韋 斌 黃俏瑩 鐘曉剛 麥 威 黃順榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科，廣西 南寧 530021)

腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者圍術(shù)期手術(shù)療效及對(duì)免疫功能的影響

韋 斌 黃俏瑩1鐘曉剛 麥 威 黃順榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科，廣西 南寧 530021)

目的 探討進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡與開腹手術(shù)圍術(shù)期手術(shù)療效以及手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。方法 以該院于2013年1月至2014年6月確診的進(jìn)展期胃癌患者148例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡組78例行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，開腹組70例行開腹D2根治術(shù)，分析兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的恢復(fù)情況及手術(shù)對(duì)患者免疫指標(biāo)的影響。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間低于開腹組(P＜0.05);術(shù)后第7天，腹腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)比較，術(shù)后第1、7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+較術(shù)前1 d均有所下降，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)后第1天CD4+/CD8+較術(shù)前1 d有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后第7天，兩組間免疫球蛋白(Ig)A無差異(P＞0.05)，究其原因可能是IgA指標(biāo)在術(shù)后不能敏感反映機(jī)體體液免疫，腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組(P＜0.05)，兩組內(nèi)比較，術(shù)后第1、7天均高于術(shù)前1天(P＜0.05)，到術(shù)后第7天腹腔鏡組明顯低于開腹組(P＜0.01)。結(jié)論 進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的近期臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，且對(duì)圍術(shù)期機(jī)體的創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)情況也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可作為臨床首選治療措施進(jìn)行推廣應(yīng)用。

進(jìn)展期胃癌;腹腔鏡;胃切除;免疫功能

目前，外科手術(shù)仍然是治療胃癌的主要手段，對(duì)明確診斷的患者需及時(shí)選擇手術(shù)方案進(jìn)行治療〔1〕。目前微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的措施被廣泛應(yīng)用于臨床〔2，3〕。既往研究〔4〕顯示，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為術(shù)后對(duì)機(jī)體刺激較小、創(chuàng)傷較輕、恢復(fù)較快，縮短術(shù)后住院時(shí)間等。本研究旨在探究腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院于2013年1月至2014年6月確診的進(jìn)展期胃癌患者148例，年齡40～70〔平均(57.1±8.9)〕歲，采用照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，其中:腹腔鏡組78例行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，開腹組70例同期行開腹D2根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床診斷確診為胃癌惡性腫瘤;②經(jīng)檢查患者均無肝臟、肺部及其他臟器發(fā)生移位征象;③術(shù)前未進(jìn)行免疫抑制藥物、放療和化療治療;④無其他腹部手術(shù)史;⑤無手術(shù)禁忌證者;⑥符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求;⑦患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者或T4腫瘤患者;②未能實(shí)現(xiàn)D2根治術(shù)者;③不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡組:患者在氣管插管靜脈全麻下行胃癌D2根治術(shù)。采用5孔法，維持氣腹壓力11 mmHg左右，氣腹建立成功后，在上腹正中劍突下長(zhǎng)約5 cm處做穿刺孔，插入手術(shù)器械，行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)。開腹組:手術(shù)參照我院常規(guī)診治操作，患者靜脈全身麻醉后，行開腹D2根治術(shù)。采用日本胃癌學(xué)會(huì)第13版《胃癌處理規(guī)約》對(duì)所有胃癌患者淋巴結(jié)的清掃和胃的切除行D2根治術(shù)。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目情況。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者于術(shù)前1 d、術(shù)后第1、7天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別抽取空腹肘靜5 ml，肝素抗凝后－4℃保存。采用美國(guó)ebioscience公司的試劑盒及BD公司FACSAriaⅢ流式細(xì)胞儀分別對(duì)CD3、CD4+及CD8+進(jìn)行檢測(cè)，采用免疫球蛋白(Ig)G、IgA及IgM免疫試劑盒(上海執(zhí)誠(chéng)生物科技股份有限公司)、C反應(yīng)蛋白(CRP)試劑盒(北京九強(qiáng)生物科技股份有限公司)及BECKMAN COULTER AU2700全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó))檢測(cè)患者IgG、IgA、IgM及CRP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(n)

表2 兩組患者手術(shù)前后情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(d)首次進(jìn)食流食時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)腹腔鏡組 78 319.21±54.27 328.12±113.21 3.62±1.73 3.21±1.06 8.01±2.97 19.01±7.19開腹組 70 334.23±89.25 442.01±157.92 4.62±1.54 4.12±1.31 15.02±6.21 20.03±6.13 t/P值 2.311/0.022 2.531/0.016 2.643/0.008 1.572/0.108 3.964/0.002 0.115/0.904

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間低于開腹組(P＜0.05);首次進(jìn)食流食時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)分析 兩組間比較，術(shù)前1 d和術(shù)后第1天兩組間患者 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第7天，腹腔鏡組均高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)比較，術(shù)后第1、7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+較術(shù)前1 d均有所下降，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組術(shù)后第1天CD4+/CD8+較術(shù)前1 d有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)分析(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)檢測(cè)分析(±s)

與術(shù)前1 d比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n CD3+(%)CD4+(%)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 78 61.13±4.29 42.93±3.611) 49.31±4.931) 42.01±4.03 27.82±3.171) 36.21±3.911)開腹組 70 60.97±3.98 38.23±3.851) 39.79±3.991) 41.65±5.32 23.03±3.821) 23.10±2.831)t/P值 0.121/0.901 1.391/0.164 3.842/0.002 0.173/0.084 1.531/0.124 5.214/0.001組別 n CD8+(%)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天CD4+/CD8+術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 78 28.31±4.02 16.92±3.151) 23.21±3.921) 1.52±0.42 1.48±0.331)0.361 1.241/0.214 2.962/0.003 1.56±0.18開腹組 70 29.13±3.19 17.01±2.911) 18.88±4.121) 1.43±0.22 1.32±0.261) 1.21±0.20 t/P值 0.653/0.257 0.513/0.612 3.041/0.002 0.913/

2.3 兩組患者手術(shù)前后Ig及CRP分析 兩組間術(shù)前和術(shù)后 第1天Ig差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第7天，兩組間IgA無差異(P＞0.05)，且腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組(P＜0.05);兩組內(nèi)IgG、IgA及IgM比較，術(shù)后第7天較術(shù)前1 d腹腔鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而開腹組出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CRP比較，兩組間術(shù)前1 d和術(shù)后第1天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組內(nèi)比較，術(shù)后第1天和第7天均高于術(shù)前1 d(P＜0.05)，兩組CRP在術(shù)后第1天均較術(shù)前1 d升高，升高后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后第7天腹腔鏡組CRP明顯低于開腹組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白及CRP水平比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白及CRP水平比較(±s)

組別 n IgA(g/L)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天IgG(g/L)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 78 2.71±1.09 1.79±1.02 2.88±1.96 11.02±1.875.94±2.11 10.01±3.12開腹組 70 2.91±1.31 2.13±1.221) 2.68±1.871) 10.94±1.73 5.33±1.961) 5.82±1.651)t/P值 1.213/0.226 0.965/0.336 0.763/0.445 0.513/0.611 1.213/0.225 7.211/0.001組別 n IgM(g/L)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天CRP(mg/L)術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天腹腔鏡組 78 0.89±0.29 0.51±0.12 0.79±0.24 1.83±0.14 8.79±0.891) 2.63±0.221)開腹組 70 1.03±0.23 0.43±0.101) 0.49±0.191) 1.92±0.17 10.99±1.751) 4.98±0.881)t/P值 0.971/0.331 1.237/0.201 3.824/0.001 1.432/0.143 1.531/0.128 3.749/0.001

3 討論

我國(guó)胃癌患者以進(jìn)展期胃癌為主，約占90%，外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，對(duì)明確診斷的患者需及時(shí)選擇手術(shù)方案進(jìn)行治療。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，目前微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的措施被廣泛應(yīng)用于臨床。研究〔5，6〕顯示，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為術(shù)后對(duì)機(jī)體刺激較小、創(chuàng)傷較輕、恢復(fù)較快，縮短術(shù)后住院時(shí)間等。本研究充分說明腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后較開腹手術(shù)對(duì)患者的治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，同樣證明腹腔鏡手術(shù)更有利于患者術(shù)后的康復(fù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦以及住院費(fèi)用，與既往相關(guān)研究〔7〕的結(jié)論一致。

患者的免疫功能對(duì)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)起到重要的作用，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能的影響存在不同的爭(zhēng)論。既往研究〔8，9〕顯示，患者免疫功能的抑制作用與手術(shù)創(chuàng)傷的程度存在一定的相關(guān)性。機(jī)體抗腫瘤細(xì)胞的主要機(jī)制是細(xì)胞免疫，主要通過體內(nèi)的免疫活性細(xì)胞，T細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞完成。其中，細(xì)胞免疫的狀態(tài)能夠直接反映機(jī)體抗瘤免疫功能〔10〕。T細(xì)胞在細(xì)胞免疫中起到主要的作用，因此，CD3、CD4+及CD8+組成的T細(xì)胞亞群能夠直接反映機(jī)體抗腫瘤免疫功能。其中CD3細(xì)胞代表機(jī)體總T細(xì)胞，CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+可反映免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，CD4+/CD8+值降低可說明機(jī)體免疫功能下降，本研究說明手術(shù)對(duì)患者的免疫機(jī)制產(chǎn)生了一定的影響，患者的免疫能力下降;另外說明腹腔鏡組手術(shù)對(duì)術(shù)后患者細(xì)胞免疫抑制作用較輕，各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)恢復(fù)較快。可能是由于腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，使得患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)較快。

另外，體液免疫在抗腫瘤免疫效應(yīng)中也發(fā)揮著重要作用。由于手術(shù)創(chuàng)傷作用，機(jī)體的免疫和生理功能發(fā)生改變，如機(jī)體Ig下降，可進(jìn)一步加重創(chuàng)傷的程度。本研究顯示，術(shù)后第7天，兩組間IgA無差異，究其原因可能是IgA指標(biāo)在術(shù)后不能敏感反映機(jī)體體液免疫，腹腔鏡組IgG和IgM高于開腹組，說明腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者的早期免疫功能狀態(tài)明顯好于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。此外，CRP是一個(gè)能夠敏感反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的非特異性反應(yīng)蛋白，能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體組織的損傷程度，本研究進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡組手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較輕，創(chuàng)傷恢復(fù)較快。

綜上所述，對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，可以作為臨床首選治療措施。

1 Qiu JF，Yang B，F(xiàn)ang L，et al.Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(10):3562-7.

2 Li P，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy in 108 consecutive patients with upper gastric cancer〔J〕.World J Gastroenterol，2014;20(32):11376-83.

3 Inokuchi M，Kato K，Sugita H，et al.Impact of comorbidities on postoperative complications in patients undergoing laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer〔J〕.BMC Surg，2014;14(1):97.

4 Huang YL，Lin HG，Yang JW，et al.Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer:a meta-analysis〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(6):1490-9.

5 劉 劍，尚 鑫，沙素梅，等.轉(zhuǎn)錄因子FOXP1在胃癌組織中的表達(dá)及意義〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014;14(5):814-8.

6 柴建平.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開放性胃癌根治術(shù)的對(duì)比研究〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2014;19(1):85-6.

7 Hu Y，Ying M，Huang C，et al.Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective cohort study from China〔J〕.Surg Endosc，2014;28(7):2048-56.

8 許 威，劉宏斌，韓曉鵬，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)高齡患者免疫功能及近期療效的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013;16(9):744-6.

9 Wu J，Zhao L，Zou Z，et al.Anatomy of the perigastric vessels in laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer〔J〕.Ihonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2014;17(2):188-91.

10 Saeki H，Oki E，Tsuda Y，et al.Relevance of totally laparoscopic gastrectomy for patients with advanced gastric cancer〔J〕.Fukuoka Igaku Zasshi，2013;104(11):405-12.

R73

A

1005-9202(2015)09-2437-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.058

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研部醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室

韋 斌(1988-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究。

〔2014-09-30修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)