姚潔瓊 王俊宏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥與注意力缺陷多動(dòng)障礙的中醫(yī)對(duì)比研究※

姚潔瓊 王俊宏*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥與注意力缺陷多動(dòng)障礙在中醫(yī)兒科學(xué)中，均屬于肝系病癥的范疇。本文從定義、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等六個(gè)方面對(duì)比研究這兩種疾病，將有助于這兩種疾病的診斷及治療。

兒科；多發(fā)性抽動(dòng)癥；注意力缺陷多動(dòng)障礙

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥與注意力缺陷多動(dòng)障礙在中醫(yī)兒科學(xué)中，均屬于肝系病癥的范疇。近年來(lái)，這兩種疾病已漸漸成為小兒多發(fā)病、常見(jiàn)病。深入認(rèn)識(shí)這兩種疾病并進(jìn)行中醫(yī)對(duì)比研究，將有助于這兩種疾病的診斷及治療。

1 定義

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱(chēng)為T(mén)ourette綜合征或抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)TS。是一種常染色體顯性遺傳伴外顯率表現(xiàn)度變異的神經(jīng)精神疾病。其臨床特征為慢性、波動(dòng)性和多發(fā)性的運(yùn)動(dòng)肌不自主抽動(dòng)，伴不自主的發(fā)聲性抽動(dòng)及猥穢語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言，呈復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)［1］。

注意力缺陷多動(dòng)障礙，簡(jiǎn)稱(chēng)ADHD，是指智力正?；蚧菊５男罕憩F(xiàn)出與年齡不相符的注意力不集中，不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)并可有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難的一組癥候群。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中無(wú)多發(fā)性抽動(dòng)癥的病名，可歸屬于“瘛瘲”“痙病”“慢驚”等病證范疇。本病位于肝，發(fā)于心、脾、肺、腎。風(fēng)、火、痰、虛為其主要的致病因素，陰虛而致陽(yáng)亢是主要的發(fā)病機(jī)制，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛［2］?；静C(jī)為肝風(fēng)擾動(dòng)。

注意力缺陷多動(dòng)障礙在中醫(yī)古代醫(yī)籍中未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)記載，可歸入“臟躁”“躁動(dòng)”等病證中。中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病因是先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或可兼有教育方法不當(dāng)、外傷等因素；主要病理機(jī)制在于上述病因所導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂；病機(jī)特點(diǎn)是陰?kù)o不足、陽(yáng)動(dòng)有余。病位責(zé)之于心、肝、脾、腎［3］?；静C(jī)為陰陽(yáng)失衡。

3 臨床表現(xiàn)

在多發(fā)性抽動(dòng)癥的疾病過(guò)程中，患兒常常出現(xiàn)多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)常常開(kāi)始于頭面部肌肉，表現(xiàn)為眨眼、聳肩、扭頸，逐漸發(fā)展至軀干、四肢。發(fā)作前患兒多有不適感，這種不適感在抽動(dòng)時(shí)暫時(shí)緩解，又被稱(chēng)為感覺(jué)性抽動(dòng)。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)又分為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（突然、迅速、孤立的運(yùn)動(dòng)，如：眨眼、搖頭、聳肩）和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（突然、似有目的、共濟(jì)形式的連續(xù)動(dòng)作，如：蹲下、跳起）。發(fā)聲性抽動(dòng)也分為簡(jiǎn)單發(fā)聲性抽動(dòng)（如：嗅鼻、清嗓子）和復(fù)雜發(fā)聲性抽動(dòng)（如：不自主的嘮叨、穢語(yǔ)）。

在注意力缺陷多動(dòng)障礙的疾病過(guò)程中，主要表現(xiàn)為：注意力缺陷（患兒注意力短暫、易隨環(huán)境轉(zhuǎn)移，在玩和學(xué)習(xí)時(shí)往往心不在焉，做事有始無(wú)終。對(duì)各方面的刺激都起反應(yīng)，聽(tīng)課不專(zhuān)心，常把作業(yè)記錯(cuò)或漏掉），活動(dòng)過(guò)度（從小表現(xiàn)興奮多動(dòng)，好跑動(dòng)、爬上爬下。上課時(shí)小動(dòng)作不停，搖椅轉(zhuǎn)身，離位走動(dòng)，叫喊講話，擾亂課堂秩序，干擾別人的活動(dòng)，引人厭煩），認(rèn)知功能障礙（個(gè)別患兒表現(xiàn)為:有倒寫(xiě)、倒讀、反讀現(xiàn)象，聽(tīng)覺(jué)的綜合分析及辨別能力差）以及行為問(wèn)題（由于自制力不足，感情沖動(dòng)，不易養(yǎng)成良好的習(xí)慣，平時(shí)貪玩，個(gè)性倔強(qiáng)，情緒變化莫測(cè)）等［4］。

4 診斷要點(diǎn)

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床診斷參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可歸納為以下5項(xiàng)：①在疾病過(guò)程中出現(xiàn)多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，但不一定同時(shí)出現(xiàn)；②抽動(dòng)1天發(fā)作多次，發(fā)作持續(xù)或間斷發(fā)作已超過(guò)1年，間歇期不超過(guò)3個(gè)月；③上述癥狀引起的不安明顯影響社交、就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動(dòng)；④發(fā)病于18歲以前；⑤排除由某些藥物或全身性疾病引起的可能。

注意力缺陷多動(dòng)障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為以下4項(xiàng)：①注意力渙散，上課精力不集中，坐立不安，喜歡做小動(dòng)作，活動(dòng)過(guò)度；②情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性，動(dòng)作笨拙，學(xué)習(xí)成績(jī)差，但智力正常；③體格檢查：動(dòng)作不協(xié)調(diào)，翻手試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)陽(yáng)性；④通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。

5 辨證分型及治則治法

由于對(duì)小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，各家辨證分型、立法組方也有所區(qū)別。劉弼臣等［5］將本病分為4型：肝亢風(fēng)動(dòng)型，治當(dāng)清肝瀉火、息風(fēng)止動(dòng)；痰火擾神型，治當(dāng)清火滌痰、平肝安神；脾虛肝亢型，治當(dāng)扶土抑木、息風(fēng)止動(dòng)；陰虛風(fēng)動(dòng)型，治當(dāng)滋水涵木、息風(fēng)止動(dòng)。焦敏等［6］分為以下4型：陰虛風(fēng)動(dòng)型，治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰、平肝熄風(fēng)；血虛生風(fēng)型，治當(dāng)補(bǔ)肝養(yǎng)血、柔肝息風(fēng)；痰熱風(fēng)擾型，治當(dāng)清熱化痰、涼肝止痙；食滯夾風(fēng)型，治當(dāng)消食導(dǎo)滯、清肝鎮(zhèn)痙。綜上所述，臨床上的常見(jiàn)分型為：肝陽(yáng)化風(fēng)、肝旺脾虛、陰虛風(fēng)動(dòng)、肝風(fēng)夾痰濁擾心、肝腎陰虛、心脾兩虛等6種證型［7］。

在注意力缺陷多動(dòng)障礙的辨證治療中，趙承愛(ài)將本病分為3型，心脾兩虛型治宜益氣養(yǎng)心；心腎兩虛型治宜溫腎養(yǎng)心；肝腎陰虛型治宜柔肝養(yǎng)陰。史長(zhǎng)燕［9］認(rèn)為ADHD與心、腎、肝、脾四臟關(guān)系最為密切，辨證分為心腎不交、心脾不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰上擾4型。綜上所述，臨床上的常見(jiàn)分型為：精血虧虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、痰火擾心、心腎不交5型。

6 典型病案

現(xiàn)選取跟隨北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院王俊宏教授跟診學(xué)習(xí)期間的典型病案二例，以供臨證參考。

案1小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥病案：王某，男，10歲。初診：2013年5月30日?；純河?年前確診為“TS綜合征”，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行中藥治療1年，療效不顯?，F(xiàn)時(shí)有不自主搖頭，偶有四肢抽動(dòng)、眨眼、聳肩，納少，眠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈緩。

處方：玄參10 g，板藍(lán)根10 g，木瓜10 g，伸筋草15 g，法半夏6 g，郁金6 g，石菖蒲10 g，黃連3 g，菊花10 g，鉤藤10 g，全蝎3 g，白芍30 g，炒白術(shù)10 g，生山楂10 g，雞內(nèi)金10 g。7劑，1日1劑，水煎服。二診時(shí)，訴癥狀緩解，繼服14劑后停藥1月，隨訪癥狀緩解，未再?gòu)?fù)診。

按：針對(duì)患兒病情，王老師的治療重點(diǎn)為熄風(fēng)止動(dòng)。運(yùn)用玄參、板藍(lán)根清熱利咽以控制異常發(fā)聲，木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)以治四肢抽動(dòng)，半夏、石菖蒲、郁金豁痰開(kāi)竅以療穢語(yǔ)，菊花、黃連清熱明目以治眼動(dòng)，鉤藤平肝熄風(fēng)以治搖頭，少量全蝎行表達(dá)里、搜剔風(fēng)邪，白芍養(yǎng)血柔肝。針對(duì)患兒納差，加用健運(yùn)脾胃之炒白術(shù)、生山楂、雞內(nèi)金。

案2注意力缺陷多動(dòng)障礙病案：毛某，男，6歲。初診：2012年10月21日?；純鹤陨闲W(xué)后注意力不集中，小動(dòng)作較多，上課易分心，作業(yè)完成較慢，成績(jī)中等。平素脾氣急躁，睡眠不安，入睡困難，易踢被子，納少，大便2次/日，偶不成形。舌紅，苔少，脈細(xì)。

處方：太子參10 g，醋五味子10 g，麥冬10 g，炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，山藥10 g，法半夏6 g，陳皮10 g，醋青皮10 g，炒酸棗仁10 g，白芍15 g，生山楂10 g，雞內(nèi)金10 g。14劑，1日1劑，水煎服。二診時(shí)，訴癥狀緩解，繼服14劑。停藥1月，隨訪癥狀緩解。

按：針對(duì)患兒病情，王老師的治療重點(diǎn)為調(diào)和陰陽(yáng)。針對(duì)患兒氣陰兩虛之象，湯藥以生脈散加減為主。配以黃芪、白術(shù)、山藥益氣養(yǎng)陰，陳皮、青皮調(diào)暢氣機(jī)，酸棗仁養(yǎng)心安神，生山楂、雞內(nèi)金健脾和胃。

目前，中西醫(yī)治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥以及注意力缺陷多動(dòng)障礙均取得了一定療效。但西藥毒副作用明顯、停藥易于復(fù)發(fā)，而中醫(yī)治療更加符合個(gè)體化的治療措施，具有獨(dú)特的療效優(yōu)勢(shì)［10］。因此，這兩種疾病值得我們探索、鑒別。

［1］徐榮謙.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:164.

［2］陳祺.宣桂琪名老中醫(yī)治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37（3）：43-45.

［3］張弛，班慧慧，琚偉.中西醫(yī)治療ADHD研究進(jìn)展［J］.河南中醫(yī)，2013，33（4）：630.

［4］聶玲，許月順.注意力缺陷多動(dòng)癥的臨床觀察及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28 (8):1046.

［5］劉弼臣，王俊宏，陳丹，等.中醫(yī)藥治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征臨床研究述評(píng)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（6）:3.

［6］焦敏，曾偉剛.小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的辨治體會(huì)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8（4）:96.

［7］劉堂義.中醫(yī)治療多發(fā)性抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的研究與應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（20）:168.

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［9］史長(zhǎng)燕.中醫(yī)辨證治療兒童多動(dòng)癥臨床體會(huì)［J］.河北中醫(yī)，2001，23（12）: 919-920.

［10］朱曉萌，李安源.抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（12）:1922.

Comparative Study of Traditional Chinese Medicine about Tourette's Syndrome in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder

YAO Jieqiong,WANG Junhong
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100029,China)

In TCM pediatrics，tourette's syndrome in children and attention deficit hyperactivity disorder all belong to the category of liver diseases.In this paper,the two kinds of diseases are compared in six aspects:definition,etiology and pathogenesis,clinical manifestation and so on,it will contribute to the diagnosis and treatment of these two diseases.

paediatrics；tourette's syndrome；attention deficit hyperactivity disorder

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.064

1672-2779（2015）-05-0133-02

：蘇玲本文校對(duì)：李宜放

2014-12-16）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者：jhwang3158@126.com