郭佳寶 楊雨潔 謝 斌 張文毅 朱 毅 (南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 20023)

機(jī)器人輔助訓(xùn)練改善腦卒中患者上肢功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郭佳寶 楊雨潔 謝 斌 張文毅1朱 毅 (南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能障礙的康復(fù)效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于機(jī)器人輔助訓(xùn)練改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)檢索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估及資料提取，采用Rev-Man 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Meta分析顯示:機(jī)器人輔助治療4 w、＞4 w及隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)的Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢總的評(píng)分與對(duì)照組比較，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD(95%CI)的值為6.86(3.25，10.46)〕;訓(xùn)練＜6 w，腦卒中患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢近端的評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD(95%CI)的值為1.38(0.52，2.23)〕，上肢遠(yuǎn)端的評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD(95%CI)的值為1.75(-2.63，6.14)〕。結(jié)論 機(jī)器人輔助訓(xùn)練在一定程度上能改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，尤其是肩肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

機(jī)器人;腦卒中;上肢

上肢功能障礙是腦卒中明顯的后遺癥之一。近年來(lái)，在腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練中，除傳統(tǒng)的常規(guī)訓(xùn)練外，又出現(xiàn)了上肢機(jī)器人輔助訓(xùn)練等新的治療技術(shù)〔1〕。人們希望通過(guò)機(jī)器人輔助訓(xùn)練有效提高患者的上肢功能，但目前國(guó)內(nèi)外臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少、質(zhì)量參差不齊，機(jī)器人輔助訓(xùn)練改善腦卒中患者上肢功能障礙尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文探討其在腦卒中康復(fù)中的作用并設(shè)計(jì)有效的實(shí)施方案。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)為公開(kāi)發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);②研究對(duì)象為腦卒中后患者，英文文獻(xiàn)的納入對(duì)象符合WHO 1978年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，中文文獻(xiàn)中的符合

1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，并經(jīng)顱腦CT/MRI確診;③干預(yù)措施為機(jī)器人輔助訓(xùn)練或機(jī)器人輔助訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)治療;④結(jié)局指標(biāo)為能反映患者運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo);⑤文獻(xiàn)語(yǔ)種:中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(綜述、自身對(duì)照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)告等);②重復(fù)發(fā)表;③索取全文無(wú)果;④未能提供有效統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 選擇 Pubmed、EMbase、PEDro、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、ISI Web of Knowledge、OVID、知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索起止均為從建庫(kù)至2013年3月。

1.3.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“機(jī)器人”、“卒中”、“中風(fēng)”、“腦血管意外”、“腦血管病”、“腦梗死”、“腦出血”、“上肢”、“手臂”、“手”。外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“robot”、“robotics”、“ stroke”、“ apoplexy”、“ cerebrovascular accident”、“CVA”、“ upper extremity”、“upper limb”、“arm* ”、“ hand* ”。1.4 文獻(xiàn)提取及資料提取

1.4.1 文獻(xiàn)提取 對(duì)所獲文獻(xiàn)去重，由2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)閱讀所獲文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初篩，然后進(jìn)一步閱讀分析全文，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。不同意見(jiàn)討論解決，必要時(shí)由第三位研究人員參與解決，最后達(dá)成共識(shí)。

1.4.2 資料提取 2名研究人員分別閱讀納入文獻(xiàn)的全文，提取資料并交叉核對(duì)，內(nèi)容主要包括:研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象的基本資料，隨機(jī)分組與盲法，干預(yù)措施，治療方案，結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容包括:①隨機(jī)分組;②分配隱藏;③盲法(參與者、實(shí)施者、評(píng)價(jià)者);④結(jié)果完整性;⑤選擇性報(bào)告。用“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”表示文獻(xiàn)未提供足夠的信息以供進(jìn)行偏倚分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.1軟件對(duì)資料進(jìn)行定量分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)。以P≤0.10和I2≥50%為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn):若 P≥0.1，I2＜50%時(shí)，認(rèn)為有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P＜0.1，I2≥50%時(shí)，則認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型;無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源時(shí)，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 共檢索文獻(xiàn)817篇，通過(guò)去重、閱讀題目和摘要得到文獻(xiàn)5篇，進(jìn)一步閱讀全文，剔除文獻(xiàn)31篇，最終納入 23 篇〔4～26〕臨床研究，其中中文 5 篇〔19，23～26〕，英文18 篇〔4～18，20～22〕。見(jiàn)表 1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。就每項(xiàng)研究而言，Asien等〔4〕、Volpe 等〔5，6〕、Hesse 等〔9〕、Rabadi 等〔14〕、Liao 等〔17〕、Reinkensmeyer〔20〕的研究屬于低風(fēng)險(xiǎn)，其余研究風(fēng)險(xiǎn)較高。見(jiàn)圖 1、圖 2。

2.3 機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果評(píng)價(jià) Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表能較好地反映患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，評(píng)估時(shí)又將其分為總的、近端和遠(yuǎn)端。這里評(píng)價(jià)了機(jī)器人輔助治療4 w、＞4 w及隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)的Fulg-Meyer總的評(píng)分和治療＜6 w的Fulg-Meyer近遠(yuǎn)端評(píng)分。見(jiàn)表2。

表1 納入研究對(duì)象的一般情況(±s)

表1 納入研究對(duì)象的一般情況(±s)

納入研究 試驗(yàn)組/對(duì)照組(n) 試驗(yàn)組年齡(歲) 試驗(yàn)組病程 對(duì)照組年齡(歲)w 6～7 w Volpe等〔5〕1999 6/6 54±3 (1 098.5±56)d 66±2 (933.8±78)d 隨訪(fǎng)第3 年Volpe 等〔6〕2000 30/26 62±11 (14.0±4.9)d 67±10.2 (15.8±6.6)d ＞5 w Peter等〔7〕2002 13/14 63.2±3.6 (30.2±6.2)個(gè)月 65.9±2.4 (28.8±6.3)個(gè)月 2 個(gè)月Susan 等〔8〕2004 30/26 62±2.4 (43±1.3)d 67±2.3 (47±2.8)d 6 ～7 w Hesse 等〔9〕2005 22/22 65.4±11.5 (5.1±1.3)w 64.0±11.6 (5.5±1.4)w 6 w Janis等〔10〕2005 6/6 - - - - 12 w Stefano 等〔11〕2006 10/10 64.4±11.8 (51.4±19.5)d 68.8±10.5 (53±21)d 4 w Stefano 等〔12〕2007 17/18 63.4±11.8 - 68.8±10.5 - 5 w Bruce等〔13〕2008 11/10 62±3 (35±7)個(gè)月 60±3 (40±11)個(gè)月 6 w Rabadi等〔14〕2008 10/10 79.50±6.17 (9.50±3.57)d 69.20±10.22 (13.10±11.32)d 12 次Sarah 等〔15〕2009 14/14 54.2±11.9 (84.5±96.3)個(gè)月 56.4±12.8 (112.4±128.5)個(gè)月 8 ～9 w Albert等〔16〕2010 49/50 66±11 (3.6±4.0)年 64±11 (4.8±4.0)年 12 w Liao等〔17〕2011 10/10 55.51±11.17 (23.90±13.39)個(gè)月 54.56±8.20 (22.20±17.47)個(gè)月 4 w Stefano 等〔18〕2011 11/10 72.4±7.1 (10.1±4.5)d 75.5±4.8 (12.5±5.2)d 5 w劉震等〔19〕2011 15/15 61.67±11.72 (15±7)d 59.73±12.30 (15±6)d 3 w Reinkensmeyer等〔20〕2012 13/13 60±10 (65±47)個(gè)月 61±13 (67±56)個(gè)月 2個(gè)月Wu 等〔21〕2012 14/14 55.13±12.72 (18.00±8.65)個(gè)月 51.30±6.23 (17.57±9.80)個(gè)月 4 Stephen 等〔22〕2012 8/8 59.0±12.9 (44.7±38.4)個(gè)月 58.5±9.5 (106.8±114.6)個(gè)月 8 w龍耀斌〔23〕2012 40/40 60.12±15.36 (42.34±12.15)d 62.09±15.73 (40.55±11.42)d 1 個(gè)月龍耀斌〔24〕2012 30/30 60.11±15.35 (40.32±12.13)d 61.09±14.73 (39.55±10.44)d 1 個(gè)月梁天佳等〔25〕2012 15/15 57.12±10.68 (18.41±7.65)d 55.16±11.73 (16.59±8.18)d 8 w陸敏等〔26〕2012 23/23 62.20±7.55 (1.59±0.86)個(gè)月 61.72±8.37 (1.62±0.73)個(gè)月對(duì)照組病程 治療周期A(yíng)isen 等〔4〕1997 10/10 58.5±8.3 (2.8±1.1)w 63.3±10.6 (3.3±1.2)4 w

2.3.1 F-M上肢總評(píng)分的亞組和總體有效性比較 23項(xiàng)研究〔4～26〕均報(bào)道了機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者F-M上肢評(píng)分的影響，其中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)形式一致的有 14〔6，8，9，13，14，17，21～26〕篇，共532例患者。各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)入亞組分析。結(jié)果顯示:機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢總的運(yùn)動(dòng)功能的作用效果與其他康復(fù)方式相比，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=6.86，95%CI(3.25，10.46)〕;經(jīng)亞組分析，治療4 w，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=4.82，95%CI(-1.59，11.23)〕;治療大于 4 w，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=6.50，95%CI(1.67，11.33)〕;隨訪(fǎng)第3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=9.72，95%CI(3.30，16.13)〕，見(jiàn)圖 3。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目判斷

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目百分比

表2 機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢功能障礙康復(fù)效果的結(jié)果總結(jié)表

圖3 F-M上肢總的評(píng)分的亞組和總體有效性比較

2.3.2 固定效應(yīng)模型分析機(jī)器人輔助訓(xùn)練時(shí)間＜6 w的F-M上肢近端評(píng)分比較 5 項(xiàng)研究〔6，9，13，14，21〕均報(bào)道了＜6 w 的機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者F-M上肢近端評(píng)分的影響，共168例患者。各研究間存在同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:＜6 w的機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢近端運(yùn)動(dòng)功能的作用效果與其他康復(fù)方式相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.38，95%CI(0.52，2，23)〕，見(jiàn)圖 4。

圖4 固定效應(yīng)模型分析機(jī)器人輔助訓(xùn)練時(shí)間小于6 w的F-M上肢近端評(píng)分

2.3.3 隨機(jī)效應(yīng)模型分析機(jī)器人輔助訓(xùn)練時(shí)間＜6 w F-M上肢遠(yuǎn)端評(píng)分 5 項(xiàng)研究均〔6，9，13，14，21〕報(bào)道了治療＜6 w 的機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者F-M上肢遠(yuǎn)端評(píng)分的影響，共168例患者。各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:＜6 w的機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能的作用效果與其他康復(fù)方式相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.75，95%CI(-2.63，6.14)〕，見(jiàn)圖 5。

圖5 隨機(jī)效應(yīng)模型分析機(jī)器人輔助訓(xùn)練時(shí)間＜6 w F-M上肢遠(yuǎn)端評(píng)分

3 討論

納入的 23 項(xiàng)研究〔4～26〕中，有 5 項(xiàng)研究〔4～6，17，21〕對(duì)患者采用盲法，6 項(xiàng)研究〔4～6，12，14，21〕對(duì)實(shí)施者采用盲法，3 項(xiàng)研究〔19，21，25〕對(duì)評(píng)估者的盲法描述均不清楚;此外，1項(xiàng)研究〔19〕按照患者意愿進(jìn)行隨機(jī)分組，所以隨機(jī)分組和分配隱藏存在高風(fēng)險(xiǎn)，15項(xiàng)研究〔4～6，8，10～13，15，16，21，23～26〕對(duì)隨機(jī)分組描述均不清楚，17 項(xiàng)研究〔4～8，10～13，15，16，21～26〕對(duì)分配隱藏描述均不清楚;1 項(xiàng)研究〔16〕存在數(shù)據(jù)不完整;2項(xiàng)研究〔16，18〕在選擇性報(bào)道方面存在高風(fēng)險(xiǎn)。因此，納入研究的主要偏倚風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于盲法的實(shí)施，隨機(jī)分組和分配隱藏的不充分。

機(jī)器人輔助訓(xùn)練4 w時(shí)的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢總的評(píng)分、＜6 w的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢遠(yuǎn)端的評(píng)分，Meta分析的結(jié)果均顯示存在異質(zhì)性。分析納入研究間存在異質(zhì)性的原因主要為研究對(duì)象的病程不一，F(xiàn)-M的基線(xiàn)水平不一，各研究采用的機(jī)器人輔助訓(xùn)練設(shè)備不一，且各研究的治療強(qiáng)度也不一致。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)效果表明，機(jī)器人輔助訓(xùn)練大于4 w及隨訪(fǎng)第3個(gè)月時(shí)腦卒中患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢總的評(píng)分提高，且訓(xùn)練小于6 w的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢近端的評(píng)分提高，說(shuō)明在經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練時(shí)間后上肢運(yùn)動(dòng)功能得到改善，尤其是近端肩肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

本文通過(guò)Meta分析，將機(jī)器人輔助訓(xùn)練治療腦卒中后上肢功能障礙的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行合并分析，通過(guò)增大樣本量減少隨機(jī)誤差，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析效能，提高對(duì)干預(yù)的論證強(qiáng)度。分析得出機(jī)器人輔助訓(xùn)練能提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)論，但由于納入研究中關(guān)于評(píng)估日常生活活動(dòng)的結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一或數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)形式不一致等原因，未能對(duì)該類(lèi)指標(biāo)進(jìn)行Meta合并分析，所以無(wú)法得出關(guān)于日常生活活動(dòng)的康復(fù)效果的結(jié)論。未來(lái)仍需開(kāi)展大樣本、多中心、試驗(yàn)設(shè)計(jì)更完善的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)更準(zhǔn)確地說(shuō)明機(jī)器人輔助訓(xùn)練的康復(fù)療效，以期為機(jī)器人輔助訓(xùn)練在臨床康復(fù)中的應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

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R743.3

A

1005-9202(2015)09-2383-05;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.032

十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012BAI10B00);2012年江蘇省“青藍(lán)工程”資助項(xiàng)目;南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科開(kāi)放課題(YS2012ZYX408);江蘇省高等院校大學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目(No.201302)

1 江蘇省人民醫(yī)院鐘山康復(fù)分院

朱 毅(1981-)，男，講師，副主任治療師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

郭佳寶(1991-)，女，碩士，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

〔2013-08-06修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)

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