【摘要】 從國(guó)際醫(yī)學(xué)課程整合背景及神經(jīng)系統(tǒng)自身特點(diǎn)切入，詳細(xì)介紹了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院五年制教改班神經(jīng)模塊器官系統(tǒng)整合教學(xué)的開(kāi)展情況，針對(duì)目前存在的問(wèn)題提出了解決方法，并對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系進(jìn)行了思考。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.016

作者單位： 410008長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通訊作者：肖波，E-mail：xiaobo_xy@126.com

The Exploration and Practice of Nervous System Teaching Based on Organ-system Integration

KANG Jin XIAO Bo (Department of Neurology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China )

[Abstract] Start with the background of international medical curriculum organ-system integration and the characteristics of neurology. Introduce the nervous-module organ-system integration of Central South University Xiangya School of Medicine in details. Propose solutions to the existing problems and thinking to the entire medical education system.

[Key words] Organ–systems based, Nervous System, Teaching reform

1　課程整合的國(guó)內(nèi)國(guó)際背景

自1866年我國(guó)開(kāi)設(shè)博濟(jì)醫(yī)科學(xué)校以來(lái)，大部分醫(yī)學(xué)院校一直沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，即，將整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程分成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段，其要點(diǎn)在于以學(xué)科設(shè)置為中心，每個(gè)學(xué)科自成一門(mén)課程。該教學(xué)模式的主要優(yōu)點(diǎn)在于其具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、完整性，有利于學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)，同時(shí)也方便教學(xué)和管理。20世紀(jì)50年代，歐美國(guó)家為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)保健的需求變化，開(kāi)始了對(duì)傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的教學(xué)模式改革的初步嘗試 [1]。1993年愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議，“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式被大多數(shù)專家認(rèn)可，被視為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的里程碑。湘雅醫(yī)學(xué)院也從2004級(jí)開(kāi)始，設(shè)立了臨床醫(yī)學(xué)五年制教改班，開(kāi)始了對(duì)該教學(xué)模式的初步探索與實(shí)踐。

2　神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)特點(diǎn)

按照傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)科為中心的教學(xué)模式，神經(jīng)系統(tǒng)的臨床教學(xué)以神經(jīng)病學(xué)為重點(diǎn)。一直以來(lái)，神經(jīng)病學(xué)因其基礎(chǔ)復(fù)雜、內(nèi)容廣泛、臨床思維嚴(yán)密的特點(diǎn)，而被公認(rèn)為是難度大、綜合性強(qiáng)的學(xué)科。與此對(duì)應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)模塊也是整個(gè)器官系統(tǒng)教學(xué)各個(gè)模塊中的難點(diǎn)所在?；A(chǔ)理論上，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容所涉及的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理、神經(jīng)生理、神經(jīng)影像等都是其對(duì)應(yīng)學(xué)科中最為復(fù)雜的部分；臨床上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷以定性和定位思維為特征，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撔院透叨鹊倪壿嬓允瞧渥钔怀龅奶攸c(diǎn)。所以，無(wú)論是基礎(chǔ)理論知識(shí)還是臨床實(shí)踐分析，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容歷來(lái)都是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在，很多醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容產(chǎn)生了恐懼心理，甚至談神色變，有學(xué)者形象的稱之為“神經(jīng)恐懼癥” [2]。有關(guān)調(diào)查表明，學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)困難的主要原因是對(duì)神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理知識(shí)的遺忘 [3]，而神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理知識(shí)又是臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷定性定位的基礎(chǔ)，因此，如何幫助學(xué)生準(zhǔn)確、清晰、快速的掌握神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理等基礎(chǔ)知識(shí)，縮短遺忘期，建立基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系就成為了提高神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

3　課程整合在神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)中的實(shí)踐

3.1　課程設(shè)置

傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式課程設(shè)置將神經(jīng)相關(guān)內(nèi)容基礎(chǔ)理論分散到各個(gè)學(xué)科當(dāng)中。以我院為例，傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要有以下弊端。（1）從時(shí)間看，教學(xué)橫跨了從基礎(chǔ)到臨床，包括解剖、組胚、生理、病理、診斷、影像等累計(jì)11門(mén)學(xué)科、122學(xué)時(shí)的內(nèi)容，教學(xué)時(shí)間跨度達(dá)到三年半，這在很大程度上加劇了學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的遺忘。（2）從內(nèi)容上看，神經(jīng)部分的內(nèi)容在各個(gè)學(xué)科當(dāng)中有很強(qiáng)的重復(fù)性，比如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病在兒科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)中均有涉獵，這在很大程度上加重了學(xué)生的課時(shí)負(fù)擔(dān)，也因反復(fù)的重復(fù)讓學(xué)生失去了學(xué)習(xí)的興趣。（3）從思維整體性看，因?yàn)榻虒W(xué)時(shí)間跨度大，雖然神經(jīng)基礎(chǔ)部分知識(shí)點(diǎn)在臨床課時(shí)會(huì)再次提及，但經(jīng)過(guò)兩年的“遺忘過(guò)程”，單憑臨床老師簡(jiǎn)單性的回顧，同學(xué)們對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到剛剛上完基礎(chǔ)課時(shí)的清晰程度。在解剖結(jié)構(gòu)不清晰的條件下，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷就成了學(xué)生眼中的一大“難題”，這也是“神經(jīng)恐懼癥”形成的重要原因之一。

改革之后的課程設(shè)置，將神經(jīng)相關(guān)內(nèi)容整合為“神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)”和“神經(jīng)系統(tǒng)臨床”兩大模塊。其中，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)模塊有解剖、組胚、生理、病理四個(gè)教研室的老師共同負(fù)責(zé)，神經(jīng)系統(tǒng)臨床模塊由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、精神科教研室的老師共同負(fù)責(zé)。

經(jīng)過(guò)整合之后的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)教學(xué)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）從時(shí)間上看，整合后的課程由原來(lái)的112課時(shí)縮減至92課時(shí)，時(shí)間跨度由三年縮減為半年，這一改革大大減輕了學(xué)生的課時(shí)壓力，減少了遺忘過(guò)程，有助于學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)定性、定位思維的培養(yǎng)和形成。（2）從內(nèi)容上看，將原來(lái)重復(fù)數(shù)遍的課程簡(jiǎn)化，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染由兒科教研室負(fù)責(zé)，這種重點(diǎn)突出，有助于增強(qiáng)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，臨床模塊教師授課過(guò)程可以在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候重新提及學(xué)生剛剛學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)部分相關(guān)內(nèi)容，從而達(dá)到融會(huì)貫通的效果。（3）從思維的連續(xù)性上看，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)模塊，通過(guò)解剖、組胚、生理、病理的整合，各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科相互滲透，幫助同學(xué)們建立了相對(duì)完整的神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)框架。臨床模塊，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、精神科的整合，幫助同學(xué)們建立了神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的整體認(rèn)識(shí)。如，神經(jīng)科急癥顱高壓，常常需要內(nèi)、外科聯(lián)合處理；占神經(jīng)科門(mén)診量相當(dāng)比重的神經(jīng)癥常常需要神經(jīng)內(nèi)科、精神科的雙重鑒別?？傊?，通過(guò)兩個(gè)模塊的銜接時(shí)間和內(nèi)容上的銜接，整合后的課程幫助同學(xué)們對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)從正常到異常，從宏觀到微觀有了一個(gè)系統(tǒng)、完整的認(rèn)識(shí)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程連貫，更易激發(fā)學(xué)生興趣。

3.2　改革效果

針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)模塊，在對(duì)我院100名接受器官系統(tǒng)聯(lián)合教學(xué)及100名接受以學(xué)科為中心教學(xué)模式的學(xué)生的調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)器官系統(tǒng)教學(xué)基本滿意的達(dá)86％，高于學(xué)科為中心教學(xué)模式的58％。褚倩 [4]等的研究結(jié)果顯示，從整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)看，器官系統(tǒng)教學(xué)的基本滿意度達(dá)80％，而以學(xué)科為中心的滿意度為65％。兩者對(duì)比可以初步得出，針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容，器官系統(tǒng)教學(xué)滿意度高于整體醫(yī)學(xué)教學(xué)，以學(xué)科為中心的滿意度低于整體醫(yī)學(xué)教學(xué)。由此可以得出，器官系統(tǒng)教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)，收到了良好的效果，具有更為重要的意義。

3.3　主要問(wèn)題及對(duì)策

盡管對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行整合收到了多數(shù)老師和同學(xué)的認(rèn)可，但在改革實(shí)施的過(guò)程中，也遇到了一定的困難。

3.3.1　配套教材　缺乏配套教材是神經(jīng)系統(tǒng)課程整合中遇到的最突出的問(wèn)題?，F(xiàn)在使用范圍較廣的教材均為以學(xué)科為中心編寫(xiě)的教材，也有的學(xué)校，如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等編寫(xiě)了以器官系統(tǒng)整合為中心的教材。目前，我院的神經(jīng)系統(tǒng)整合依然沿用的是通行的以學(xué)科為中心的教材，同學(xué)們普遍反映知識(shí)點(diǎn)在各個(gè)學(xué)科中比較分散，不方便復(fù)習(xí)。這就對(duì)授課老師提出了更高的要求，即課上的45分鐘，需要老師將分散在不同學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)充分提煉、總結(jié)、融會(huì)貫通。這也在一定程度上督促了學(xué)生反復(fù)看書(shū)，從另一個(gè)層面促進(jìn)了記憶過(guò)程。如，講腦脊液的實(shí)驗(yàn)診斷，學(xué)生在以學(xué)科為中心的教材上還會(huì)同時(shí)看到腹水、胸水的相關(guān)內(nèi)容，這樣可以有效彌補(bǔ)器官系統(tǒng)整個(gè)教學(xué)思維過(guò)于局限于神經(jīng)系統(tǒng)的缺憾，加強(qiáng)臨床思維的整體性。

3.3.2　師資隊(duì)伍建設(shè)與管理　長(zhǎng)期以來(lái)，以學(xué)科為中心的教育模式已被廣大教師所熟悉和認(rèn)可。在器官系統(tǒng)教學(xué)的過(guò)程中，教師不可避免的要講授涉及自身并非特別熟悉的亞?？苾?nèi)容，這無(wú)形當(dāng)中增加了教師備課、授課的難度。對(duì)此，我們實(shí)行了不同教研室集體備課制度和試講制度。這樣，在正式走上講臺(tái)，不同學(xué)科的教師對(duì)彼此講課的內(nèi)容有了初步了解，可以有效減少同一內(nèi)容反復(fù)講，或是重點(diǎn)內(nèi)容無(wú)人講的情況出現(xiàn)。集體備課、試講對(duì)教師也是一個(gè)互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步的有效過(guò)程。

與此同時(shí)，我院還建立了良好的信息反饋制度，加強(qiáng)師生間的相互交流。即，每節(jié)課后，會(huì)有十位同學(xué)負(fù)責(zé)對(duì)該授課教師的授課情況進(jìn)行綜合評(píng)判，教務(wù)辦會(huì)將打分結(jié)果匯總、存檔。在每個(gè)學(xué)期末會(huì)召開(kāi)師生座談會(huì)，將一個(gè)學(xué)期的評(píng)分狀況公布給授課教師及學(xué)生。師生座談會(huì)為學(xué)生和教師提供面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)，讓教師更加了解學(xué)生的想法，了解學(xué)生對(duì)于授課的需要，為這種相對(duì)新興的教學(xué)模式積累了更多的經(jīng)驗(yàn)。

4　展望

在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的浪潮中，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院將神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合，并在臨床醫(yī)學(xué)五年制教改班中進(jìn)行試點(diǎn)，符合日趨國(guó)際化的醫(yī)學(xué)教育形式。盡管在實(shí)踐過(guò)程中，我們遇到了一定的困難，但因該教學(xué)模式打破了學(xué)科間的界限，實(shí)現(xiàn)了“微觀與宏觀，形態(tài)與機(jī)能，生理與病理，基礎(chǔ)與臨床”等多方面的融合，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，有助于提高同學(xué)們學(xué)習(xí)的效率和積極性，減少神經(jīng)恐懼癥的發(fā)生，受到了絕大多數(shù)師生的好評(píng)。醫(yī)學(xué)教育管理者需要順應(yīng)時(shí)代的潮流，廣泛借鑒國(guó)內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建更為完善的醫(yī)學(xué)教育模式，以培養(yǎng)出更能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)人才。