李偉

食管破裂的圍手術(shù)期護(hù)理

李偉

目的探討食管破裂的圍手術(shù)期護(hù)理的方法，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析22例食管破裂患者的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果19例患者康復(fù)出院，死亡3例。結(jié)論食管破裂的預(yù)后與就醫(yī)的及時(shí)性密切相關(guān)；加強(qiáng)管道的護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)食管破裂患者的康復(fù)。

食管破裂；圍手術(shù)期；護(hù)理

食管破裂分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩類。自發(fā)性破裂是由于腹內(nèi)壓急劇增高繼而傳遞到緊閉聲門，使食管腔內(nèi)壓力迅速上升，造成食管擴(kuò)張而撕裂自發(fā)性食管破裂，其死亡率卻高達(dá)25%～100%[1]，主要是因?yàn)槭彻芷屏岩鹦厍粐?yán)重感染。繼發(fā)性食管破裂是由于誤食骨頭、魚刺、細(xì)針等堅(jiān)硬異物引起。食管破裂的誤診率及病死率高，如不及時(shí)處理，極易發(fā)生縱隔炎、食管胸膜瘺、食管氣管瘺等，并可能導(dǎo)致死亡。

1 臨床資料

回顧2010年10月～2014年12月就診我科食管破裂、穿孔患者共22例，男18例，女4例，年齡25～65歲。食管穿孔伴主動(dòng)脈弓破裂2例，食管穿孔伴食管周圍炎15例，食管穿孔伴縱隔感染3例，食管穿孔伴縱隔膿腫和頸部膿腫2例。住院后，完善相關(guān)檢查，在全麻下行“食管修補(bǔ)術(shù)+空腸造瘺術(shù)”，結(jié)果1例因主動(dòng)脈弓破裂大出血死亡，1例轉(zhuǎn)我院時(shí)病程超過(guò)72 h，在行呼吸機(jī)輔助呼吸的過(guò)程中死亡，1例在體外循環(huán)的輔助下行修補(bǔ)術(shù)中死亡，余19例康復(fù)出院，平均住院天數(shù)30天。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

食管破裂情況危急，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，很多患者和家屬?zèng)]有意識(shí)到嚴(yán)重性，從而未能及時(shí)就醫(yī)。因此，醫(yī)護(hù)人員要與患者及家屬做好健康宣教，講清輕重厲害關(guān)系，告知及時(shí)就診的重要性，避免因時(shí)間拖延引起生命危險(xiǎn)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)幫助患者解決困難，取得其信任，主動(dòng)配合治療。本組病例中因1例患者癥狀不明顯，未引起重視，要求自動(dòng)出院，擅自進(jìn)食，而后胸痛再次入院繼而死亡。

2.2 呼吸道管理

術(shù)后禁食、加強(qiáng)呼吸道的管理，做好口腔護(hù)理，預(yù)防感染是治療食管破裂的重要環(huán)節(jié)。遵囑予以霧化吸入，病情穩(wěn)定時(shí)協(xié)助患者取坐位，叩其背部，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.3 胸腔引流管的護(hù)理

預(yù)防慢性膿胸和肺部感染的發(fā)生，是治療縱隔感染、搶救獲得成功的關(guān)鍵因素[2]。嚴(yán)密觀察病情，保持胸腔引流管的通暢，妥善固定，密切觀察引流液的量、性狀、顏色。沖洗時(shí)在胸腔引流管邊置頭皮針接肝素帽的導(dǎo)管，接沖洗液，予生理鹽水250 ml+碘伏20 ml持續(xù)沖洗胸腔，每天沖洗2次，再接負(fù)壓吸引，引出沖洗液并保證保持有效引流和沖洗。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

空腸造瘺管是患者營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑，應(yīng)認(rèn)真觀察造瘺口周圍皮膚，做好健康宣教，防止堵塞，避免并發(fā)癥的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持是食管破裂患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵之一。本組病例中的患者的營(yíng)養(yǎng)支持為：術(shù)后第一天，先從空腸造瘺管內(nèi)滴注葡萄糖鹽水500ml，患者無(wú)腹痛腹脹等不適即給予營(yíng)養(yǎng)液（百普力或能全力）500～1 000 ml，使用營(yíng)養(yǎng)泵開始以每小時(shí)30～50 ml的速度泵入無(wú)不適，以后每日以每小時(shí)80～120 ml速度泵入，均使用加熱器持續(xù)夾住營(yíng)養(yǎng)泵管，保證進(jìn)入空腸的營(yíng)養(yǎng)液溫度為38～40℃。實(shí)施過(guò)程中注意勿將空氣注入以免造成腹脹不適，發(fā)現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀應(yīng)及時(shí)調(diào)整食物，并遵囑使用止瀉藥和促消化藥物。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 食管動(dòng)脈瘺 食管動(dòng)脈瘺是極為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多有尖銳異物穿破食管壁直接刺傷主動(dòng)脈或主動(dòng)脈壁損傷后繼發(fā)感染形成假性動(dòng)脈瘤的破裂引起[3]。以穿破主動(dòng)脈弓最多見，本組病例中1例，因主動(dòng)脈穿破大出血搶救無(wú)效死亡。因此，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血先兆是護(hù)理的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)有出血信號(hào)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)迅速應(yīng)用止血藥，立即建立靜脈通路以備補(bǔ)充血容量，必要時(shí)做好開胸的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.4.2 感染 感染是食管破裂后最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高。食管破裂后繼發(fā)感染為本病的主要原因，如食管穿孔伴周圍炎擴(kuò)散至上縱隔形成縱隔感染，食管內(nèi)容物進(jìn)入胸腔形成肺部感染和膿胸，護(hù)理的關(guān)健在于遵囑按時(shí)運(yùn)用抗生素，積極控制感染、保證引流的有效。本組5例縱隔感染病例，19例肺部感染病例，經(jīng)精心護(hù)理后均順利康復(fù)。

3 討論

3.1 食管破裂的突發(fā)性和就診及時(shí)性

食管破裂的發(fā)病率較低，但是臨床上較嚴(yán)重的急癥之一，可因膿毒血癥危及生命。有研究報(bào)道表明，食管穿孔的病死率為15.0%～33.3%，一旦出現(xiàn)食管穿孔縱隔感染，感染難以控制，病死率極高，因此必須及早做出診斷、治療[4]。一旦確診，應(yīng)根據(jù)患者穿孔原因、部位、大小、時(shí)間及患者全身情況，選擇相應(yīng)的治療方法和護(hù)理措施。患者出現(xiàn)胸骨后疼痛或胸背部痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頸部腫痛和轉(zhuǎn)頸痛、縱隔及頸部皮下氣腫、發(fā)熱等，要考慮食管異物并發(fā)食管周圍炎、食管周圍膿腫、頸部膿腫等縱隔感染。應(yīng)及時(shí)就診，避免因疏忽導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，就診的及時(shí)性直接影響患者的預(yù)后，我們應(yīng)積極與患者及家屬交流，使其積極配合治療，并囑患者平時(shí)避免暴飲暴食、過(guò)量飲酒，以免引起食管破裂或穿孔而危及生命。

3.2 胃腸功能紊亂

食管破裂術(shù)后患者由于手術(shù)損傷、胃腸減壓、造瘺、禁食（營(yíng)養(yǎng)液輸注）、臥床等多種因素的影響，使胃腸蠕動(dòng)受到明顯的抑制，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能紊亂。此外腸內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)活性的神經(jīng)性抑制，也造成腸道有效推進(jìn)性蠕動(dòng)消失，從而延遲了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，患者易出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀。因此，在術(shù)后有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少胃腸道功能的抑制是術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)。

[1]李燕.1例自發(fā)性食管破裂的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（3）：238-239．

[2]邱明玲，吉鳳慶.異物性食管穿孔伴縱隔感染的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(1)：41-42．

[3]閻承先.氣管食管學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010，312(2)：358．

[4]王素珍.食管破裂與穿孔10例護(hù)理體會(huì)[M].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（8）：106-107．

Nursing on Rupture of Esophagus

LI Wei, Thoracic Surgery, Xiehe Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ObjectiveStudy on nursing of rupture of esophagus, share the care experience.MethodsRetrospective analysis of 22 cases of perioperative nursing care of patients with esophageal rupture.Results19 patients have recovered from 3 patients died.ConclusionThe prognosis of esophageal rupture are closely related to the timeliness of treatment; strengthening nursing and Enteral nutrition, promote the rehabilitation of patients with rupture of the esophagus.

Rupture of the esophagus, Peri-surgical period, Nursing

R473．6

B

1674-9308（2015）15-0213-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．176

350001福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科