羅 春 付 益 黎開谷 (興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562400)

康復(fù)治療對顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)術(shù)后重型腦出血患者運動功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響

羅 春 付 益 黎開谷 (興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562400)

目的 探討康復(fù)治療對行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的重型腦出血患者運動功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響。方法 2012年1月至2013年12月在該院收治的84例高血壓腦出血患者隨機分為觀察組和對照組各42例。對照組接受顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，觀察組接受顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后進行康復(fù)治療。兩組患者于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、中文版簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)和卒中影響量表(SIS)進行神經(jīng)功能、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量比較，治療前、治療后6個月采用Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)〔9〕對患者進行運動功能評定。結(jié)果 治療前兩組患者Brunnstrom分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療6個月后觀察組較對照組顯著改善(P＜0.05)。術(shù)后3、6個月時觀察組NIHSS評分均較對照組顯著降低，MMSE評分均較對照組顯著升高(均P＜0.01);術(shù)后1、3、6個月時觀察組SIS評分均較對照組顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論 康復(fù)治療可顯著改善行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的重型腦出血患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量，值得臨床推薦。

康復(fù)治療;腦出血;顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù);認(rèn)知功能;生活質(zhì)量

重癥腦出血具有較高的死亡率、致殘率。近年來臨床上主張行微創(chuàng)手術(shù)治療〔1〕。重型腦出血存活患者存在不同程度的功能障礙和其他后遺癥。已有研究〔2〕證實，早期康復(fù)干預(yù)可促進腦出血患者功能恢復(fù)，并且康復(fù)介入越早患者的功能恢復(fù)與整體療效就越好。本文就本院對行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的重型腦出血患者早期進行康復(fù)治療效果進行臨床評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年12月在本院收治的84例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并經(jīng)頭顱CT證實;(2)神經(jīng)功能缺損積分(NDS)≥31分;(3)出血量＜60 ml(按多田公式計算);(4)道格拉斯昏迷評分(GCS)≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn):① 伴隨腦室出血者;② 有顱腦手術(shù)史者;③ 有嚴(yán)重心、肺、肝、腎并發(fā)癥或器官衰竭者;④ 有癲癇、腦部腫瘤等原發(fā)性疾病者;⑤有腦卒中病史者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且所有患者直系家屬知情同意。按照患者入院就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者的年齡、性別、GCS評分、發(fā)病至手術(shù)時間、出血部位、出血量、NDS評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 兩組患者均接受顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，對照組術(shù)后僅進行常規(guī)護理，觀察組進行康復(fù)治療。

1.2.1 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù) 患者常規(guī)進行脫水，應(yīng)用腦保護劑、止血、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。根據(jù)頭顱CT平片，選擇出血面積最大CT層面的接近顱骨最小距離點為鉆顱點，測出血腫中心到鉆顱點的距離，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，據(jù)頭部CT定位，鉆透顱骨，然后拔出鉆芯，將YL-1一次性粉碎針(由北京萬特?？萍加邢薰咎峁?穿入血腫中心，然后將液態(tài)部分盡量抽凈，再從頂口插入血腫粉碎器，反復(fù)加壓注入5 ml生理鹽水，擊碎并引流血凝塊，直至引流液顏色變淡。最后注入血腫液化劑(生理鹽水2 ml+尿激酶20 000 U+肝素12 500 U)，夾閉引流管，4 h后開放將液化的血凝塊排出。再應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗至引流液變清，2～3次/d，術(shù)后2～5 d復(fù)查CT，血腫基本清除即拔針。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、適量脫水劑、止血藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，n=42)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，n=42)

組別 年齡(歲) 性別〔n(%)〕女 GCS評分(分) 發(fā)病至手術(shù)時間(h)男出血部位〔n(%)〕腦葉 基底節(jié)區(qū) 出血量(ml) NDS評分(分)38.72±11.43 52.43±12.52觀察組 60.49±8.48 26(61.90) 16(38.10) 16.19±5.12 3.19±1.28 15(35.71) 27(64.29) 39.15±12.56 53.78±13.27 t或 χ2 值 0.491 0.050 0.367 0.257 0.214 0.164 0.480 0.327 0.394 P值 0.626 0.823 0.715 0.799 0.643 0.870 0.634 0.529對照組 61.35±7.56 25(59.52) 17(40.48) 15.79±4.86 3.27±1.56 13(30.95) 29(69.05)0.477

1.2.2 康復(fù)治療 根據(jù)患者的個體情況制定具有針對性的分階段康復(fù)治療方案，并根據(jù)患者的康復(fù)情況及時調(diào)整康復(fù)方案。超早期:監(jiān)測生命體征;保持良肢位，更換體位，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥;活動各關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連、僵硬;注意保護穿刺針。早期:繼續(xù)超早期康復(fù)干預(yù)，腦水腫控制較好并且拔除穿刺針的患者可進行肢體被動訓(xùn)練。相對穩(wěn)定期:逐漸加大被動活動量，意識清醒的患者盡量主動鍛煉，進行健肢主動活動的指導(dǎo)訓(xùn)練及腰腹肌的訓(xùn)練。穩(wěn)定期:鼓勵以主動運動為主，主要開展Bobarth法、橋式運動、起坐訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移等?；謴?fù)前期:傾斜床鍛煉、日常生活活動能力(ADL)鍛煉，主要改善患者行走功能。后遺癥期:采用適應(yīng)和代償方法鍛煉患者手的精細活動和雙手的協(xié)調(diào)應(yīng)用能力以提高患者日常生活能力。另外，對于失語患者盡早給予語言康復(fù)訓(xùn)練，心理治療貫穿與康復(fù)的整個過程當(dāng)中，醫(yī)護人員為患者提供心理疏導(dǎo)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)以及康復(fù)環(huán)境的改造指導(dǎo)，并鼓勵患者家屬支持和督促患者進行連續(xù)的康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月分別采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分評價患者神經(jīng)功能缺損程度〔4〕，采用中文版簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行認(rèn)知功能評定〔5〕，采用腦卒中影響量表(SIS)評定患者的生活質(zhì)量〔6〕。治療前、治療后6個月采用Brunnstrom分期標(biāo)準(zhǔn)〔7〕來對患者進行運動功能評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Brunnstrom分期的比較 治療前兩組患者Brunnstrom分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療6個月后觀察組較對照組顯著改善(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Brunnstrom分期的比較〔n(%)，n=42〕

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能的比較 見表3。兩組術(shù)后1、3、6個月時NIHSS評分均較治療前顯著降低(P＜0.01)。術(shù)

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分的比較(±s，n=42)

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分的比較(±s，n=42)

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 3個月 6個月對照組15.43±2.78 10.24±2.32 9.52±1.98 8.94±1.78觀察組 15.62±3.12 9.76±2.56 8.28±2.01 7.52±1.65 t值 0.295 0.900 2.848 3.792 P值0.770 0.373 0.007 ＜0.001

前和術(shù)后1個月時兩組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3、6個月時觀察組較對照組顯著降低(P＜0.01)。2.3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能的比較 兩組術(shù)后1、3、6個月時MMSE評分均較術(shù)前顯著升高(P＜0.01)。術(shù)前和術(shù)后1個月兩組MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3、6個月時觀察組較對照組顯著升高(P＜0.01)。見表4。

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較 兩組術(shù)后1、3、6個月時SIS評分均較治療前顯著升高(P＜0.01)。術(shù)前兩組SIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1、3、6個月時觀察組較對照組顯著升高(P＜0.05或P＜0.01)。見表5。

表4 兩組患者治療前后MMSE評分的比較(±s，n=40)

表4 兩組患者治療前后MMSE評分的比較(±s，n=40)

術(shù)后1個月 3個月 6組別 術(shù)前 個月對照組 14.62±3.21 18.55±3.52 23.43±3.65 25.76±3.67觀察組 14.53±3.44 19.43±3.65 27.85±3.88 29.52±3.73 t值 0.124 1.125 5.377 4.657 P值0.902 0.267 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組患者治療前后SIS評分的比較(±s，n=42)

表5 兩組患者治療前后SIS評分的比較(±s，n=42)

術(shù)后1個月 3個月 6組別 術(shù)前 個月對照組 314.47±49.63 364.86±54.39 393.43±58.79 437.26±65.20觀察組 318.53±51.28 395.47±55.73 456.37±61.42 532.75±67.82 t值 0.369 1.715 4.798 6.578 P值0.714 0.015 0.000 0.000

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率較高，病情危急，死亡率高〔8〕。腦出血患者病情惡化早期主要由血腫增大引起，48 h后主要由腦水腫引起。血腫的占位效應(yīng)和出血后血腫周圍的水腫是產(chǎn)生顱內(nèi)高壓及腦疝導(dǎo)致死亡的主要原因，因此清除血腫、阻斷惡性病理機制是治療的關(guān)鍵。開顱術(shù)、常規(guī)小骨窗開顱術(shù)、錐顱術(shù)等雖然能徹底清除血腫，但是對患者損傷較大，并且開顱手術(shù)并不能減少腦出血患者的死亡率〔9〕。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)應(yīng)用YL-1型穿刺針快速建立清除血腫的硬通道，通過正壓對液態(tài)、半固態(tài)血腫進行沖刷、置換及引流，由尿激酶和肝素等組成的血腫液化劑通過血腫粉碎穿刺針將血腫液化劑均勻輸送到固態(tài)血腫的各個部位，降解固態(tài)血腫，達到快速融碎固態(tài)血腫、引流清除血腫的目的。與開顱手術(shù)相比，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)具有操作簡單、歷時短、損傷小、不需全麻等特點，可以通過使用尿激酶等溶栓藥物，液化血腫，逐漸排除，逐步緩解顱高壓，其引流效果明顯，且安全有效〔10〕。應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能在創(chuàng)傷較小的情況下，盡快地清除顱內(nèi)血腫，既解除了血腫對腦組織的直接壓迫，亦可減少血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)，從而降低了顱內(nèi)壓，保護了血腫周圍缺血的腦組織，故能降低腦出血患者的死亡率，提高治愈率和生存質(zhì)量〔11〕。

腦出血后改善運動功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量、降低致殘率是治療的主要目的。及早進行康復(fù)治療利于促進患者腦側(cè)支循環(huán)的建立、病灶周圍或健側(cè)腦組織細胞的重組和代償，使神經(jīng)再生或神經(jīng)軸突和樹突發(fā)芽，修復(fù)神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，形成新的神經(jīng)通路，利于大腦半球的功能代償及重組〔12，13〕。認(rèn)知功能障礙是腦卒中常見的后遺癥之一，主要包括記憶力、定向力和注意力障礙，嚴(yán)重影響患者的運動功能恢復(fù)，影響患者的生活能力的提高〔14〕。此外，認(rèn)知障礙能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加，并且很可能導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)及威脅生命的事件發(fā)生〔15〕。本研究結(jié)果說明康復(fù)治療可以顯著改善行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)重型腦出血患者的運動功能、神經(jīng)動能、認(rèn)知功能和生活水平，值得臨床推薦。

1 Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:results from a randomized clinical trial in China〔J〕.Int J Stroke，2009;4(1):11-6.

2 馬 征，孫雅菲，康玲伶，等.康復(fù)介入時間不同對老年腦出血患者功能恢復(fù)的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(24):6261-2.

3 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381-3.

4 張名揚，呂肖鋒，張微微，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014;33(3):242-5.

5 姚新生.腦心通聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆的臨床研究〔J〕.華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011;40(4):490-2.

6 陸建霞，沈光宇，高璀鄉(xiāng)，等.操作性肌電生物反饋療法改善腦卒中患者運動功能的臨床研究〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011;26(12):1154-6.

7 王玉龍，郭鐵成.康復(fù)功能評定學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:120-200.

8 Sumer MM，Acikgoz B，Akpinar G.External ventricular drainage for acute obstructive hydrocephalus developing following spontaneous intracerbral hemorrhage〔J〕.Neurol Sci，2002;23(1):29-33.

9 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)〔J〕.Stroke，2003;34(4):968-74.

10 王搖偉，楊同良.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的進展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013;19(19):3543-5.

11 楊德軍，劉燕飛，葉德建，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合醒腦靜療效觀察治療高血壓性腦出血的療效觀察〔J〕.中國血液流變學(xué)雜志，2011;21(4):611-3.

12 王立童，姜永梅，徐 紅，等.康復(fù)訓(xùn)練對高血壓性腦出血早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)后肢體功能恢復(fù)的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013;35(5):378-82.

13 Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al.Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage:a retrospective cohort study〔J〕.BMC Neurol，2011;11(1):6.

14 Geusgens CA，van Heugten CM，Cooijmans JP，et al.Transfer effects of a cognitive strategy training for stroke patients with apraxia〔J〕.J Clin Exp Neuropsychol，2007;29(8):831-41.

15 趙瑞芳，陳長香，宋玉蘭.腦卒中患者日常生活活動能力與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性討論〔J〕.護士進修雜志，2009;24(18):1693-5.

R743.34

A

1005-9202(2015)09-2412-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.046

羅 春(1972-)，女，副主任護師，主要從事護理管理和臨床護理研究。

〔2014-05-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)