張秀梅，高 翔

河南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 河南 焦作 454000

當(dāng)前形式下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)課教學(xué)模式探討

張秀梅，高 翔

河南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 河南 焦作 454000

在分析當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)以不同教學(xué)內(nèi)容選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式，是提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)課教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。

醫(yī)療環(huán)境；臨床實(shí)習(xí)課；教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，臨床實(shí)習(xí)加強(qiáng)了課堂理論授課與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)的臨床思維，訓(xùn)練了學(xué)生基本的臨床技能，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。由于在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系矛盾尖銳、招生規(guī)模擴(kuò)大、患者維權(quán)意識(shí)提高，以及受床邊教學(xué)的限制[1]，使帶教工作難上加難。如何在當(dāng)前這種狀態(tài)下，選擇合適的教學(xué)模式，以提高教學(xué)質(zhì)量，近年來(lái)我們做了以下探索，收到良好效果。

1 床邊教學(xué)

床邊教學(xué)就是教師結(jié)合病例，在病床邊(即患者身邊)講解、操作的一種教學(xué)模式。床邊教學(xué)是以帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、患者為中心的教學(xué)。教師在病床邊傳授指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷及治療疾病等各種知識(shí)的學(xué)習(xí)。床邊教學(xué)一直是世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)見習(xí)生、實(shí)習(xí)生和低年資住院醫(yī)師實(shí)行教學(xué)的重要方法，是培養(yǎng)臨床思維能力最好的途徑[2]，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師起到了關(guān)鍵作用。床邊教學(xué)要根據(jù)教學(xué)大綱或?qū)嵙?xí)手冊(cè)的要求確定以下帶教內(nèi)容及教學(xué)方法。

1.1 臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)

帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生查房時(shí)，可以床邊病例討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，也可以采用專題小講座學(xué)習(xí)，或以某個(gè)臨床典型病例或某些常見病、多發(fā)病的診療方法、臨床注意事項(xiàng)、該病區(qū)特有業(yè)務(wù)為教學(xué)內(nèi)容，也可適當(dāng)安排一部分進(jìn)展性內(nèi)容。從臨床實(shí)際工作的角度對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行歸納分析，以求融會(huì)貫通。特別要突出知識(shí)的橫向聯(lián)系，開闊學(xué)生臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力。在教學(xué)中，教師應(yīng)注意啟發(fā)學(xué)生積極思考，鼓勵(lì)提問(wèn)，培養(yǎng)主動(dòng)探索精神，改善教學(xué)效果。

1.2 臨床技能知識(shí)學(xué)習(xí)

由于醫(yī)療糾紛、舉證倒置使帶教教師不敢放手，大多數(shù)醫(yī)院害怕出醫(yī)療差錯(cuò)或事故，不敢讓學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作。患者對(duì)學(xué)生知識(shí)與技能的不信任，常常出現(xiàn)拒絕讓實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史、查體與操作，挫傷了學(xué)生的求知欲望，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)教學(xué)效果。這就要求帶教教師事先做好工作，爭(zhēng)取患者的配合。

1.2.1 醫(yī)患交流溝通技巧培養(yǎng) 我們尊重患者的知情權(quán)，每項(xiàng)操作都向患者交代清楚。由于實(shí)習(xí)生缺乏與患者溝通交流的技巧，有些學(xué)生見到患者不知道說(shuō)什么好，有些交流沒(méi)有目的、重點(diǎn)與順序，從而得不到患者的信任，患者不愿與之交流。帶教教師在病史詢問(wèn)、體格檢查中有意識(shí)地融入醫(yī)患交流溝通技巧,讓學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床技能中學(xué)習(xí)如何與患者的交流溝通，從而獲得病史的詳細(xì)信息；學(xué)習(xí)如何緩解患者對(duì)診治的顧慮,建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系。通俗的病情解釋、健康知識(shí)普及及溫馨的關(guān)懷，可讓患者體會(huì)到自己是床邊教學(xué)的參與者和受益者,而不僅僅是實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的“標(biāo)本”。

1.2.2 以精湛的技術(shù)與良好的醫(yī)德取得患者的信任 醫(yī)務(wù)人員首先要體會(huì)和認(rèn)同疾病給患者帶來(lái)的痛苦與恐懼。因?yàn)榍筢t(yī)的患者不論疾病輕重，都很擔(dān)心疾病重不重？是否會(huì)治好？治療中是否痛苦？擔(dān)心花費(fèi)多，等。我們通過(guò)尊重、體貼、幫助等人文關(guān)懷以減輕他們的憂慮恐懼，提高他們戰(zhàn)勝疾病的信心。在帶教過(guò)程中，依據(jù)患者的文化層次和理解水平，用他們能聽懂的家常話進(jìn)行問(wèn)診，對(duì)患者的需要給予及時(shí)幫助?；颊咴趩?wèn)題與需求得到滿足后，會(huì)樂(lè)意配合床邊教學(xué)任務(wù)的完成。檢查及治療操作時(shí)除了必要的關(guān)心與體貼，精湛嫻熟的操作技巧更能贏得患者的信任，認(rèn)為我們對(duì)其疾病治療是有經(jīng)驗(yàn)和把握的，這樣就很容易配合我們完成操作。

1.2.3 以正確的健康指導(dǎo)爭(zhēng)取家屬的理解與支持 家屬因擔(dān)心患者的病情，往往比患者還要緊張恐懼，擔(dān)心學(xué)生檢查與操作會(huì)加重患者的病情。我們對(duì)家屬的擔(dān)心表示理解，同時(shí)積極主動(dòng)地與家屬共同討論病情，解釋清楚患者的疾病情況，如發(fā)病的原因、當(dāng)前的狀況、治療的關(guān)鍵、預(yù)后以及注意事項(xiàng)，等，家屬在得到疾病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，會(huì)同意我們床邊示教，有時(shí)患者表達(dá)不清楚時(shí)，家屬還會(huì)及時(shí)補(bǔ)充與糾正。

1.2.4 典型病例的收集與應(yīng)用 對(duì)于符合教學(xué)內(nèi)容的典型病例，有意識(shí)的做好帶教準(zhǔn)備。如果是門診病例，約好下次就診的時(shí)間，使患者復(fù)診的時(shí)間與帶教學(xué)生上課的時(shí)間重合，會(huì)起到很好的教學(xué)效果。對(duì)于有些典型病例的無(wú)創(chuàng)傷性檢查，我們通過(guò)減免檢查費(fèi)用或者實(shí)行“有償”配合的方法，取得患者的同意，以滿足多數(shù)學(xué)生的操作。

1.3 床邊教學(xué)注意事項(xiàng)

①不論什么樣的病例，都要以患者為中心，在尊重、關(guān)愛患者及不傷害患者的前提下進(jìn)行床邊教學(xué)，杜絕“愛病不愛人”的任何教學(xué)。

②由于目前醫(yī)患信任危機(jī)，床邊教學(xué)談話時(shí)對(duì)于一些敏感的話題，或者容易引起患者誤會(huì)的話題，不要在床邊討論，可以回到教室或辦公室討論或者現(xiàn)場(chǎng)用英語(yǔ)討論。曾經(jīng)有位科主任在一個(gè)青光眼患者床邊對(duì)學(xué)生說(shuō)：“這個(gè)患者是因?yàn)榍胺啃腿斯ぞw，導(dǎo)致高眼壓”?；颊?0年前行過(guò)白內(nèi)障手術(shù)，事后該患者家屬找到原來(lái)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行辱罵毆打。后來(lái)經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定，高眼壓和人工晶體沒(méi)有關(guān)系。

③不要在危重患者床邊進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，以免影響患者的搶救。

2 模擬教學(xué)

模擬教學(xué)法是通過(guò)運(yùn)用模型，對(duì)事件過(guò)程進(jìn)行復(fù)制和效仿的教學(xué)方法。借助模擬法可以將學(xué)生置于一個(gè)接近現(xiàn)實(shí)的、動(dòng)態(tài)的問(wèn)題情境之中。在此情境中能夠自行組織學(xué)習(xí)技能并加以訓(xùn)練，也可對(duì)知識(shí)、決策和解決方案進(jìn)行測(cè)試。

醫(yī)學(xué)類模擬教學(xué)就是指在教師指導(dǎo)下，可以用模型、學(xué)生或其他人(最好是標(biāo)準(zhǔn)化病人)模擬扮演某一角色[3]，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)與技能的條件與環(huán)境[4]。模擬針對(duì)性試驗(yàn)，使學(xué)生體驗(yàn)在環(huán)境壓力下如何進(jìn)行工作，同時(shí)積累現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)。模擬教學(xué)能在很大程度上彌補(bǔ)客觀條件的不足，可以是操作訓(xùn)練的模擬，也可以是工作情境的模擬，等。例如：在培訓(xùn)如何與患者有效溝通時(shí)，把我們?cè)谂R床上碰到真實(shí)的病例講給標(biāo)準(zhǔn)化患者或?qū)W生，再由他們現(xiàn)場(chǎng)模擬：一位90多歲的鄉(xiāng)村老太太，認(rèn)為年齡大了，血液不多了，擔(dān)心把她的血液抽干，拒絕任何抽血化驗(yàn)。作為護(hù)生或者醫(yī)師如何與患者有效地溝通，達(dá)到既能抽血，又能打消老太太的顧慮。學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)演繹出許多醫(yī)患溝通的版本：有溫馨的解釋；有找家屬幫忙的；有怎么也解釋不通，按住肢體強(qiáng)行抽血的；也有不抽血就走人的，等。從這些不同的情境模擬中，學(xué)生辨別好的溝通方式，糾正錯(cuò)誤的溝通方式。

模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)有：①能夠出于學(xué)習(xí)、測(cè)試和試驗(yàn)的目的，對(duì)危險(xiǎn)、昂貴或者復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)情境進(jìn)行模仿；②可以獨(dú)立地個(gè)體操作、集體操作以及反復(fù)操作，如模型人的使用，鍛煉了學(xué)生動(dòng)手操作能力及規(guī)范操作；③通過(guò)觀察模擬，可以加強(qiáng)對(duì)工作過(guò)程復(fù)雜的工作環(huán)境應(yīng)對(duì)能力；④能夠?qū)W(xué)習(xí)知識(shí)、技能、個(gè)人能力進(jìn)行自我檢測(cè)。

3 網(wǎng)絡(luò)及多媒體教學(xué)

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著越來(lái)越多的作用。利用網(wǎng)絡(luò)資源與計(jì)算機(jī)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室或者臨床上不能完成的疑難或復(fù)雜事件。教學(xué)的形式有視頻、網(wǎng)頁(yè)、論壇、日志、微信、多媒體課件，等。

3.1 網(wǎng)絡(luò)及多媒體教學(xué)的應(yīng)用

3.1.1 教學(xué)效果直觀、生動(dòng) 一些抽象、難以理解的臨床知識(shí)，可以通過(guò)用圖像、動(dòng)畫、視頻和聲音等各種媒體進(jìn)行綜合處理，可以圖文并茂，生動(dòng)、形象地表現(xiàn)出來(lái)[5]，并且可以反復(fù)播放，形成視覺、聽覺的反復(fù)刺激，使枯燥的理論知識(shí)變得生動(dòng)有趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生多種感官參與學(xué)習(xí)過(guò)程，可充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也使得學(xué)生記憶深刻，易于掌握。

3.1.2 疑難復(fù)雜的技能操作 一些復(fù)雜的操作技能、手術(shù)的過(guò)程，等，通過(guò)動(dòng)畫和視頻既可以反復(fù)播放，又可以動(dòng)手操作。例如：講到白內(nèi)障手術(shù)，除了真實(shí)手術(shù)視頻的觀看、講解外，我們還做了白內(nèi)障手術(shù)學(xué)習(xí)動(dòng)畫，學(xué)生自己選擇動(dòng)手操作，操作結(jié)束顯示成績(jī)。這樣的教學(xué)使學(xué)生積極性高，學(xué)習(xí)效果較好。

3.1.3 典型、疑難病例的收集、保存與再現(xiàn) 患者就診的時(shí)間是不以我們實(shí)踐教學(xué)的需求而定，臨床課教師把一些難得的病例資料進(jìn)行收集，在實(shí)踐課時(shí)再進(jìn)行觀看討論。特別是治療中意外事件的發(fā)生與應(yīng)急處理視頻，是難得的學(xué)習(xí)資料，事后做成課件展示給學(xué)生，進(jìn)行討論會(huì)起到良好的教學(xué)效果。針對(duì)典型疑難病例引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生去思考、討論、查閱資料，使本來(lái)抽象枯燥的授課內(nèi)容通過(guò)多媒體形式變得生動(dòng)、形象，極大地提高了學(xué)生求知欲和獨(dú)立思考的能力。

3.2 網(wǎng)絡(luò)與多媒體教學(xué)中應(yīng)注意事項(xiàng)

①知識(shí)量不要太多，以免學(xué)生疲勞，要給學(xué)生獨(dú)立思考的時(shí)間；②圖片不要太花哨，否則會(huì)分散學(xué)生注意力。對(duì)臨床上太過(guò)血腥的圖片，要經(jīng)過(guò)加工，避免惡性刺激；③網(wǎng)絡(luò)信息量太大，良莠不齊時(shí)，教師要做好篩選與引導(dǎo)；④課前教師將授課內(nèi)容提前發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，有利于學(xué)生提前預(yù)習(xí)[6]。

4 綜合教學(xué)

帶教教師依據(jù)教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)內(nèi)容要求認(rèn)真?zhèn)湔n，采用多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用：如床邊實(shí)習(xí)的病例，輔以問(wèn)題為中心的教學(xué)法，組織臨床癥狀辨證分析;培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化患者的實(shí)踐教學(xué)，同時(shí)結(jié)合多媒體教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)用于影像學(xué)實(shí)習(xí)[7]，等。通過(guò)綜合利用各種不同的教學(xué)方法，將醫(yī)學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，也檢測(cè)學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)，在實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)自己的不足。綜合教學(xué)對(duì)教師的要求高，要不斷地充實(shí)完善自我，把握好教材及教學(xué)大綱，分析學(xué)生的特點(diǎn)與需求，使每節(jié)課都設(shè)計(jì)出完美的教學(xué)方案。多種教學(xué)方法綜合使用的模式比單純教學(xué)模式效果更好。它有助于緩解教學(xué)資源的不足，增加學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

醫(yī)學(xué)生從學(xué)生到醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換的一個(gè)重要階段是臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)通常是在臨床工作的同時(shí)進(jìn)行的，必須保證醫(yī)療的安全和質(zhì)量。這就要求我們要依據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容，選擇合適的教學(xué)方法，以保證臨床實(shí)習(xí)課教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師。

[1]陰繼凱，張莉，趙華棟，等.當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)策略的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(2)：244-245

[2]商敏.改善婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)效果的探討[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(5)：421-423

[3]黃景輝，馬騰，羅卓荊，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬與模擬病動(dòng)物結(jié)合的外科教學(xué)模式初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014,28(4)：427-430

[4]薛磊，李建華，徐米清，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式的研究和探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011,(4)：72-73

[5]Issa N，Schuller M,Santacaterina S,et al.Applying multi- media design principles enhances lenrning in medical educ- ation[J].Med Educ,2011,45(8):818-826

[6]趙桂秋，王雪，車成業(yè)，等.網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在本科生眼科教學(xué)中的輔助作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014,28(4)：402-404

[7]姜慧杰，趙德利，李金平，等．綜合教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011,(3)：101-102

Investigation of the teaching mode of medical students' clinical practice in the current situation

ZhangXiumei,GaoXiang

MedicalCollege,HenanPolytechnicUniversity,Jiaozuo454000,China

The paper first analyzes the problems existing in medical students' clinical practice. Then it points out that selecting appropriate teaching models according to different teaching contents is an efficient way to improve the teaching quality of medical students' clinical practice.

medical care environment; clinical practice course; teaching mode

2014-12-17

張秀梅(1964-)，女，河南上蔡人，碩士，高級(jí)講師，主要研究方向：眼科、眼視光教學(xué)與臨床。

G642.0

A

1004-5287(2015)03-0348-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503034