唐玉珍 魏繼紅 張國(guó)虎 (宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 宣城 242000)

有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)高齡急性呼吸窘迫綜合征患者血?dú)夥治觥⒀獫{腦鈉肽及C反應(yīng)蛋白水平的影響

唐玉珍 魏繼紅 張國(guó)虎 (宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 宣城 242000)

目的 探討有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)高齡急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血?dú)夥治?、血漿腦鈉肽(BNP)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響。方法 選擇100例ARDS患者，按照數(shù)字列表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各50例，比較兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP、CRP水平。結(jié)果 觀察組通氣后血?dú)夥治龈髦笜?biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)。觀察組通氣后BNP、CRP水平改善較對(duì)照組顯著(均P＜0.05)。結(jié)論 機(jī)械通氣可有效改善高齡ARDS患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低BNP、CRP水平，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較為顯著。

機(jī)械通氣;急性呼吸窘迫綜合征;血?dú)夥治?C反應(yīng)蛋白;血漿腦鈉肽

急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)患者出現(xiàn)不同程度血漿腦鈉肽 (BNP)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)增高。臨床上進(jìn)行有效的通氣，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)是治療呼吸窘迫的關(guān)鍵，目前，通氣措施包括有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣，本研究旨在比較兩種通氣方式對(duì)高齡ARDS患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP及CRP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月高齡ARDS患者100例，根據(jù)數(shù)字列表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50例。對(duì)照組男32例，女18例，年齡60～80歲，平均(69.26±11.01)歲，其中重癥肺炎17例，大手術(shù)后12例，重癥胰腺炎7例，腹部感染5例，肺挫傷5例，多發(fā)外傷4例;觀察組男31例，女19例，年齡60～78歲，平均(68.89±10.05)歲，其中重癥肺炎20例，大手術(shù)后13例，重癥胰腺炎6例，腹部感染4例，肺挫傷6例，多發(fā)外傷1例。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)、血?dú)夥治龅葯z查，符合柏林會(huì)議制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;②年齡＞60歲;③病因明確者;④家屬或患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①慢性阻塞性肺病(COPD)所致的呼吸窘迫者;②合并大氣道阻塞、肺大泡等機(jī)械通氣禁忌證;③治療3 d死亡者;④合并有嚴(yán)重影響血漿BNP濃度的基礎(chǔ)疾病者;⑤合并其他重度慢性內(nèi)科疾病者，如心肌梗死、惡性腫瘤、肝腎功能不全等。

1.3 治療方法 兩組患者均積極治療原發(fā)病，給予抗感染、擴(kuò)充血容量、抗休克、應(yīng)用血管活性藥物、呼吸興奮劑等。在此基礎(chǔ)上均給予機(jī)械通氣:(1)觀察組給予有創(chuàng)正壓通氣治療，經(jīng)氣管插管/氣管切開套管連接呼吸機(jī)，設(shè)置為容量輔助-控制通氣(V-ACV)模式，潮氣量(VT)設(shè)置為8～10 ml/kg，呼吸頻率(F)為12～20次/min，呼氣壓初始設(shè)置為3～6 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)為30% ～100%，呼/吸比(I∶E)為 1∶(1.0 ～3.0)，血氧飽和度(SpO2)調(diào)節(jié)呼氣壓設(shè)置，每次調(diào)節(jié)1～2 mmH2O，使SpO2保持在＞90%，若單純調(diào)節(jié)呼氣壓設(shè)置仍SpO2＜90%，則調(diào)高氧濃度。(2)對(duì)照組給予無創(chuàng)正壓通氣治療，應(yīng)用口鼻面罩連接呼吸機(jī)，采用雙水平通氣模式(BIPAP)，呼氣壓設(shè)置為3～6 cmH2O，，吸氣壓為12～18 cmH2O(吸氧流量約2～10 L/min)，最大可以上調(diào)至20 cm。根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整數(shù)設(shè)置為潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率設(shè)定為 12～20次/min，其他參數(shù)調(diào)制如觀察組。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 分別于患者機(jī)械通氣前、通氣后6 h抽取動(dòng)脈血5 ml，應(yīng)用西安健特生物有限公司提供的雅培血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，并通過監(jiān)護(hù)儀記錄通氣前后動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。

同期抽取肘正中靜脈血進(jìn)行血漿BNP、CRP檢測(cè)。靜脈血采集后，以3 000 r/min離心5 min后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定BNP含量，選用美國(guó)Triage BNP檢測(cè)試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作，健康成人血漿BNP濃度:＜90 pg/ml。選用芬蘭產(chǎn)Quik Read CRP分析儀及其原裝試劑測(cè)定血漿CRP含量，正常參考值為＜10 mg/L，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組通氣前PaCO2、PaO2、SaO2、pH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，通氣后均較通氣前明顯改善(均P＜0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

2.2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較 兩組通氣前血漿BNP、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，通氣后均較治療前明顯改善(均P＜0.05)，其中觀察組治療后改善較對(duì)照組顯著(均P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s，n=50)

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s，n=50)

與通氣前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)pH通氣前 通氣后 通氣前 通氣后 通氣前 通氣后 通氣前 通氣后觀察組 82.25±18.15 62.56±10.171)2)59.58±12.96 89.26±13.881)2) 0.86±0.11 0.93±0.041)2) 7.26±0.07 7.34±0.051)2)對(duì)照組 82.38±18.22 70.33±12.251) 59.35±12.39 80.05±13.381) 0.85±0.11 0.90±0.051) 7.27±0.06 7.29±0.051)

表2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較(±s，n=50)

表2 兩組患者血漿BNP、CRP水平比較(±s，n=50)

組別 BNP(pg/L)CRP(mg/L)通氣前 通氣后 通氣前 通氣后觀察組 259.15±63.45 119.25±33.851)2)28.15±4.23 9.32±2.771)2)對(duì)照組 262.26±65.71 152.28±36.741)28.62±4.65 15.86±3.791)

3 討論

高齡患者一旦發(fā)生ARDS危險(xiǎn)性更高，及時(shí)采取正確的通氣治療對(duì)獲得良好預(yù)后尤為重要。及時(shí)有效的恢復(fù)通氣，糾正缺氧是治療高齡ARDS的主要措施，其中應(yīng)用呼吸機(jī)正壓機(jī)械通氣治療是搶救ARDS患者最為有效和常用的治療方式，呼吸機(jī)機(jī)械通氣可復(fù)張、萎縮、不張的肺泡，而提高肺有效容積，減少肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。近年來國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活與呼吸衰竭具有顯著相關(guān)性〔2〕，ARDS患者ANP、BNP、內(nèi)皮素(ET)以及血管緊張素等多種血管活性物質(zhì)均明顯增高，其中以BNP最具特征。BNP是主要由心室合成、分泌的一種心源性激素，具有利鈉利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等生理效應(yīng)，可在調(diào)節(jié)體液容量，減輕心臟負(fù)荷等方面發(fā)揮重要作用。血漿CRP是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)的常用檢測(cè)指標(biāo)，可以反映組織器官的破壞情況，研究證實(shí)與肺心病病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，隨病情緩解其血漿水平下降。兩者在心血管病和肺心病的診治中具有較高的價(jià)值，臨床可以通過檢測(cè)其血漿水平評(píng)估ARDS患者病情及治療效果。

本研究充分說明有機(jī)械通氣在糾正缺氧狀態(tài)，提高心肺功能方面具有一定效果，同時(shí)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌也具有一定影響。分析原因認(rèn)為，一方面，機(jī)械通氣直接增加肺內(nèi)氧容量及氧濃度，擴(kuò)張肺有效通氣面積而改善血?dú)庵笜?biāo)〔3〕，另一方面，ARDS患者左右心室后負(fù)荷明顯增加，心室壁張力相應(yīng)升高，血漿BNP釋放量增多，機(jī)械通氣有助于增加胸內(nèi)壓，腔靜脈回流減少，右心室前負(fù)荷降低，心輸出量下降，使左心室后負(fù)荷降低，而有效舒張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，進(jìn)一步達(dá)到降低右心室后負(fù)荷的目的〔4〕，同時(shí)PaO2提高，也有利于肺血管舒張，降低肺動(dòng)脈壓導(dǎo)致右心室后負(fù)荷降低，左右心室負(fù)荷下降從而去除了刺激BNP分泌的條件，使血漿BNP水平下降。CRP水平的降低考慮與通氣后患者心肺功能好轉(zhuǎn)有關(guān)。

BNP是心臟功能的標(biāo)志物，其水平高低直接反映心臟負(fù)荷大小，說明有創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS改善肺通氣功能及穩(wěn)定心血管功能方面更為有效。分析原因，可能與無創(chuàng)通氣對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力相對(duì)較小，固定面罩難以完全避免漏氣，而對(duì)胸內(nèi)壓變化的影響相對(duì)有限有關(guān)〔5，6〕，另外，無創(chuàng)通氣對(duì)PaO2的改善相對(duì)較低，對(duì)左右心室后負(fù)荷影響較有創(chuàng)通氣較小也對(duì)血漿BNP水平的改善構(gòu)成影響。CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)與心肌功能的有效指標(biāo)，有創(chuàng)通氣患者其水平下降明顯，考慮與該種通氣方式改善機(jī)體缺氧狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)、有效恢復(fù)心肌供氧、改善心功能效果更迅速有關(guān)〔7〕。

綜上所述，有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)及時(shí)有效的改善高齡ARDS患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低血漿BNP、CRP水平有明顯效果，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣其效果更為顯著。

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R714.253

A

1005-9202(2015)09-2464-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.072

唐玉珍(1962-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)的研究。

〔2014-06-17修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)