楊成林 郭淑云

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，鄭州450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，鄭州450000）

對膽汁反流性胃炎的中西醫(yī)研究狀況

楊成林1郭淑云2*

（1河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2012級(jí)，鄭州450046；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，鄭州450000）

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis，BRG)是十二指腸內(nèi)容物、膽汁或胰液等反流入胃，引起胃粘膜充血、水腫、糜爛或(和)呈萎縮樣改變的病變，是慢性胃炎中的一種特殊類型。其發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床主要通過胃鏡下觀察膽汁反流程度對該病做出診斷，并通過病理組織活檢分析，鑒定胃粘膜損傷程度。目前中醫(yī)辨證施治配合西藥治療、微觀與宏觀相結(jié)合已成為當(dāng)前診治慢性胃炎的重要措施之一。

膽汁返流性胃炎；綜述

1 中西醫(yī)對膽汁反流性胃炎的認(rèn)識(shí)

膽汁反流性胃炎(BRG)［1］，又稱堿性反流性胃炎(alkaline reflux gastritsi)，是十二指腸內(nèi)容物、膽汁或胰液等反流入胃，致嘔吐、腹痛、體重減輕等一系列的表現(xiàn)綜合征［1］，可引起胃粘膜充血、水腫、糜爛或(和)萎縮樣改變，是一種特殊類型的慢性胃炎，是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)?。?］。多數(shù)醫(yī)家［3］認(rèn)為本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“膽癉”“嘔膽”“嘔苦”范疇，臨床常見癥狀為：上腹部灼熱感、悶痛、脹滿、口苦、嘈雜、惡心、噯氣、泛酸、納差、乏力等［4］，多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度或手術(shù)損傷引起，肝為剛臟，五行歸木，喜條達(dá)、惡抑郁、主疏泄，肝郁犯脾［5］，病機(jī)為［6］濕熱中阻、肝失疏泄、脾胃虛弱導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，膽液上逆于胃；其病位在胃膽，涉及肝脾；病性為本虛標(biāo)實(shí)，其中脾胃虛弱運(yùn)化無力為本，膽邪逆胃、肝胃郁滯、濕熱壅阻為標(biāo)［6］。近年來膽汁反流性胃炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著胃鏡在臨床檢查中的廣泛應(yīng)用，其檢出率也不斷提高，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道其胃鏡檢出率為22.7%，占慢性胃炎的24.2%［2］。中醫(yī)根據(jù)膽汁反流性胃炎的具體病情，運(yùn)用整體觀念進(jìn)行辨證論治，雖用藥靈活、療效好，但目前仍存在著診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、分型混亂、用藥博雜的不足。而西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證、微觀與宏觀相結(jié)合，已成為當(dāng)前診治慢性胃炎的重要措施之一。開展胃鏡下膽汁反流性胃炎的診斷和中醫(yī)辨證論治與西藥相結(jié)合治療膽汁反流性胃炎（肝郁脾虛）型的研究，具有一定的臨床意義。它是對現(xiàn)代中醫(yī)診斷的延伸，有助于提高臨床對該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，在指導(dǎo)臨床辨證用藥及中醫(yī)證治研究方面具有重要作用。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

關(guān)于膽汁反流性胃炎的確切病因、發(fā)病機(jī)制尚未十分明了，就目前來看，BRG病因分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類［7］：原發(fā)性BRG是指病人未行胃十二指腸手術(shù)，幽門完好，因胃排空延遲或胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙所致，臨床觀察十二指腸球部潰瘍15例，膽囊炎膽石癥8例，總結(jié)其發(fā)病機(jī)理為：一方面由于膽囊濃縮貯存、間斷排出膽汁的功能喪失，膽汁連續(xù)不斷地排入十二指腸，使得膽汁在空腹時(shí)反流的可能增加；另一方面，膽囊疾病的患者常見胃竇、十二指腸動(dòng)力改變，胃十二指腸收縮不協(xié)調(diào)致使反流的發(fā)生；繼發(fā)性BRG是指病人行外科手術(shù)切除或曠置幽門后［8］，由于破壞了胃竇-幽門-十二指腸的生理功能，延緩胃排空，十二指腸逆蠕動(dòng)增加，發(fā)生膽汁反流；各種破壞或降低幽門功能的手術(shù)如幽門成形術(shù)、胃大部切除加胃空腸吻合術(shù)等，均能引起膽汁返流；另外術(shù)后胃十二指腸功能障礙可引起腸-胃反流量增加，加上術(shù)后近端小腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，因而在該部位次級(jí)膽汁酸和游離膽汁酸生成增加，后者反流入胃引起粘膜損傷。膽汁反流也可出現(xiàn)于正常人，精神心理因素［9］與胃腸疾病的關(guān)系現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可，其通過人的情緒活動(dòng)作為媒介影響軀體內(nèi)臟器官功能，即所謂腦-腸軸概念，異常的情緒活動(dòng)和應(yīng)激通過腦-腸軸反饋，調(diào)控胃腸激素的合成與釋放，引起胃腸功能失調(diào)，而胃腸激素的作用可引起幽門功能紊亂，當(dāng)胃的排空延遲、胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、胃腸動(dòng)力障礙時(shí)易導(dǎo)致PBRG。胃十二指腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)是一個(gè)非常復(fù)雜的形式，受到局部肌電水平和中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)［10］。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料和臨床觀察發(fā)現(xiàn)［11］膽汁反流性胃炎的患者幾乎都有不同程度的焦慮、精神抑郁、易怒、情緒激動(dòng)等肝氣郁滯或肝火旺盛等表現(xiàn)，其臨床癥狀與情緒的波動(dòng)加重或減輕密切相關(guān)。另外，生活無規(guī)律［12］、暴飲暴食、酗酒、過度吸煙均可導(dǎo)致胃腸功能紊亂，引起幽門關(guān)閉失衡而導(dǎo)致膽汁反流性胃炎［12］。關(guān)于HP感染與BRG的關(guān)系，一般認(rèn)為［7］膽汁反流能破壞HP生成的微生態(tài)環(huán)境，不利于其在胃內(nèi)繁殖，但也有研究稱HP也可成為反流性胃炎的病因，目前HP感染與膽汁反流確切關(guān)系尚存在爭議。

中醫(yī)方面：膽的主要生理功能是貯藏和排泄膽汁，以助脾胃的運(yùn)化功能，而膽汁乃肝之余氣，其分泌和排泄受肝的疏泄功能調(diào)節(jié)；脾胃居于中焦，主受納腐熟運(yùn)化，脾主升清，胃主降濁，肝膽正常疏泄，清升濁降方能協(xié)調(diào)，機(jī)體才能維持正常消化吸收與排泄功能；若情志失調(diào)、憂思惱怒等因素導(dǎo)致肝氣過旺，使肝失疏泄，繼而致使膽汁疏泄失常，膽汁不循常道而上行反逆于胃，損傷胃體而成本病。情志不暢、郁郁寡歡或情緒緊張、肝郁氣結(jié)、疏泄功能失司，發(fā)生“木郁土壅”；或情緒太過，肝氣過盛，橫逆乘脾犯胃，導(dǎo)致脾胃受損、運(yùn)化失常［13］。

國內(nèi)外學(xué)者長期臨床觀察及研究認(rèn)為［14］，膽汁致胃粘膜損傷的機(jī)理膽汁酸對胃粘膜的損傷作用可能通過Leukotriene受體的介導(dǎo)［15］，膽汁酸和膽鹽的垢作用致使胃粘膜表面的粘液屏障受損，胃酸反滲，刺激組胺，引起胃粘膜充血等反應(yīng)性變化；ATP因膽鹽通過溶解胃粘膜上皮細(xì)胞脂質(zhì)成分，抑制ATPase的活性，使其利用發(fā)生障礙，影響細(xì)胞骨架的動(dòng)員，引起胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放和細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，激活Ca2+/Mg2+依賴性核酸內(nèi)切酶，導(dǎo)致DNA的切割損傷，激活非溶酶體蛋白酶，而使細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受抑制，如抑制谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶，使細(xì)胞DNA更易受氧應(yīng)急的損傷，發(fā)生細(xì)胞溶酶體膜破裂，引起細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷；革蘭氏陰性需氧菌因堿性胃腸反流液過度生長，出現(xiàn)膽汁性胃粘膜病變。反流的膽酸影響胃酸的分泌，使胃的內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，臨床上腸胃反流引起胃竇炎或彌漫性胃炎，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃粘膜紅斑、水腫、糜爛和脆性增加，組織學(xué)可見顯著的小凹增生、固有層充血、血管擴(kuò)張、粘膜肌增生等，引起胃粘膜萎縮和腸化生［13］。

3 炎癥程度分級(jí)

關(guān)于對膽汁反流性胃炎炎癥程度的鑒定，臨床常規(guī)［16］在幽門周圍的2～3 cm內(nèi)取粘膜進(jìn)行病理活檢，慢性炎癥是根據(jù)粘膜層慢性炎癥細(xì)胞的密集程度和浸潤深度分級(jí)；活動(dòng)性炎癥是在慢性炎癥的基礎(chǔ)上有中性粒細(xì)胞浸潤；萎縮是指胃固有腺減少，萎縮程度以胃固有腺減少各1/3來計(jì)算；嚴(yán)重者可有腸上皮化生；另上述炎癥程度分級(jí)又可分成無、輕度、中度和重度四級(jí)（-、+、++、+++）。

4 中醫(yī)藥研究進(jìn)展

近年來中醫(yī)藥對膽汁反流性胃炎的研究在病因病機(jī)及臨床證治療效研究等方面均取得了一定的進(jìn)展［2］。查閱文獻(xiàn)可以看出，當(dāng)前對于膽汁反流性胃炎的治療多以中藥專方加減配合西藥口服治療，且療效明顯優(yōu)于單純的辨證施治和單純的西藥治療，其中［17］又以半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯、蒿芩清膽湯、逍遙散等應(yīng)用較多，亦有用自擬方進(jìn)行加減的，其組方多由柴胡、枳殼、郁金、延胡索、香附等疏肝理氣之品組成。提示本病病機(jī)相對明確和單純，有利于選用專方專藥進(jìn)行加減治療，且能取得較好的療效。

對BRG的中醫(yī)證型，胃鏡象、HP感染情況與證型關(guān)系的研究也有臨床報(bào)道。其辨證分型大多為脾胃濕熱、肝胃不和、脾胃虛寒、肝郁脾虛、胃陰不足、氣滯血瘀各型。范先靖［3］將164例膽汁反流性胃炎患者辨證分為肝胃不和35例、肝胃郁熱39例、濕熱中阻44例、瘀血阻絡(luò)8例、脾胃虛弱30例、胃陰不足8例，各證型出現(xiàn)頻率依次為：濕熱中阻＞肝胃郁熱＞肝胃不和＞脾胃虛弱＞瘀血阻絡(luò)＞胃陰不足于豐彥［18］提示脾胃濕熱型和肝胃不和型膽汁反流性胃炎腸化生和萎縮性病變的發(fā)生率較高，而脾胃虛寒型中出現(xiàn)異型增生的較多。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱證實(shí)證者中青年為多，虛證寒證者老年人為多。嗜好煙酒厚味者熱證實(shí)證多。

中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流性胃炎，療效顯著，相對于單純西醫(yī)治法的單一和單純的辨證施治有很大的優(yōu)勢。因此在總結(jié)臨床現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上，開展胃鏡下膽汁反流性胃炎的診斷和中醫(yī)辨證論治與西藥相結(jié)合治療膽汁反流性胃炎的研究，具有一定的臨床意義。中醫(yī)治療本病堅(jiān)持整體觀念與辨證論治，臨床療效突出，存在較強(qiáng)的優(yōu)勢，是目前的研究趨勢。

4 小結(jié)

在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥在治療膽汁返流性胃炎方面有著巨大的潛在優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)從整體治療出發(fā)，采取扶正祛邪的原則治療本病，從抑制局部的炎性滲出，調(diào)節(jié)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，修復(fù)胃黏膜，改善炎癥局部的微循環(huán)等方面有明顯的作用，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足，不僅在緩解臨床癥狀、延緩病勢進(jìn)展方面頗有優(yōu)勢，并且具有療效好、復(fù)發(fā)率低、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。

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Status of Integrated Medicine Research on Bile Reflux Gastritis

YANG Chenglin1,GUO Shuyun2
(1 Grade2012Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou450046,China；2 The Spleen Stomach and Hepatobiliary Department,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou450000,China)

Bile reflux gastritis(BRG)is a special type of chronic gastritis which is the duodenum contents,bile or pancreatic back into the stomach,causing gastric mucosal hyperemia,edema,erosion or(and)showed atrophy of the lesion.Its etiology is divided into primary and secondary,the diagnosis of the disease was observe the degree of bile reflux by endoscopic in clinic,and through the analysis of the pathological tissue biopsy,identify the degree of the gastric mucosal injury.The current clinical treatment using traditional Chinese medicine dialectical therapy combined with western medicine treatment and the combination of micro and macro had become one of the important measures of the diagnosis and treatment of chronic gastritis.

bile reflux gastritis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.074

1672-2779（2015）-05-0153-03

：楊杰本文校對：宋芳芳

2015-01-30）

*通訊作者：281899757@qq.com