楊小芳 張家友

（常州市職工醫(yī)療保險基金管理中心 常州 213000）

常州市大病保險運行狀況與展望

楊小芳 張家友

（常州市職工醫(yī)療保險基金管理中心 常州 213000）

常州市開展職工、居民大病保險兩年多來,由于商業(yè)保險公司缺乏相應的管理經(jīng)驗,大病保險實際管理職能還在社保經(jīng)辦機構。同時，對基金的使用效率和面臨的風險需予以高度重視。建議：探索大病保險多元化籌資機制，提高商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦管理的積極性，細化優(yōu)化基金監(jiān)管措施。

大病保險；商業(yè)經(jīng)辦；完善措施

1 常州大病保險基本情況

1.1 承辦機構

按照江蘇省統(tǒng)一的大病保險招標管理辦法，常州市政府通過招標確定平安保險公司為市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保大病保險承辦機構。承辦方式為市醫(yī)保中心與平安保險公司聯(lián)合辦公。

1.2 籌資標準

大病保險資金分別以職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險當年平均參保人數(shù)作為基數(shù)進行籌集，統(tǒng)一使用。其中，職工大病保險資金分別從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金結余部分劃撥，列入當年基金支出。城鎮(zhèn)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾Y余中劃撥，列入當年基金支出?；I資標準均暫定為每人每年30元。

1.3 補償標準

大病保險目前主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。包括基本項目和補償項目?；卷椖渴侵竻⒈Ｈ藛T經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費用。包括符合江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準中的甲、乙類醫(yī)療費用，但不包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料和住院床位費用。設置了統(tǒng)一的起付標準、分段支付比例，起付標準暫定為1.7萬元。分段支付比例為：1.7萬元至5萬元，補償50%；5萬元至10萬元，補償60%；超過10萬元，補償70%，不設補償上限。

補充項目是指基本項目以外的住院和門診大病自費醫(yī)療費用。包括基本醫(yī)療保險支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費用和江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費用。不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險明確規(guī)定的單味或單、復方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費用。補償項目起付標準為2.5萬元，其中包括基本項目起付標準以下未補償?shù)暮弦?guī)費用；補償比例為50%，補償最高支付限額為每人每年1.5萬元。

1.4 運行情況

2013年1月1日本市執(zhí)行大病保險政策。從2013年度統(tǒng)計情況看，市本級共有3896人次享受補償待遇，其中職工醫(yī)保3368人次、居民醫(yī)保528人次；補償總金額3201萬元，其中職工醫(yī)保2603萬元、居民醫(yī)保598萬元。個人年度最高補償金額職工醫(yī)保為28.9萬元、居民醫(yī)保45.3萬元。因2013年度平安保險公司尚未與醫(yī)保中心簽訂相關合同，大病保險待遇實際由醫(yī)保中心支付給個人。截至2015年2月底，市本級共有5173人次享受大病保險待遇，其中職工醫(yī)保4179人次、居民醫(yī)保994人次；補償總金額4472.9萬元，其中職工醫(yī)保3438.4萬元、居民醫(yī)保1034.5萬元。個人年度最高補償金額職工醫(yī)保為33.8萬元、居民醫(yī)保48.3萬元。大病保險保費支付3689萬元，其中職工醫(yī)保支付2786萬元，居民醫(yī)保支付903萬元。由于大病保險基本項目支出大于大病保險保費支出，市本級2014年度大病保險資金已赤字運行，沒有結余。

2 與原“二次補償”政策的差異

大病保險與原“二次補償”政策都是對參保人員個人自負的大額醫(yī)療費用進行再次補償，屬同一類型政策模式，與原“二次補償”政策相比較有以下特點。

2.1 政策制度化、體系化

大病保險是國家層面建立并在全國范圍內(nèi)推行，體現(xiàn)出制度化、體系化的特征。原“二次補償”政策僅是部分有條件的地區(qū)實行的臨時性政策，如南京、蘇州、無錫、常州等地，且各地做法差異較大。

2.2 提高重特大疾病群體保障水平

市本級對基本項目起付標準為1.7萬元以上部分的范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，按50%至70%比例進行補償，并且不設補償上限，2013年參保人員最高補助金額達45.3萬元， 2014年達48.3萬元。明顯高于 “二次補償”政策規(guī)定的起付線2萬元以上部分的金額、按50%的比例給予補助、最高補助標準為1.5萬元的補償水平，體現(xiàn)了對重特大疾病群體的特惠傾斜。

2.3 細化保障范圍

常州市大病保險的保障范圍剔除了原“二次補償“政策中《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品，以及基本醫(yī)療保險明確規(guī)定的單味或單方復方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費用，如冬蟲夏草、西洋參等，超標床位費（醫(yī)保范圍內(nèi)為30元/天）、丙類診療項目、PETCT等，細化保障范圍。

3 商保公司承辦存在的問題

3.1 運行的效能值得探討

推行大病保險商保承辦的主要理由是商保公司具有較為精細的預結算分析系統(tǒng)、較為成熟的管理模式等優(yōu)勢，但從各保險公司的實際業(yè)務情況看，其開展的醫(yī)療保險只是針對未患病群體的保險，公眾參加商業(yè)保險是對未來的不確定因素買單，商業(yè)保險看中的就是概率性。而基本醫(yī)療保險具有較強的實時性，商業(yè)保險公司此前未經(jīng)辦過相應業(yè)務，承辦大病保險只能作為一種探討，談不上基金使用效能的增加。目前，國內(nèi)尚未有商業(yè)保險經(jīng)辦優(yōu)于社保機構經(jīng)辦的數(shù)據(jù)比較，商保經(jīng)辦的未來效能值得探討。從常州大病保險實際情況看，平安保險公司既往無醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，只是在中標后臨時招聘部分工作人員（勞務派遣人員），經(jīng)短期培訓后與社保經(jīng)辦機構聯(lián)合辦公，其業(yè)務能力與社保經(jīng)辦機構相差甚遠。大病保險的實際管理職能還在社保經(jīng)辦機構，商業(yè)化運行流于形式。

3.2 大病保險的風險需引起重視

大病保險政策依賴統(tǒng)籌基金及救助基金的結余。從政策的長遠性及社會影響看，大病保險待遇只能逐年提升或保持現(xiàn)狀，否則極有可能影響當?shù)厣鐣€(wěn)定；如果統(tǒng)籌基金及救助基金無結余或結余不足，不能按約定支付保險費用，商業(yè)保險公司作為以營利為目的的企業(yè)，是不可能為政府買單的，大病保險將難以持續(xù)。據(jù)了解，去年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均出現(xiàn)當期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)。有些統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金累計結存已用光?；踞t(yī)療保險及大病保險的長遠風險需引起重視。

3.3 基金使用效率需高度關注

為減輕參保職工個人負擔，各地大多通過擴大醫(yī)療保險支付范圍、降低醫(yī)保個人自付比例、基金支付金額上不封頂?shù)却胧┘右员Ｕ?。常州?014年度職工醫(yī)保住院人均自付比例22.4%，居民醫(yī)保住院人均自付比例為36.9%。大病保險政策的實施，將進一步減輕參保人員負擔。但其產(chǎn)生的負面效應需引起關注：一是醫(yī)療需求增加，過度醫(yī)療現(xiàn)象不可避免，導致基金支出增加；二是醫(yī)療貧富差異加大，因大病保險基本項目及補充項目均設置一定額度的起付線，自負部分也是貧困家庭不能承受之重，對他們來說大病保險政策形同虛設；而高收入人群無經(jīng)濟負擔，各種醫(yī)療需求會得到較好響應，也會使基金支出增加。

4 商保承辦大病保險亟待完善的措施

大病醫(yī)保不同于商業(yè)健康保險，具有準公共服務產(chǎn)品的屬性。政府主導，導致商保公司無定價權、無核保篩選風險權、無拒賠權。醫(yī)院和社保機構不參與共保，則難以避免過度醫(yī)療消費，理賠發(fā)生頻率更高，醫(yī)療風險管控難度更大。

4.1 探索大病保險多元籌資機制，增強醫(yī)?；鹬Ц赌芰?/p>

隨著近年醫(yī)療保障水平不斷提高等因素影響，常州市醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫χ饾u增大，運行形勢日益嚴峻。從市本級醫(yī)?；?014年的運行情況來看，統(tǒng)籌基金當期結余率較低，已接近收支平衡。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結余7315萬元，結余率4.6%（2013年結余率6.5%），居民醫(yī)保基金當期結余-38萬元，累計結余從2013年可支付12.6個月下降至現(xiàn)在的 11個月，醫(yī)?；鹬文芰γ黠@下降。2014年底全市贍養(yǎng)系數(shù)為3.02，市本級統(tǒng)籌區(qū)為2.61，遠低于全省3.09的平均水平，人口老齡化壓力逐漸加大，給基金支出帶來較大壓力。迫切需要探索多元化籌資機制，引入醫(yī)保支付、財政補貼和參保人員個人繳費多方分擔機制，以分散醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。

4.2 強化費用支出分析機制，提升商保公司的積極性

合理的盈利率是商業(yè)保險承辦大病保險的原動力，政策制定部門、經(jīng)辦機構要仔細分析近幾年醫(yī)保費用支出情況，精細測算出大病保險可能享受人數(shù)及享受額度，結合醫(yī)療科技發(fā)展及當?shù)亟?jīng)濟水平，制定出較為合理的籌資標準及商業(yè)保險的盈利率。保險公司也可根據(jù)需求，了解大病保險政策的測算依據(jù)，按商業(yè)保險精算法則研判大病保險支出情況，分析可能發(fā)生的盈利率、虧損率。對于當年度出現(xiàn)虧損的，相關政策制定部門需對風險情況進行評估，在測算分析基礎上，適當調整新的保險年度籌資標準，提高商業(yè)保險公司參與大病保險經(jīng)辦管理的積極性。對于年度大病保險結余超過盈利率部分，除按約定返還基本醫(yī)療保險基金外，應從結余部分列支大病保險經(jīng)辦管理獎項，促進經(jīng)辦人員積極創(chuàng)新管理、細化稽核監(jiān)督辦法，確保大病保險基金的合理支出。

4.3 細化、優(yōu)化稽核監(jiān)管舉措，保障大病保險資金支出合規(guī)合理

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、商業(yè)保險公司要疊加各自管理優(yōu)勢，積極推進醫(yī)療服務網(wǎng)上監(jiān)控及數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)項目，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深入挖掘和分析，通過系統(tǒng)自動篩查和預警設置，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)診療行為，跟蹤干預，提高事 中監(jiān)控和糾錯的能力。構建具有預警、預報、控制和分析等功能的醫(yī)療保險監(jiān)控平臺。與此同時，經(jīng)辦機構可利用定點服務協(xié)議優(yōu)勢，將醫(yī)療服務機構納入大病保險實際管理方之一，建立經(jīng)辦機構、醫(yī)療服務機構、保險公司三方協(xié)同管理機制，將大病風險控制的關口前移，調動醫(yī)療衛(wèi)生部門配合大病保險管理的積極性，保障大病保險支出的合理性。承辦機構應盡快提升服務能力，運用專業(yè)經(jīng)營和技術手段，健全專業(yè)化的運營模式，搞好運營管理平臺、承保管理體系、醫(yī)療風險控制機制和客戶服務體系等方面的規(guī)劃，加強運營管理，真正實現(xiàn)承辦管理“成本更低、效率更高、服務更好、專業(yè)更強”的目標。

[1]王瑩.淺析大病醫(yī)療保險服務效率的構建[J].保險職業(yè)學院學報,2013,27(3):41-42.

[2]常州市人民政府辦公室.關于開展市區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（常政辦發(fā)[2013]146號）[Z].2013.

[3]常州市人力資源和社會保障局,常州市財政局. 關于明確市本級實施城鄉(xiāng)居民大病保險有關政策的通知（常人社發(fā)[2013]284號）[Z].2013.

[4]常州市人力資源和社會保障局.關于明確2013年度城鄉(xiāng)居民大病保險補充項目補償標準等有關問題的通知（常人社發(fā)[2013]312號) [Z].2013.

Analysis on the Operation Status of Major Medical Insurance in Changzhou and Expectation

Yang Xiaofang, Zhang Jiayou (Social Insurance Found Management Centre of Changzhou, Changzhou, 213000)

The serious illness insurance for workers and urban residents has been carried out in Changzhou for two years, however,for lacking management experience, the management function is still executed by the agencies of social insurance. Meanwhile, a great attention should be paid to the effectiveness of and potential risk in insurance funding using. It is suggested that we should explore multiple channels to raise insurance fund, encourage commercial insurance companies participating in fund management, and make the fund monitoring methods to be more meticulous.

insurance for serious illness, commercial agency, improving measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.9

2014-11-26

楊小芳，經(jīng)濟師，就職于常州市社會保險基金管理中心，主要從事醫(yī)?；吮O(jiān)管工作。