張小英 黃 燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 南寧 530021)

淺談曲妥珠單抗的使用與醫(yī)保管理

張小英 黃 燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 南寧 530021)

曲妥珠單抗是治療乳腺癌的靶向藥，價(jià)格昂貴，患者個(gè)人和家庭難以承受。通過(guò)團(tuán)購(gòu)談判降低價(jià)格、建立像職工大額保險(xiǎn)那樣的補(bǔ)充保險(xiǎn)、發(fā)揮慈善捐助的作用等，都是減輕重特大疾病患者家庭負(fù)擔(dān)的有效之舉。

乳腺癌；曲妥珠單抗；醫(yī)保；適應(yīng)

1 背景與現(xiàn)行醫(yī)保政策

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球每年患病人數(shù)達(dá)120萬(wàn)，約50萬(wàn)死于乳腺癌。在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤發(fā)病的首位[1-2]。乳腺癌是一種全身性疾病，即使是早期，腫瘤也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。部分乳腺癌雖經(jīng)手術(shù)、放療、化療及內(nèi)分泌治療，但最終仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致治療的失敗。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)腫瘤發(fā)生、侵襲的機(jī)制從分子水平的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，開(kāi)始了多種針對(duì)細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為靶點(diǎn)的治療，即靶向治療。曲妥珠單抗的出現(xiàn)改善了原癌基因人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermalgrowth factor receptor-2, HER-2)陽(yáng)性乳腺癌患者的預(yù)后,影響了乳腺癌的診療模式[3]。Perez EA等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者，輔助化療聯(lián)用曲妥珠單抗組比不聯(lián)用曲妥珠單抗組的總生存率可提高37%，10年總生存率也從75.2%上升到84%，同時(shí)無(wú)病生存率可提高40%，10年總無(wú)病生存率也從62.2%上升到73.7%[4]。

2010年，《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010版）》發(fā)布。曲妥珠單抗納入新版乙類(lèi)藥品目錄。但由于曲妥珠單抗每支為22567元，一個(gè)療程需要14支，一個(gè)患者一個(gè)療程共需315938元。南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品由原來(lái)自付30%下降至自付20%-25%。以在職病人為例，統(tǒng)籌支付比例75%，每個(gè)患者一個(gè)療程統(tǒng)籌基金共需支付236953.50元。2012年1月至2014年12月，本院共有154人次使用該藥，其中47人次是自費(fèi)使用，占30.52%，顯然這部分病人沒(méi)有享受到醫(yī)保待遇。本文就醫(yī)保規(guī)定限制對(duì)曲妥珠單抗的使用，與臨床實(shí)踐指南的不相適應(yīng)展開(kāi)探討。

2 曲妥珠單抗臨床實(shí)踐指南與醫(yī)保管理規(guī)定

2.1 曲妥珠單抗乳癌治療適應(yīng)癥

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。其中乳腺癌臨床實(shí)踐指南明確指出，曲妥珠單抗注射劑適用于癌組織中HER-2過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者，在使用曲妥珠單抗前必須對(duì)HER-2表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)HER-2基因呈陽(yáng)性表達(dá)的乳腺癌患者有使用曲妥珠單抗靶向治療的指征；

（2）經(jīng)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)HER-2蛋白呈（+++）的患者有使用曲妥珠單抗靶向治療的指征；

（3）經(jīng)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)HER-2蛋白呈（－）或（＋）的患者沒(méi)有使用曲妥珠單抗的指征；

（4）經(jīng)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)HER-2蛋白呈（++）的乳腺癌患者需進(jìn)一步行FISH檢測(cè)，判斷有無(wú)使用曲妥珠單抗靶向治療的指征[5-6]。

2.2 醫(yī)保管理規(guī)定

南寧市規(guī)定，需要使用曲妥珠單抗的病人必須同時(shí)符合以下條件：①進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；②使用一、二線化療藥物無(wú)效；③身體多發(fā)性轉(zhuǎn)移；④癌組織中HER-2蛋白過(guò)度表達(dá)的乳腺癌患者。HER-2過(guò)度表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)為：免疫組織化學(xué)方法（IHC方法）檢測(cè)為（+++），或者FISH（熒光免疫原位雜交測(cè)定）監(jiān)測(cè)為陽(yáng)性，如IHC方法檢測(cè)僅為（++)的，需進(jìn)一步用FISH檢測(cè)證實(shí)為陽(yáng)性。符合用藥規(guī)定的由主管醫(yī)生填寫(xiě)審批表，科室主任簽字→醫(yī)?？崎L(zhǎng)簽字→主管院長(zhǎng)簽字后，提交上級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字并備案，返還醫(yī)院即可用藥。

3 醫(yī)保規(guī)定不適應(yīng)臨床使用

3.1 乳腺癌臨床實(shí)踐指南指出：曲妥珠單抗應(yīng)作為Her-2基因過(guò)度表達(dá)患者的術(shù)后輔助治療方案和新輔助治療方案，可與化療藥物聯(lián)合用藥或序貫用藥。而醫(yī)保嚴(yán)格規(guī)定要“使用一、二線化療藥物無(wú)效”后才能使用。

3.2 臨床醫(yī)生按照臨床實(shí)踐指南制定診療計(jì)劃，對(duì)于有曲妥珠單抗治療指征的患者，如果不能在最佳治療時(shí)機(jī)使用該藥，將導(dǎo)致患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，從而影響治療效果。等到一線或二線化療藥物治療失敗且腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移才使用曲妥珠單抗，為時(shí)已晚。

4 思考與建議

4.1 價(jià)格形成機(jī)制亟待調(diào)整

現(xiàn)行藥品價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制，像曲妥珠單抗這類(lèi)治療惡性腫瘤的靶向藥品，政府和社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮大戶購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)政府采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)，實(shí)現(xiàn)降價(jià)。對(duì)此，青島、成都等地都有成功的先例可以借鑒。如果“照單付費(fèi)”，那就失去了作為第三方應(yīng)盡的責(zé)任。

4.2 建立多層次的醫(yī)療保障體系

建立職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)就是一項(xiàng)管用的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。2015年，南寧市醫(yī)保的大額保險(xiǎn)是50萬(wàn)/年/人，實(shí)行基本醫(yī)保和大額醫(yī)保同時(shí)享受，基本醫(yī)保沒(méi)有超封頂線的自付部分，大額醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，減少了惡性腫瘤等重特大疾病患者家庭因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。南寧的做法可借鑒、可復(fù)制，應(yīng)該在自治區(qū)和全國(guó)推廣。

4.3 發(fā)揮慈善捐助作用

中國(guó)癌癥基金會(huì)與上海羅氏公司合作，從2012年9月，開(kāi)展購(gòu)買(mǎi)6支贈(zèng)送8支惠民項(xiàng)目。6支費(fèi)用135402元，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%，患者只需自付33850.50元，即可實(shí)現(xiàn)整個(gè)療程的治療。到2015年7月，廣西共有312人享受此項(xiàng)目的待遇，合計(jì)贈(zèng)藥2284支。項(xiàng)目至今仍在進(jìn)行中，深受參保的重特大疾病患者和社會(huì)各界的好評(píng)。

[1]張思維,雷正龍,李光琳,等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2006年腫瘤發(fā)病和死亡資料分析[J].中國(guó)腫瘤,2010,19(6):356-365.

[2]鄭榮壽,張思維,吳良有,等.中國(guó)腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2012,21(1):1-12.

[3]FERRETTI G, FABI A, FABI A, et al.Improved prognosis by trastuzumab of women with Her-2-positive breast cancer compared with those with Her-2-negative disease[J].J Clin Oncol, 2010, 28(20):337.

[4]Perez EA,Romond EH, Suman VJ,et al.Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer:planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831.J Clin Oncol. 2014 Nov 20;32(33):3744-3752.

[5]WOLEF A C, HAMMOND M E, SCHWARTZ J N,et al.American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing breast cancer[J].J Clin Oncol, 2007,25:118-147.

[6]《乳腺癌Her-2檢測(cè)指南》編寫(xiě)組.乳腺癌Her-2檢測(cè)指南(2009)[J].中華病理學(xué)雜志,2009,38,(12):836-840.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Analysis on the Use of Trastuzumab and Its Management in Healthcare Insurance

Zhang Xiaoying, Huang Yan (Affi liated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning, 530021)

Trastuzumab is a promising targeted therapeutic agent in the treatment of breast cancer. However, it is unaffordable for a ordinary family or patient. Various attempts, such as group-purchasing and negotiation to reduce price, establishing major diseases insurance as a supplementary, and encouraging charity funddonations, should be taken to make Trastuzumab used with less limitation in health insurance management, so as to reduce the economic burden of the patients and their families.

breast cancer, Trastuzumab, health insurance, adaptation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.16

2015-7-6

張小英，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)?？平M長(zhǎng)，副主任技師，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。