柳興軍 黃玉寶 陳子祥 (天津市海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射給藥治療結核性腦膜炎患者療效

柳興軍 黃玉寶 陳子祥 (天津市海河醫(yī)院腦系科，天津 300350)

目的 探討腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射治療結核性腦膜炎的臨床療效。方法 選取該院收治結核性腦膜炎患者122例，隨機分為觀察組和對照組各61例。兩組患者均按照結核性腦膜炎常規(guī)治療措施進行治療，對照組在常規(guī)治療措施的基礎上，給予鞘內注射地塞米松、糜蛋白酶，觀察組給予行腰大池置管持續(xù)引流，并鞘內注射地塞米松、糜蛋白酶。治療3個月后，對比兩組患者臨床癥狀、體征以及腦脊液檢查結果改善的時間，同時對比兩組患者的臨床療效、死亡率以及平均住院天數(shù)。結果 觀察組頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征癥狀和體征的恢復時間顯著少于對照組(均P＜0.05)，高顱內壓、腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液蛋白定量和腦脊液糖水平的恢復時間也顯著少于對照組(均P＜0.05);經過治療后，觀察組的總有效率，顯著高于對照組，死亡率顯著低于對照組，平均住院天數(shù)顯著少于對照組(均P＜0.05)。結論 腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射給藥可提高結核性腦膜炎的臨床療效，縮短患者的康復時間和住院天數(shù)，降低患者的死亡率。

腰大池置管持續(xù)引流;鞘內注射給藥;結核性腦膜炎

結核性腦膜炎的病情重、臨床治療難度大，因此也是結核病防控的重點〔1〕。腰大池置管引流術可持續(xù)將患者的感染性腦脊液引流出來，對顱內感染的控制，減輕顱內壓有重要的意義〔2〕。抗結核方案的制定也是影響結核性腦膜炎病情的重要因素，由于血腦屏障，常規(guī)的口服或者靜脈用藥在顱內難以迅速達到理想的血藥濃度，影響臨床治療效果。采用鞘內注射是顱內感染常用的用藥途徑〔3〕。本研究探討腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射治療結核性腦膜炎的臨床療效，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2014年6月我院收治結核性腦膜炎患者122例，獲得患者或者其家屬的知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各61例。觀察組男39例，女22例，年齡21～69〔平均(30.92±11.03)〕歲，病程 7 ～57 d，平均(18.04±9.73)d，入院顱腦CT檢查提示腦積水37例，顱腦CT檢查提示腦實質病灶23例;對照組男37例，女24例，年齡19～70〔平均(29.96±10.84)〕歲，病程7 ～62 d，平均(17.82±11.42)d，入院顱腦CT檢查提示腦積水35例，顱腦CT檢查提示腦實質病灶20例。兩組患者性別、年齡、病程、入院顱腦CT檢查、入院臨床癥狀以及腦脊液檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院臨床癥狀、腦脊液檢查結果的對比〔n(%)，n=61〕

1.2 納入標準 所有患者入院后均根據其臨床癥狀、體征考慮顱內感染，給予行腦脊液抗酸桿菌、腦脊液結核分枝桿菌培養(yǎng)等相關輔助檢查，明確結核性腦膜炎的診斷。同時排除合并中樞系統(tǒng)腫瘤、其他感染性疾病、嚴重凝血功能障礙、急性腦血管事件以及其他引起意識障礙疾病的患者。排除入院時已經存在腦疝、深昏迷的危重癥候患者。

1.3 治療方案 兩組患者均按照結核性腦膜炎常規(guī)治療措施進行干預，包括抗癆、脫水降顱內壓以及對癥支持治療等?？拱A方案采用異煙肼注射液(南陽普康藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H41022711)、利福平片(焦作福瑞堂制藥有限公司生產，國藥準字H41021653)、吡嗪酰胺片(河南省福林制藥廠生產，國藥準字H41022614)和乙胺丁醇片(湖南景民制藥有限公司生產，國藥準字H43022180)四聯(lián)抗癆。異煙肼注射液0.6～0.9 g/d靜脈滴注，利福平片0.45 g/d口服，吡嗪酰胺片1.5 g/d口服，乙胺丁醇片0.75 g/d口服。同時采用地塞米松磷酸鈉注射液(裕松源藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H41024315)10 mg靜脈滴注，1次/d。患者病情改善后給予逐步減少地塞米松用量直至最終停用地塞米松，改用醋酸潑尼松片(北京康蒂尼藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20058375)口服維持2～3個月。如果患者有顱內高壓表現(xiàn)，則采用甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司生產，國藥準字H20113443)125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d。對癥支持治療以控制體溫、營養(yǎng)腦神經、抗抽搐、糾正水電解質和酸堿失衡以及加強營養(yǎng)支持治療為主。對照組在上述常規(guī)治療措施的基礎上，給予腰大池穿刺，引流少量腦脊液進行相關檢查，然后鞘內注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg、注射用糜蛋白酶(長春天誠藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H22022843)4 000 U，治療2～3次/w。觀察組則行腰大池置管術，患者取側臥位，盡量屈曲身體，穿刺點選擇L4/5椎間隙，利多卡因逐層麻醉后，以18號穿刺針經穿刺點刺入，感覺有突破感后，將針芯退出，見到有腦脊液流出后，將硬膜下導管置入。見導管有腦脊液滴出后，將其固定于脊柱旁并連接無菌引流瓶。引流瓶固定在高于脊柱平面約10 cm的位置，注意腦脊液的引流量≤300 ml/d，常規(guī)每3 d更換1次無菌引流瓶。同時經導管注入地塞米松磷酸鈉注射液5 mg和注射用糜蛋白酶4 000 U并夾閉導管4 h，鞘內注射2～3次/w。兩組患者腰大池穿刺及鞘內注射的操作過程均嚴格遵循無菌操作原則。治療3個月后，對比兩組患者的臨床治療效果。

1.4 療效評價標準 根據患者的臨床癥狀、體征以及相關輔助檢查結果的變化情況進行療效評價。痊愈:經過治療后，患者的臨床癥狀、體征基本消失，腦脊液常規(guī)、生化等檢查結果均未見異常;有效:經過治療后，患者的臨床癥狀、體征均有所改善，腦脊液白細胞計數(shù)＜0.1×109/L，蛋白＜1.0 g/L;無效:經過治療后，患者的臨床癥狀、體征、腦脊液檢查結果均未見明顯好轉〔4〕。

1.5 觀察指標 對比兩組患者各項臨床癥狀、體征以及腦脊液檢查結果出現(xiàn)改善的時間;對比兩組患者治療3個月后的臨床療效;對比兩組患者的死亡率以及平均住院天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料采用±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標改善時間的對比觀察組頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征的癥狀和體征恢復時間顯著少于對照組(均P＜0.05)，高顱內壓、腦脊液白細胞計數(shù)、腦脊液蛋白定量和腦脊液糖水平的恢復時間也顯著少于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標改善時間的對比(±s，d，n=61)

表2 兩組患者臨床癥狀、體征和腦脊液指標改善時間的對比(±s，d，n=61)

與對照組比較:1)P＜0.05

7.36±3.02發(fā)熱 5.24±1.931) 8.75±3.72嘔吐 2.08±1.251) 4.69±2.13癲癇發(fā)作 1.05±0.47 1.13±0.59意識障礙 3.56±1.541) 7.27±2.85腦膜刺激征 10.16±3.611) 14.58±4.57顱神經損傷 18.05±5.82 20.36±6.18肢體運功功能障礙 35.32±7.16 37.28±8.01高顱內壓 3.37±1.281) 9.27±3.14白細胞計數(shù) 11.26±3.471) 17.25±5.38蛋白定量 10.57±2.961) 18.49±6.02糖10.07±2.611) 15.38±5.03氯化物指標 觀察組 對照組頭痛 3.58±1.721)13.25±3.38 16.17±5.65

2.2 兩組患者臨床療效和死亡率的對比 經過治療后，觀察組的痊愈21例(34.43%)，有效38例(62.30%)，總有效率為96.72%，對照組的痊愈 17例(27.87%)，有效 34例(55.74%)，總有效率為83.61%。兩組總有效率差異顯著(P＜0.05)。觀察組的死亡率(0%)顯著低于對照組(6例，9.84%)(P＜0.05)。

2.3 兩組患者平均住院天數(shù)的對比 觀察組的平均住院天數(shù)〔(17.72±5.92)d〕顯著少于對照組〔(26.38±8.13)d〕(P＜0.05)。

3 討論

結核性腦膜炎是一種累及腦膜、腦實質、腦血管的結核分枝桿菌感染性疾病。隨著病情的發(fā)展，大量炎性滲出可導致蛛網膜的廣泛粘連，阻礙腦脊液的循環(huán)，出現(xiàn)腦積水、顱內壓增高，從而導致患者出現(xiàn)意識障礙、嘔吐等癥狀，如果患者不能得到及時的診治，甚至可導致患者的死亡〔5〕。本病具有較高的致死率和致殘率，因此，及早干預是提高臨床療效、改善患者預后的關鍵。結核性腦膜炎患者多合并有不同程度的腦積水，因此，在本病的治療中，抗結核治療為針對病因的治療，而對顱內壓的監(jiān)測和干預也是穩(wěn)定病情的重要措施〔6〕。

在本研究中，觀察組采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射給藥治療結核性腦膜炎。在以往的研究中，結核性腦膜炎患者死亡的重要原因為高顱內壓引起的腦疝〔7〕。在結核性腦膜炎的治療中，通過適當引流腦脊液，既有利于對顱內壓的監(jiān)測和控制，也可將腦脊液中的炎性滲出物引出，有利于中樞性感染的控制，減輕患者腦膜刺激征的癥狀〔8〕。同時，相對于反復腰大池穿刺，腰大池置管持續(xù)引流可動態(tài)監(jiān)測顱內壓，有利于及時平穩(wěn)控制顱內壓。持續(xù)的腰大池引流還有利于對炎癥滲出物的持續(xù)清除，且避免了多次腰椎穿刺增加患者的痛苦〔9〕。本研究說明腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射給藥可以進一步提高結核性腦膜炎的臨床療效。觀察組的住院天數(shù)也顯著少于對照組，這主要是因為觀察組的病情得到更好的控制，臨床癥狀和體征得到了更快的緩解，有效縮短了患者的康復時間。雖然腰大池置管持續(xù)引流有利于結核性腦膜炎患者顱內壓的控制，預防腦疝的發(fā)生，但是由于其屬于有創(chuàng)性的診療操作〔10〕，臨床在進行穿刺操作中要嚴格執(zhí)行無菌操作，防治醫(yī)源性感染的發(fā)生，同時在日常護理中，也要注意無菌操作，及時更換引流瓶以避免逆行性感染的發(fā)生。在本研究中，觀察組所有患者均未發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性感染。

綜上所述，腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合鞘內注射給藥可提高結核性腦膜炎的臨床療效，縮短患者的康復時間和住院天數(shù)，降低患者的死亡率。

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R529.3

A

1005-9202(2015)09-2488-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.084

天津市衛(wèi)生局科技基金項目(No.09kz38)

柳興軍(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷、腦血管病研究。

〔2014-08-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)