特點 100例骨髓纖維化患者的中位年齡54(15～88)歲，其中男性58例(58%)，女性42例(42%)，男∶女為1.38∶1。PMF15例，SMF85例。血常規(guī)檢查：中位HGB78(29～186)g·L-1，WBC8.2(0.89～293)×109·L-1,PLT234 (4～1 344)×109·L-1?？捎|及的脾腫大患者27例，可觸及的肝腫大患者8例。

2.2骨髓纖維化患者的骨髓病理學特點 15例PMF患者中11例(73%)骨髓病理切片中可以見到有核細胞總量明顯增多，以粒系及巨核系增多為主，部分病例可以見到巨核細胞簇，伴異形性改變，6例(40%)患者骨髓活檢中見到小裸核巨核細胞，3例(20%)患者可見到巨核細胞分葉現(xiàn)象。Gomori網(wǎng)狀纖維染色顯示纖維組織密集，分布均勻，可見粗纖維條索出現(xiàn)，15例PMF患者早期MF-1為4例，MF-2為6例，纖維化明顯期(MF-3、4)為5例。

85例SMF患者中43例(50%)骨髓病理切片中見到有核細胞的增多，9例(11%)患者骨髓活檢中見到巨核細胞簇，小裸核巨核細胞及巨核細胞分葉現(xiàn)象少見。Gomori網(wǎng)狀纖維染色以輕中度增生為主。其中慢性粒細胞白血病及原發(fā)性血小板增多癥合并骨髓纖維化是血小板簇明顯增多，可見細纖維組織廣泛分布，而在淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌合并纖維化時，可見部分區(qū)域纖維組織增生，尤其是在癌巢中纖維組織分布多,呈現(xiàn)纖維組織分布不均一性。

PMF組與SMF組病例的骨髓增生程度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),巨核細胞簇檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),小裸核巨核細胞檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),纖維化程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1，圖1。

表1　PMF與SMF的骨髓病理學特征比較/n(%)

PMFSMF(MM合并MF)

圖1骨髓纖維化骨髓組織的病理學改變

(Gomori染色, ×400)

2.3SMF的病因分析 85例SMF病因?qū)W分析顯示：慢性粒細胞白血病(CML) 20例(23.5%)、多發(fā)性骨髓瘤(MM)16例(18.8%)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)8例(9.4%)，急性非淋巴細胞白血病(AML) 6例(7.1%)、增生性貧血 6例(7.1%)、淋巴細胞增殖性疾病5例(5.9%)、急性淋巴細胞白血病(ALL)5例(5.9%)、骨髓增生異常綜合征(MDS-RAEB)4例(4.7%)、骨髓轉(zhuǎn)移癌4例(4.7%)、淋巴瘤 3例(3.5%)、增生減低骨髓象 3例(3.5%)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)3例(3.5%)、慢性中性粒細胞白血病(CMML) 2例(2.4%)。

2.4PMF與SMF患者的臨床表現(xiàn)和實驗室特征的比較PMF與SMF患者的臨床表現(xiàn)和實驗室特征分析表明：PMF發(fā)病年齡偏大，SMF各年齡段均可發(fā)生，PMF的肝脾腫大及血小板升高較SMF更常見,數(shù)據(jù)見表2。

表2　PMF與SMF的臨床及實驗室特征比較/n(%)

3討論

骨髓纖維化(簡稱骨纖,MF)，其特點為骨髓纖維化、髓外化生、脾腫大、幼稚粒、紅細胞性貧血、紅細胞異型性及淚滴形紅細胞增多。因為MF可以是其它疾病的部分表現(xiàn)，也可以是獨立的惡性增殖性疾病，亦可向其它疾病轉(zhuǎn)化，故也被認為是一種綜合征，通常根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。按嚴重程度可分為三期：(1)早期全血細胞增生伴輕度骨髓纖維化期：骨髓細胞呈程度不一的增生。紅、粒、巨核細胞系等均增生，以巨核細胞最明顯。脂肪空泡消失，網(wǎng)狀纖維增多，但尚不影響骨髓的正常結(jié)構(gòu)。造血細胞占70%以上。骨髓基質(zhì)以可溶性膠原蛋白增加為主。(2)中期骨髓萎縮與纖維化期：纖維組織增生突出，占骨髓的40%～60%，造血細胞占30%，巨核細胞仍增生。骨小梁增多、增粗，與骨髓相鄰部位有新骨形成。各個散在造血區(qū)域被網(wǎng)狀纖維、膠原纖維、漿細胞和基質(zhì)細胞形成的平行束狀或螺旋狀物質(zhì)分隔。(3)晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化期：MF終末期。以骨質(zhì)的骨小梁增生為主，占骨髓的30%～40%。纖維及骨質(zhì)硬化組織均顯著增生，髓腔狹窄，除巨核細胞仍可見外，其他造血細胞顯著減少。此期骨髓基質(zhì)成分中聚合蛋白為主，主要表現(xiàn)纖維連接蛋白，外連接蛋白和tenascin分布增加。

臨床上可引起MF的病因很多，需要進行鑒別。慢性粒細胞白血病在SMF前有較長的白血病病程，有特征性的Ph染色體和BCR/ABL融合基因，紅細胞形態(tài)學正常，多無淚滴狀紅細胞，一般脾臟腫大明顯。真性紅細胞增多癥在發(fā)生SMF前有一段較長時間的紅細胞增多和紅細胞容量升高過程、有多血質(zhì)的臨床征象，且合并SMF的真性紅血細胞增多癥一般病情發(fā)展快。原發(fā)性血小板增多癥病人在發(fā)生SMF前有很長一段時間以血小板明顯升高為特點的病程，通常有血栓栓塞或出血性并發(fā)癥，多無淚滴狀紅細胞。 骨髓轉(zhuǎn)移瘤引起的SMF 惡性腫瘤(尤其是乳腺、前列腺和甲狀腺的惡性腫瘤)轉(zhuǎn)移至骨髓易引起SMF，部分能找到原發(fā)病灶。一般脾臟不大或輕度腫大，骨髓像或骨髓活檢可以見到明顯的轉(zhuǎn)移瘤細胞。骨髓增生異常綜合征伴SMF 患者具備MDS特點，脾不大或輕度腫大，骨髓中有明顯的病態(tài)造血現(xiàn)象，骨髓活檢可見不成熟細胞異常定位，MF程度輕且以網(wǎng)狀纖維為主，部分病人有遺傳學異常。

本研究回顧性分析了512份骨髓活檢標本，結(jié)果顯示有100例骨髓活檢標本Gomori網(wǎng)狀纖維染色呈陽性，骨髓纖維組織增生發(fā)生率為19.5%。在100例Gomori網(wǎng)狀纖維染色陽性的患者中，以SMF居多(占85%)，在15例PMF患者中有6例患者進行了基因?qū)W檢查，其中4例患者檢測到JAK2V617、MPL和CARL的基因突變，陽性率為67%。原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)與真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)均屬于經(jīng)典的BCR/ABL陰性的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，為造血干細胞異常克隆性增殖所致，并且具有高頻率的JAK2或其他基因突變，如MPL、LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、SF3B1、SRSF2等[3-4]，盡管這些基因突變?yōu)榧膊〉脑\斷提供了較為特異的分子標志，但有10%的PMF患者依然需要結(jié)合骨髓病理檢查結(jié)果加以診斷。此外，已有研究證實這些基因突變對纖維化前期PMF的鑒別診斷沒有幫助。因此，骨髓病理檢查依然是這些患者診斷必要的實驗室檢查[5]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)PMF患者骨髓活檢纖維化增生程度更重，多以膠原期、硬化期為主，微血管擴張率及基質(zhì)水腫在Gomori染色強陽性組更明顯，而SMF網(wǎng)狀纖維密集程度不如PMF。在PMF的組織切片中我們可以觀察到巨核細胞簇伴異型性改變，40%的PMF患者可見到小裸核巨核細胞，骨髓切片形態(tài)學(尤其是巨核細胞形態(tài)學)特征是PMF早期診斷及鑒別診斷的基礎(chǔ)[6-7]。

在SMF的病因分析中我們發(fā)現(xiàn)，許多疾病都可以繼發(fā)骨髓纖維化，其中慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤及淋巴系統(tǒng)增殖性疾病病例數(shù)量居多，但發(fā)生機制不清，可能是骨髓增殖性疾病患者骨髓中成纖維細胞對各種促分裂劑的敏感性增強，進一步促進了骨髓中纖維細胞的增生。許多生長因子在骨髓中纖維母細胞增生和骨髓內(nèi)纖維組織增殖中起到重要作用。其中最重要的有血小板衍生生長因子(PDGF)，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)和表皮生長因子(EGF)等。其中PDGF是由巨核細胞產(chǎn)生，是血清中主要的促細胞分裂劑，并對纖維母細胞有極強的促分裂作用，并能分泌膠原蛋白，明顯促進Ⅲ型膠原合成。另外，TGF-β和EGF等也可促進骨髓中纖維母細胞增生和骨髓中纖維組織增多[8-10]。有3例增生減低的骨髓活檢病理切片中也見到了輕度的纖維組織增生，其中2例患者分別為急性髓系白血病化療后、直腸癌放化療后，這2例患者均存在不同程度的三系細胞減低，另1例患者三系細胞大致正常，不除外取材不佳導致的增生減低。但是本研究未發(fā)現(xiàn)1例再生障礙性貧血患者繼發(fā)纖維組織增生。這與文獻報道也是一致的[11]。

骨髓中纖維組織增生變化對于預(yù)后的影響是有爭議的：Passamonti等[10]統(tǒng)計了包括慢性特發(fā)性骨髓纖維化前期和纖維化期在內(nèi)的250例患者，中位生存期為58個月，通過單變量分析論證了在骨髓纖維化病例分期中MF-0、MF-1比MF-2、MF-3有更長的生存期，但通過多變量分析表明MF不會對預(yù)后產(chǎn)生影響。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)在正常人骨髓活檢中也能見到輕度骨髓纖維組織增生，SMF患者經(jīng)治療緩解后骨髓活檢纖維化程度得到改善，推測SMF纖維化程度可能與疾病病程有一定的相關(guān)性。但是在PMF患者中治療后纖維化程度改善并不明顯,推測還有其他因素影響PMF的預(yù)后，如基因突變方面，一項對歐洲和美國879例PMF患者的研究數(shù)據(jù)表明存在ASXL1、SRSF2和EZH2突變者預(yù)后相對較差[12]；低負荷(<25%)的JAK2V617F突變相對于高負荷突變和未突變的患者來說，預(yù)后更差[13]；其他方面，如血清中某些細胞因子增多，血清鐵調(diào)素，鐵蛋白異常等也與預(yù)后有關(guān)。

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基金項目：陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計劃項目(No 2012KTCL03-12)

通信作者：賀鵬程，男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：惡性血液病的診治，E-mail:hepc@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.023

(收稿日期：2015-04-11，修回日期：2015-06-08)

The clinical and pathological features analysis of
bone marrow in myelofibrosis

LIU Ya-lin1, WANG Wei2, SHAN Lin-ling3, et al

((1.Department of Hematology,The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotng University,Xi’an710061,China；

2.Department of Hematology,The Ninth Hospital of Xi’an,Xi’an710054，China；

3.Department of Laboratory, Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine in the city of Ankang in

Shaanxi Province，Ankang725000，China)

Abstract:Objective This study was aimed to observe the clinical and pathological feature of myelofibrosis, and to investigate the relationship between such pathological changes and the course and prognosis in hematological diseases.Methods One hundred patients with myelofibrosis (MF) were retrospectively analyzed,and the pathological features especially the changes of fibrous tissue and vascular system in bone marrow mircroenvironment were reanalyzed.Results There were positive inordinately in all Gomori staining,there were 15 cases of primary myelofibrosis(PMF) and 85 cases of secondary myelofibrosis(SMF).The etiological analysis shows that chronic myelocytic leukemia(CML),multiple myeloma(MM),essential thrombocythemia(ET) and MF frequently occur in combinationg.The degree of fibrosis is mild with SMF,and the proliferative degree of fibrosis tissue will decrease after the treatment of primary disease.The Gomori staining were strong positive in most of PMF ,and there were low remission after the treatment for improving microenvirenment. Conclusion The degree of fibrosis of PMF is severer than SMF.There is correlation to some degree between SMF and disease course.

Key words:myelofibrosis;pathological-features;bone marrow biopsy