吳敏曼 陳婷 熊巍

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期過敏性鼻炎的臨床診治進展

吳敏曼 陳婷 熊巍

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期過敏性鼻炎是發(fā)生在妊娠期的鼻部過敏性炎性疾病。對妊娠期過敏性鼻炎孕婦的治療原則是：頭3個月妊娠用藥最易引起胎兒畸形，最好不要用藥，避開過敏原。對妊娠期中后期過敏性鼻炎，能控制癥狀又有一定安全性的藥物是：優(yōu)選生理鹽水鼻腔沖洗、吸入用色甘酸鈉、吸入性布地奈德；可適當輔以中藥治療，選擇抗炎抗過敏、調節(jié)免疫功能的作用強，毒性相對小的中藥辨證組方用于妊娠期過敏性鼻炎的治療。

妊娠期；過敏性鼻炎；綜述

妊娠期過敏性鼻炎是發(fā)生在妊娠期的鼻部過敏性炎性疾病。妊娠期婦女的鼻塞癥狀除了可能由于鼻部感染和良惡性腫瘤，還有可能是由于妊娠期鼻炎。前兩者可通過實驗室及鼻內窺鏡檢查相互鑒別。妊娠期鼻炎主要出現(xiàn)在妊娠的后六周或更長時間，分娩后癥狀隨即消失，不留任何癥狀，是一種激素相關性鼻炎。臨床上僅有鼻塞，無鼻癢、鼻噴及流涕。結合病史、實驗室檢測和臨床癥狀，便可相互鑒別。研究表明，過敏與妊娠并無確切關系，妊娠前有過敏性鼻炎病史的婦女，34%的人在妊娠后癥狀改善，15%的人癥狀加重，51%的人癥狀無變化。因此可認為妊娠期過敏性鼻炎是一個獨立的病理過程［3］。

妊娠期過敏性鼻炎在明確診斷后，根據(jù)WHO制定的過敏性鼻炎的診治原則［4］，將其分為持續(xù)性和間斷性；依據(jù)臨床癥狀評分及對患者生活質量的影響，分為輕、中、重度。再根據(jù)過敏性鼻炎的分類及程度制定治療方案階梯。對于合并哮喘的患者，應明確哮喘診斷，對上下呼吸道同時采用安全有效的措施。治療原則主要包括遠離過敏原、藥物治療及免疫療法。在使用藥物治療時要充分考慮藥物對胎兒的影響，即受益對危險的分析。妊娠并非免疫療法的禁忌癥，但是為了避免過敏事件的發(fā)生，孕婦最好不要加大劑量，而且最好不要在妊娠期間進行變應性鼻炎的免疫治療［5］。

1 妊娠期過敏性鼻炎的西醫(yī)治療

美國食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物的致畸作用，將治療妊娠期鼻炎的藥物分為5類：A是無危害類，實際上這類藥物并不存在，臨床用藥都是從B類開始；B類是在做動物繁殖研究中未發(fā)現(xiàn)不良影響，但未進行孕婦的對照實驗，或在動物繁殖研究中已經發(fā)現(xiàn)不良影響，但這些不良影響未在對照的孕婦中得到證實；C類為動物繁殖研究中證實對胎兒有危害，未設孕婦對照，或研究在孕婦及動物中都有危害；D類為研究顯示藥物對胎兒有危害，僅用于其他的安全用藥無效，為了挽救孕婦生命；X類是禁用于孕婦的藥物［6］。

1.1 抗組胺藥物第一代抗組胺藥動物實驗有致畸作用，臨床上有嗜睡副作用，不能用于妊娠期鼻炎的治療。第二代抗組胺藥動物實驗無致畸作用，臨床上無嗜睡副作用，F(xiàn)DA將部分藥物歸于B類，部分歸于C類。由于抗組胺藥能通過胎盤，臨床用藥時應避免在妊娠期前三個月使用。一項小樣本、前瞻性的配對研究中，用羥嗪43例和西替利嗪33例，未發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的副作用［7］。這是法國藥物監(jiān)測中心推薦使用西替利嗪的原因。此外瑞典醫(yī)學出生登記的292名用氯雷他定的孕婦的胎兒也未發(fā)現(xiàn)畸形危險的增加［7］。另一項小樣本、前瞻性的多中心研究，再用氯雷他定的161例和未用藥組中，胎兒畸形的發(fā)生率無顯著差異［7］。西替利嗪和氯雷他定均為B級。撲爾敏歸為B類藥，在動物實驗中無致畸作用，但有特殊畸形的個案報道。撲爾敏是妊娠期鼻炎的常用藥，如嗜睡作用明顯，可改用西替利嗪和氯雷他定，但盡量不要在妊娠的前三月使用。非索非那定和氮卓斯丁均屬C級，應避免使用。

1.2 色酮類藥色甘酸鈉為肥大細胞穩(wěn)定劑，在黏膜表面不吸收，口服后吸收極少，以原型迅速排出。密歇根醫(yī)護登記處的191例或Schatz等報告的151例中，妊娠頭3個月鼻內給予色甘酸鈉孕婦的新生兒，未發(fā)現(xiàn)有先天性畸形。到目前為止，吸入性色甘酸鈉治療哮喘未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用，局部應用具有良好的安全性。FDA將其歸為B類藥，也是臨床上治療過敏性鼻炎的一線用藥［8］。

1.3 糖皮質激素激素包括鼻噴激素、吸入激素及口服激素。所有糖皮質激素動物實驗都有致畸作用，特別是在妊娠的前六個月，應避免使用。妊娠期鼻內給藥的致畸危險性研究只有1篇報道。此項研究中，26名孕婦接受氟替卡松噴鼻劑8周，未發(fā)現(xiàn)對母親或胎兒有重大影響。Greenberger和Patterson以倍氯米松治療40例哮喘孕婦，結果未發(fā)現(xiàn)任何母嬰不良反應。美國密西根州貧困醫(yī)療補助登記處發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期3個月接受倍氯米松的395例孕婦，其新生兒未見任何先天性畸形的風險增加。而且未見吸入型糖皮質激素（如倍氯米松或布地奈德）對人體的致畸作用。因此FDA將吸入性布地奈德歸為B類，其他歸為C類用藥［8］。孕婦口服激素，新生兒兔唇、孕婦妊高癥、子癇發(fā)作危險性加大。糖皮質激素鼻腔給藥會出現(xiàn)全身吸收，但使用治療劑量不會發(fā)生臨床相關不良反應，雖然仍需更多的資料。

1.4 減充血劑動物實驗提示，大多數(shù)口服減充血劑（除偽麻黃堿）均有致畸作用。研究顯示2509例使用偽麻黃堿的孕婦與對照組比，未見不良反應增加。也有研究顯示，偽麻黃堿使唇裂畸形的風險增加了2～3倍。盡管偽麻黃堿被列為C級，應盡量避免在妊娠期間使用。局部擬交感神經噴霧劑（如羥甲唑林、脫羥腎上腺素）也可用于減輕鼻充血，但應注意引起藥物性鼻炎的危險［9］。

綜上所訴，妊娠期用藥應嚴格遵守藥物處方指南，避免對胎兒產生不良影響。尤其是妊娠3個月內是胎兒組織器官形成期，由于大多數(shù)藥物均可通過胎盤，故對用藥孕婦總要提醒：頭3個月妊娠用藥最易引起胎兒畸形，最好不要用藥。對妊娠期中后期過敏性鼻炎，能控制癥狀又有一定安全性的藥物是：優(yōu)選吸入性色甘酸鈉、吸入性倍氯米松、吸入性布地奈德；適當服用西替利嗪和氟雷他定?？惯^敏措施則有避開過敏原，生理鹽水鼻腔沖洗法。Ellegard等［10］認為，鹽水鼻腔沖洗法可改善鼻黏膜功能，清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通暢，而且不限次數(shù)，應該為妊娠期鼻炎首選治療。

2 妊娠期過敏性鼻炎的中醫(yī)治療

變應性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，祖國醫(yī)學一般認為本病多由于肺、脾、腎三臟功能失調，正氣不足，外感風寒邪氣而致。所以治療以溫肺健脾補腎固表為根本治療大法，宜補氣溫陽為主，兼顧祛風散寒。即便是肺經郁熱證，往往也是暫時現(xiàn)象，用藥不可過于苦寒，可適量加入一些清熱解毒涼血藥。常用方劑玉屏風散、蒼耳子散、小青龍湯、桂枝湯等；常用中藥有蒼耳子、麻黃、桂枝、細辛、烏梅、地黃、淫羊藿、杜仲、黨參、白術、五味子、當歸、大棗、補骨脂、徐長卿、牡丹皮、防風、蒼術、白果、甘草等。方中諸藥經現(xiàn)代藥理學研究證實多有抗炎抗過敏、調節(jié)免疫功能的作用。我們可查詢這些藥物的藥理毒理作用，選擇藥理作用強，毒性相對小的藥物辨證組方用于妊娠期過敏性鼻炎的治療。結合臨床經驗和現(xiàn)代藥理毒理研究，我們用于妊娠期鼻炎的基本方是黃芪、白術、防風、辛夷、白芷、荊芥、柴胡、刺蒺藜、白芍、黃芩、葛根、五味子、大棗、甘草。其中玉屏風散是基本方：由黃芪、白術、防風組方，為益氣、固表、祛風的經典名方。辛夷能散風寒、通鼻竅，為治療鼻病的主要藥物；白芷具有散風除濕、通竅止痛、消腫排膿等功效；荊芥、柴胡、刺蒺藜功能祛風，解郁，明目，止癢，三藥合用以增強祛風止癢之功；五味子能收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，既能收斂肺氣，又能下攝腎氣；使用黃芩以清熱通竅，化濁止痛，而且黃芩清熱燥濕解毒，可制約常用藥物如玉屏風散等諸藥溫燥之性；葛根具有發(fā)汗解肌，升津止渴，祛風勝濕的功效；白芍有調和肝脾，柔筋止痛之效；大棗、甘草調和營衛(wèi)，補益脾胃，調和諸藥。全方共奏益氣固表，宣肺通竅，祛風止涕之功。然而中醫(yī)藥在妊娠期的安全性仍然值得商榷，許多對于藥物的理解仍然處在一個經驗性上，而缺少系統(tǒng)以及全面的藥物安全性評估與探索。

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The Diagnosis and Treatment Progress of Allergic Rhinitis in Pregnancy

WU Minman，CHENTing，XIONGWei
（Department of Otorhinolaryngology，YunnanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Kunming650021，China）

Allergic rhinitis in pregnancy is nasal allergic inflammatory disease during pregnancy.The therapeutic principles on allergic rhinitis in pregnancy as follows:Avoiding allergen and using physiological saline nasal douche is firstly to treatment of allergic rhinitis during pregnancy.If pregnant woman has medicine，fetal anomaly is easily caused in initial 3 monthes of pregnancy，so pregnant woman could not be given medicine unthinkingly.If allergic rhinitis is serious during midanaphase of pregnancy，effective and safe relatively medicine is sodium cromoglicate nasal inhalation firstly，budesonide nasal inhalation secondly.Traditional Chinese drug could be used cautiously.

pregnancy；allergic rhinitis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.074

1672-2779（2015）-16-0152-03

：張文娟本文校對：郭兆剛

2015-07-06）