葉叢 田寶奇

脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)治療青光眼術(shù)后淺前房的臨床分析

葉叢 田寶奇

目的 探討脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)治療青光眼術(shù)后淺前房的臨床治療效果。方法 對2013年6月～2014年12月收治的青光眼濾過術(shù)后發(fā)生的淺前房的用藥無效患者30例行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)治療的臨床資料進行分析。結(jié)果 經(jīng)治療前房內(nèi)空氣吸收后前房無變淺，復(fù)查見脈絡(luò)膜復(fù)位。結(jié)論 脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)是治療青光眼術(shù)后淺前房的有效方法。

脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)；青光眼術(shù)后淺前房

本文介紹的手術(shù)主要適合于各種青光眼術(shù)后淺前房或睫狀環(huán)阻滯性青光眼。首先了解引起并發(fā)癥的原因及并發(fā)癥的發(fā)生機制，再者術(shù)者應(yīng)該仔細檢查目前眼部結(jié)構(gòu)的狀況，如視力、眼壓、眼前節(jié)及眼后段的整體改變等，完全了解并掌握后再制訂治療方案[1]。對臨床2013年6月～2014年12月收治的青光眼濾過術(shù)后發(fā)生的淺前房的用藥無效患者30例行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)臨床治療效果滿意現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的青光眼術(shù)后淺前房及脈絡(luò)膜脫離患者30例，其中男10例，女20例，年齡53～77歲，平均年齡（65±2.5）歲。均為單眼，其中急性閉角型青光眼20例，慢性閉角型青光眼8例，開角型青光眼2例。均為青光眼術(shù)后1～2天發(fā)生淺前房。

1.2 方法

避開原手術(shù)部位，多選擇濾過泡旁或在顳下方進行操作。沿角膜緣作一約4 mm的小結(jié)膜瓣，不必切開范圍太大，以避免造成廣泛瘢痕。同時在角膜緣內(nèi)做一輔助穿刺口備用。鞏膜表面充分止血后，在角膜緣后3～3.5 mm處，平行或垂直角膜緣切開全層鞏膜約1.5～2 mm，看到黑色的睫狀體組織后便有液體流出，借助斜視鉤等將脈絡(luò)膜上腔液體趕至切口處，應(yīng)充分放出脈絡(luò)膜上腔液體。放液時有些患者因眼壓過低造成眼球變形，術(shù)者及時從輔助穿刺口注入生理鹽水，形成前房并調(diào)整眼壓。助手也可以用棉簽伸入穹隆部，壓迫眼球赤道部來維持一定的眼壓，以防發(fā)生驅(qū)逐性出血[2]。從脈絡(luò)膜放液口，用尖端拋光的彎針頭，沿脈絡(luò)膜上腔緩緩進入前房，當(dāng)見到針頭頂端進入前房時，再將消毒的空氣泡注入，使之充滿前房。術(shù)者必須看清針頭到達前房后，方可以注入空氣。手術(shù)時要求術(shù)者有手感，針頭不可盲目進入眼內(nèi)，更不可反復(fù)操作，在切口部反復(fù)進出。

經(jīng)過改良后的手術(shù)方法：手術(shù)開始便在角膜緣作輔助穿刺口，放部分脈絡(luò)膜上腔液體后即刻從穿刺口直接向前房內(nèi)注入生理鹽水，這樣可以減少眼壓過低的時間，以防發(fā)生脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。改良后的操作方法使得手術(shù)變得簡單易行，同時也減少了手術(shù)并發(fā)癥的危險[3]。10-0尼龍線間斷縫合鞏膜切口一針（切口整齊時可以不縫合），鋪平結(jié)膜瓣，可不必縫合。

2 結(jié)果

經(jīng)脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房成形術(shù)治療，眼壓升高至10～20 mm Hg者28例，眼壓升高小于5 mm Hg者2例，視力提高2行以上者27例，提高1行者3例。前房深度恢復(fù)正常27例，前房變深3例。睫狀體脈絡(luò)膜全部復(fù)位28例，其余2例經(jīng)糖皮質(zhì)激素及擴瞳治療后2周均復(fù)位。

3 討論

青光眼術(shù)后淺前房及脈絡(luò)膜脫離一般多見于老年人、術(shù)前眼壓不易控制者、術(shù)前長期局部點縮瞳藥物者、全身患有心血管疾病者等。青光眼術(shù)后睫狀體脈絡(luò)膜脫離的淺前房，究竟什么時候再次手術(shù)處理，這是眼科臨床醫(yī)師一直關(guān)心的問題[4]。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為再次手術(shù)時機的選擇不應(yīng)機械地固定在某一時間，而應(yīng)根據(jù)臨床藥物治療的效果、眼壓、前房深度以及病情的發(fā)展程度不同而決定。若處理的過早，對于患者可造成不必要的損傷，而且手術(shù)技巧掌握不好還可引出其他并發(fā)癥，例如：并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、眼內(nèi)出血或角膜內(nèi)皮損傷等[5]。處理過晚，可引起周邊虹膜全部前粘連，導(dǎo)致房角器質(zhì)性損傷，小梁功能完全喪失，導(dǎo)致長期無前房等一系列難治性并發(fā)癥，如白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮損傷及大泡性角膜病變等[6]。眼科醫(yī)師必須掌握青光眼術(shù)后淺前房的處理原則及手術(shù)時間，才能不失時機的解決好這一并發(fā)癥。

聯(lián)合用藥無效并對視力有威脅時，術(shù)后眼壓較低的Ⅰ級淺前房及Ⅱa級淺前房，在確診為脈絡(luò)膜脫離后，可以根據(jù)情況局部及全身綜合用藥，進行密切觀察，有些患者恢復(fù)較慢，但眼部無明顯反應(yīng)時，一般可以觀察2周左右。綜合用藥的方法（局部及全身聯(lián)合用藥）：局部滴睫狀肌麻痹劑充分散瞳，必要時沿角膜緣一周做結(jié)膜下注射混合散瞳劑0.2～0.3 ml，結(jié)膜囊下注射地塞米松或甲強龍[7]。全身口服皮質(zhì)類固醇激素及口服50％甘油鹽水2.5 ml/kg。靜脈點滴20％甘露醇250～500 ml。以上藥物可以根據(jù)患者的眼部及全身情況連續(xù)應(yīng)用一周左右，對老年體弱的患者在用藥時必須密切注意觀察全身情況。

角膜內(nèi)皮與晶狀體相貼或與人工晶體相貼時往往會發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫、皺褶，此時如果前房仍不能形成，角膜內(nèi)皮會在一天之內(nèi)混濁水腫面積明顯增大，若多日前房不形成，就有角膜失代償?shù)目赡?。所以，?dāng)淺前房發(fā)生時，無論時間長短，只要出現(xiàn)角膜內(nèi)皮混濁，要在藥物治療無效的情況下馬上進行前房形成的急診手術(shù)治療，決不能再保守治療而延誤手術(shù)時機。

Ⅱb級淺前房及Ⅲ級無前房，此類患者多為惡性青光眼，同時眼壓不易控制，并對眼部結(jié)構(gòu)及視力均有較大的威脅，應(yīng)用藥物治療2～3天后仍無效，即使角膜與晶狀體未接觸，也應(yīng)及時作前房成形的聯(lián)合手術(shù)[8]。術(shù)后堅持局部應(yīng)用散瞳劑，以防因瞳孔小而發(fā)生瞳孔阻滯或虹膜后粘連[9]。

[1]張舒心.青光眼治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：248-249.

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[3]趙憲孟.小梁切除術(shù)后淺前房原因分析與治療[J].國際眼科雜志，2006，6（3）：686-687.

[4]汪濱.青光眼術(shù)后持續(xù)性淺前房的原因、處理及預(yù)防[J].中華醫(yī)藥雜志，2003，10（3）：458-459.

[5]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：548-551.

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[7]黃愛萍.顯微小梁切除術(shù)后脈絡(luò)膜脫離38例臨床分析[J].臨床眼科雜志，2009，17（3）：253-255.

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[9]付萬科.白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入和小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床價值對比[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（20）：135-137.

Clinical Analysis of Shallow Anterior Chamber After Glaucoma Surgery of Choroidal Anterior Chamber Forming Tapping

YE Cong TIAN Baoqi, Jilin People's Hospital, Jilin 132001, China

Objective To investigate the choroidal anterior chamber plasty tapping shallow anterior chamber after glaucoma clinical effect.Methods 30 patients with medication invalid tapping routine choroidal anterior chamber plasty clinical data were analyzed in June 2013～December 2014 glaucoma filtration surgery in occurred admitted.Results Before treatment, room air absorption no shallow anterior chamber, choroidal review see reset.Conclusion Choroidal subretinal fluid anterior chamber angioplasty is an effective method for the treatment of shallow anterior chamber after glaucoma surgery.

Choroidal subretinal fluid anterior chamber plasty, Shallow anterior chamber after glaucoma

R779

A

1674-9308（2015）22-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.046

132001 吉林省吉林市人民醫(yī)院