【摘要】目的 探討膽管創(chuàng)傷的治療的臨床護理。方法 選取2011～2013年收治的膽管創(chuàng)傷患者30例臨床護理方法進行分析。結(jié)果 經(jīng)治療優(yōu)22例，良6例，差2例。結(jié)論 通過認真細致的術(shù)前準備以及術(shù)后護理，配合醫(yī)生做好臨床護理措施，有利于促進患者早日康復(fù)。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.120

作者單位：150601 黑龍江省尚志市人民醫(yī)院

Introduction to the Nursing Experience of Bile Duct Trauma

WANG Yu, Shangzhi People’s Hospital, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing of bile duct trauma. Methods Selected 30 cases of bile duct trauma who were admitted in 2011～2013. Results After treatment, 22 cases were optimal, 6 cases were good, 2 cases were uneffect. Conclusion The careful preoperative preparation and postoperative management, cooperated with the doctors can promotes the early recovery of patients.

[Key words] Bile duct trauma, Operative treatment, Clinical nursing

由于膽管部位隱蔽，受到肋弓、肝臟、胃、腸及網(wǎng)膜等組織器官的保護，由腹部創(chuàng)傷引起的肝外膽管損傷較少見，僅占1％～5％。大部分肝外膽管損傷繼發(fā)于肝膽手術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)等醫(yī)源性損傷，對膽管創(chuàng)傷患者進行認真細致的觀察及護理工作，有利于促進患者早日康復(fù) [1]。選取2011年1月～2013年12月我院收治的膽管創(chuàng)傷患者30例臨床護理方法分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的膽管創(chuàng)傷患者30例，其中男13例，女17例。本院發(fā)生5例，院外收入25例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)27例。腹部疼痛、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、肛門停止排氣、肝功能異常等，但均不能依此明確診斷有肝外膽管損傷。腹部可見傷口進腹或腹部皮膚軟組織挫傷，腹肌緊張，腹部壓痛明顯，且多位于上中腹。有彌漫性腹膜炎的癥狀體征。

1.2　方法

膽囊或膽囊管損傷，宜行膽囊切除術(shù)。膽總管破裂，應(yīng)在裂口上方或下方切口置入T形管，作為支撐引流，并進行修補。二期修復(fù)者T形管應(yīng)留置3～6個月。膽總管完全斷裂，可以用T形管為支架行端端吻合術(shù)，或作膽總管空腸Roux－y吻合。若傷情嚴重或技術(shù)力量不足無法完成一期修復(fù)，可置入T形管進行引流，3～4個月后再作修復(fù)性手術(shù)。壺腹部或胰腺段膽管損傷，多合并有胰十二指腸嚴重損傷，應(yīng)施行胰十二指腸切除術(shù)。若為一側(cè)肝管破裂伴有同側(cè)肝臟嚴重損傷，則以肝切除術(shù)為佳。

1.3　結(jié)果

膽管創(chuàng)傷患者30例經(jīng)治療后，優(yōu)22例，良6例，差2例，總有效率93.33％。

2　護理

2.1　嚴密觀察生命體征變化

術(shù)后24小時內(nèi)持續(xù)心電血壓監(jiān)測或測血壓1次／小時。

2.2　飲食

因膽管創(chuàng)傷常有腹部其他消化器官的合并傷，術(shù)后禁食、胃腸減壓的時間應(yīng)適當延長。腸道通氣，確定沒有腸漏、膽漏、胰漏等并發(fā)癥后開始進食。術(shù)后1～2天，根據(jù)患者有無腹脹腹痛及腸道功能恢復(fù)情況，拔除胃管后，指導(dǎo)患者從進食術(shù)后流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、低脂飲食。進食早期注意避免進食產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等。在腹膜炎控制前應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)；在腹膜炎控制腹部體征基本消失后，通過空腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，或經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化流汁飲食，少量多餐。如無異常逐漸過渡到半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食。

2.3　體位

麻醉清醒后取半臥位，勤翻身。有利于減少肺部并發(fā)癥及腹腔積液。

2.4　T形管護理

術(shù)后常規(guī)放置T形管，目的是引流膽汁，防止膽漏，支撐膽管，防止膽總管切開處或吻合口狹窄。妥善固定患者翻身或變換體位時注意引流管是否受到牽拉，下床活動時用別針將引流袋固定在衣服上，以防脫出。保持有效引流，避免引流管受壓、扭曲和折疊，定時擠捏，保證引流通暢 [2]。1周后出現(xiàn)引流不暢，可予生理鹽水加慶大霉素低壓沖洗。觀察、記錄引流液的顏色、性狀、量，正常膽汁呈黃色或棕褐色、黏稠。每日引流量因人而異，從幾十毫升至幾百毫升不等，主要取決于肝臟的分泌量及排入腸道中膽汁量的多少。只要患者沒有黃疸及膽紅素值升高，無膽漏的癥狀體征，T形管通暢，則不必作特殊處理。定期更換引流袋，2次／周，嚴格無菌操作。T形管的夾閉與開放，恢復(fù)順利者術(shù)后1月可開始間斷夾管，即飯前l(fā)小時開始夾管，飯后2小時開放，以使進食后有膽汁流入腸道幫助消化。若夾管后出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時開放，并到醫(yī)院檢查有無膽管下端狹窄或梗阻。T形管的留置時間較長，行膽總管端端吻合術(shù)后一般需留置支撐管3～6個月，經(jīng)T形管造影證明膽管通暢無狹窄，開放引流管2～3天使造影劑完全排出后方可拔管。

2.5　體液平衡的護理

準確記錄24小時出入量，隨時調(diào)整輸液速度，保持尿量＞1 ml/（kg·h）。

2.6　疼痛護理

術(shù)后常規(guī)經(jīng)靜脈或經(jīng)麻醉中的硬膜外置管應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

2.7　并發(fā)癥的觀察護理

2.7.1　出血性并發(fā)癥　主要有腹腔內(nèi)出血及膽管出血。除失血引起的低血容量癥狀外，腹腔內(nèi)出血時可見大量鮮紅或暗紅色腹腔引流液，膽管出血可見T形管引流出血性液體，或表現(xiàn)為嘔血、便血。

2.7.2　膽漏　表現(xiàn)為有黃綠色膽汁樣液體從切口處滲出或從腹腔引流管中流出，有腹部疼痛、壓痛等腹膜刺激征。膽漏患者只要引流通暢，竇道可自行閉合。若在短期內(nèi)出現(xiàn)高熱不退、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，則有手術(shù)探查指征 [3]。

2.7.3　膽管狹窄　表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染，化驗?zāi)懠t素值逐漸升高，可有間歇性發(fā)熱及腹痛。B超及CT檢查均可確診?？赏ㄟ^經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴張、支架置入等微創(chuàng)方式處理。必要時需再次手術(shù)。

3　討論

肝外膽管的損傷多為穿透傷、撕裂傷和斷裂傷，鈍性傷少見。損傷部位大多為膽囊，其次為膽總管、左右肝管匯合部，其他各部位也均可發(fā)生。肝外膽管損傷常合并有其他臟器和器官如十二指腸、胰腺、大血管等損傷，且多無特異性表現(xiàn)，故其診斷困難，術(shù)前常難以確診。往往探查時見到肝下積有膽汁始被發(fā)現(xiàn)。對有剖腹探查指征的上腹部（或加下胸部）閉合性創(chuàng)傷患者，手術(shù)時應(yīng)高度懷疑膽管損傷，必須對肝門部血管和腹膜后膽汁污染區(qū)進行仔細探查。膽管創(chuàng)傷以手術(shù)治療為主 [4]。對護理人員要求應(yīng)熟練掌握專業(yè)技術(shù)理論，注意觀察并發(fā)癥情況，并協(xié)助醫(yī)生及時處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)出院。