鄭樹忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

探索醫(yī)保管理向醫(yī)保治理的轉(zhuǎn)型發(fā)展
——以上海完善醫(yī)保預(yù)算管理協(xié)商談判機(jī)制為例

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

為提高醫(yī)保治理能力，適應(yīng)發(fā)展變革需要，上海市在實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)算管理后，不斷創(chuàng)新，通過完善公開透明的協(xié)商談判機(jī)制，提高社會(huì)各方參與度，推動(dòng)醫(yī)保預(yù)付改革試點(diǎn)，為加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理轉(zhuǎn)型打下了基礎(chǔ)。

總額預(yù)算管理；醫(yī)保協(xié)商；社會(huì)治理

黨的十八屆三中全會(huì)決定提出：“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”。社會(huì)治理是為補(bǔ)充傳統(tǒng)政府管理和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的不足而產(chǎn)生的一種新型管理方式。推動(dòng)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障制度健康運(yùn)行，是社會(huì)治理的重要組成部分。要通過實(shí)踐探索來適應(yīng)社會(huì)治理的要求，發(fā)揮保障效應(yīng)，推進(jìn)管理向治理的穩(wěn)步轉(zhuǎn)型。近年來，上海在推行醫(yī)保總額預(yù)算制度基礎(chǔ)上，不斷完善治理機(jī)制，推進(jìn)“四個(gè)公開、三輪協(xié)商”，探索推動(dòng)醫(yī)保管理向醫(yī)保治理的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

1 傳統(tǒng)管理模式下的醫(yī)保預(yù)算管理

上海2002年開始試行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，到2005年逐步推行總額預(yù)付，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)與約束機(jī)制并舉。醫(yī)保預(yù)算管理辦法包含“年初預(yù)算、按月預(yù)付、過程監(jiān)控、動(dòng)態(tài)調(diào)整、年終清算”五大核心環(huán)節(jié)。實(shí)施之初，按照傳統(tǒng)的政府管理模式，自上而下頒布行政指令，推行預(yù)算管理，包攬了全市幾百家醫(yī)院的年初預(yù)算和年底清算。一方面使醫(yī)保部門陷入瑣碎的具體事務(wù)性工作中，耗時(shí)耗力，效率較低；另一方面也限制了醫(yī)院對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理的參與程度，少數(shù)醫(yī)院個(gè)性問題未能得到兼顧。由于缺乏可以發(fā)揮自治作用的社會(huì)組織以及有效的溝通渠道，容易引發(fā)對(duì)立情緒。

2 以治理思路構(gòu)建醫(yī)保預(yù)算管理協(xié)商談判機(jī)制

2.1 從傳統(tǒng)管理向治理的轉(zhuǎn)變

上海醫(yī)保預(yù)算管理實(shí)踐中遇到的困難表明，傳統(tǒng)的“一元主導(dǎo)、單方負(fù)責(zé)”型管理已不符合社會(huì)發(fā)展的需要。在社會(huì)保障尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，群眾健康需求的多元性、疾病醫(yī)療的不確定性、多方利益博弈的沖突性、費(fèi)用控制效果影響的雙重性，都決定醫(yī)保管理難以由任何一個(gè)行為主體獨(dú)立完成。只有多行為主體共同參與，才能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范、利益調(diào)節(jié)、責(zé)任共擔(dān)，化解管理矛盾，達(dá)成公平可持續(xù)的綜合管理目標(biāo)。

在原有市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行體制不合理?xiàng)l件下，醫(yī)院想通過醫(yī)療行為獲取更多的收入，醫(yī)保管理部門力圖用低廉的費(fèi)用為參保人群購(gòu)買優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，查處醫(yī)院的不合理醫(yī)療行為。傳統(tǒng)意義上的醫(yī)保與醫(yī)院被定位為非合作博弈的雙方，在一定程度上會(huì)形成對(duì)立。協(xié)商機(jī)制的引入可以使醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方和提供方（醫(yī)保與醫(yī)院）通過對(duì)話談判達(dá)成共識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍、價(jià)格、質(zhì)量等問題進(jìn)行規(guī)范，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，變非合作博弈為合作博弈，真正實(shí)現(xiàn)“多元協(xié)商、平等契約，一致行動(dòng)、共同擔(dān)責(zé)”，變管理為治理。

2.2 探索建立醫(yī)保預(yù)算協(xié)商談判機(jī)制

2008年，上海市創(chuàng)建醫(yī)保預(yù)算管理談判新機(jī)制，探索醫(yī)保統(tǒng)籌組織、醫(yī)院自主協(xié)商的工作新模式，簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，進(jìn)一步提高政策內(nèi)容的公正性、管理流程的規(guī)范性和工作機(jī)制的協(xié)同性。醫(yī)保預(yù)算管理談判機(jī)制要點(diǎn)如下。

2.2.1 推薦代表

上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院共有500多家，難以實(shí)施一對(duì)一的協(xié)商與談判。經(jīng)反復(fù)論證，在原有管理模式基礎(chǔ)上提出漸進(jìn)式改革辦法，適當(dāng)選取典型醫(yī)院開展協(xié)商談判。依據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)院協(xié)商代表總?cè)藬?shù)控制在40人左右，并覆蓋到不同級(jí)別、不同類別、不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院。2008年，我們分兩輪進(jìn)行了醫(yī)院代表推薦。第一輪，經(jīng)全體三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)推薦產(chǎn)生13名三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)代表；第二輪，依托區(qū)縣醫(yī)保管理部門推薦，上海醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)控，產(chǎn)生19名一、二級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)代表。三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣一、二級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)代表人數(shù)比，基本與其醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比接近。

2.2.2 協(xié)商談判

為充分保障醫(yī)院代表話語權(quán)，在醫(yī)院代表中組織推薦具有豐富醫(yī)院行政管理經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力者擔(dān)任組長(zhǎng)，委托組長(zhǎng)組織開展協(xié)商談判。通過充分調(diào)研、征求意見、協(xié)調(diào)溝通，組長(zhǎng)的組織工作為協(xié)商談判奠定了良好基礎(chǔ)，提高了各方對(duì)協(xié)商談判結(jié)果的接受程度。同時(shí)不斷對(duì)醫(yī)院代表和組長(zhǎng)人選進(jìn)行微調(diào)，確保醫(yī)保預(yù)算控制管理中的矛盾得到及時(shí)解決。

2.2.3 以公開促公平，推進(jìn)“四個(gè)公開”

一是公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計(jì)劃，增進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)院雙方對(duì)費(fèi)用宏觀管理目標(biāo)的共識(shí)；二是公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況，推進(jìn)醫(yī)院管理自律和相互監(jiān)督，夯實(shí)醫(yī)院自我評(píng)價(jià)和自主協(xié)商分配的工作基礎(chǔ)；三是公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程，通過醫(yī)院推薦的代表，綜合不同醫(yī)院意見和情況，自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)；四是公開年終清算全過程，從清算原則的確定，到清算方案的擬定和具體清算結(jié)果，均與醫(yī)院代表協(xié)商討論確定。

2.2.4 以透明促共識(shí)，實(shí)行“三輪協(xié)商”

第一輪，由全體醫(yī)院代表協(xié)商。平衡兼顧各級(jí)醫(yī)院的上一年預(yù)算和執(zhí)行情況，確定三級(jí)醫(yī)院和一、二級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例。此輪協(xié)商中區(qū)縣醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人列席并聽取有關(guān)意見；第二輪，由三級(jí)醫(yī)院和一、二級(jí)醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商。三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商分配具體醫(yī)院的預(yù)算，一、二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額；第三輪，由各區(qū)縣醫(yī)保管理部門在充分聽取意見基礎(chǔ)上，組織轄區(qū)內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)院，共同協(xié)商分配既定的預(yù)算總額，確定區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)。

2.2.5 結(jié)果透明

醫(yī)院代表協(xié)商后確定的預(yù)算分配方案，按照醫(yī)保預(yù)算管理“三重一大”（即重大問題決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資決策、大額資金使用）工作程序，經(jīng)上海醫(yī)保辦辦務(wù)會(huì)議審定后下達(dá)。各區(qū)縣醫(yī)保辦組織召開轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)保分管院長(zhǎng)會(huì)議，通報(bào)協(xié)商分配情況，明確下達(dá)醫(yī)院預(yù)算。

2.3 實(shí)現(xiàn)基于數(shù)學(xué)模型的科學(xué)預(yù)算

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保預(yù)算管理工作的科學(xué)化和精細(xì)化水平，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)保治理，2013年，聯(lián)合衛(wèi)生等相關(guān)部門，委托復(fù)旦大學(xué)完成醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)學(xué)模型建模工作。向全市各醫(yī)院廣泛采集2010-2014年財(cái)務(wù)、信息、病案和2004-2014年的醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況、重點(diǎn)病種服務(wù)提供情況、市級(jí)臨床醫(yī)學(xué)中心服務(wù)情況等，覆蓋醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)的各個(gè)方面。在完成數(shù)據(jù)采集后，將數(shù)據(jù)移交研究團(tuán)隊(duì)，啟動(dòng)建模工作，通過多因素分析和綜合推論，揭示醫(yī)療費(fèi)用管理的內(nèi)在規(guī)律，科學(xué)反映參保人員基本醫(yī)療需求和費(fèi)用流向變化，保障醫(yī)保預(yù)算適應(yīng)醫(yī)院費(fèi)用變化趨勢(shì)和合理發(fā)展需要。

3 主要成效

3.1 提高醫(yī)院參與度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)

通過在醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立集體談判協(xié)商機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保部門的信任度得到加強(qiáng)。公開的預(yù)算指標(biāo)分配過程，使預(yù)算管理公平性、合理性進(jìn)一步提高，共性和個(gè)性問題得到有效平衡，保證了預(yù)算管理的執(zhí)行力。同時(shí)，隨著醫(yī)保預(yù)付改革的不斷深入，約束-激勵(lì)復(fù)合機(jī)制的形成，醫(yī)院自主管理能力得到提高。院方通過細(xì)化臨床單病種費(fèi)用分析、院內(nèi)處方耗材點(diǎn)評(píng)等辦法，優(yōu)化治療方案，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上主動(dòng)控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)院的合作共贏。目前，上海市醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡，2008-2013年全市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用平均增速13%，略高于本市同期GDP的平均增速，對(duì)保障參保人員基本醫(yī)療、協(xié)同推進(jìn)新一輪醫(yī)改發(fā)揮了積極作用。

3.2 轉(zhuǎn)向醫(yī)保治理，營(yíng)造良好醫(yī)改環(huán)境

公開透明的協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)系統(tǒng)的數(shù)學(xué)建模推動(dòng)了上海醫(yī)保的治理創(chuàng)新。醫(yī)保管理由純粹自上而下的行政管理變?yōu)樯舷陆Y(jié)合的多方參與，政府與社會(huì)一致行動(dòng)、通力合作，共同實(shí)現(xiàn)控費(fèi)用、求發(fā)展、可持續(xù)的改革目標(biāo)。在此過程中，通過實(shí)踐獲得了大量有益經(jīng)驗(yàn)，對(duì)完善多元協(xié)商機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、行政監(jiān)管機(jī)制做了進(jìn)一步探索，為全面完成醫(yī)保治理轉(zhuǎn)型、協(xié)同推進(jìn)新一輪醫(yī)改夯實(shí)了基礎(chǔ)。

4 幾點(diǎn)思考

4.1 提高社會(huì)參與度，實(shí)現(xiàn)多元共治

醫(yī)保治理轉(zhuǎn)型的核心在于處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，要使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，并更好發(fā)揮政府監(jiān)督管理職能。我們將在預(yù)算協(xié)商機(jī)制中進(jìn)一步提高醫(yī)院等社會(huì)各方的參與程度，調(diào)動(dòng)以醫(yī)院為代表的社會(huì)力量的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)、多元共治。

4.2 全面實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，提高治理水平

在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，還需要通過科學(xué)手段，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化治理。一是完善數(shù)學(xué)建模，通過科學(xué)、系統(tǒng)、縝密的綜合分析，把握醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理的內(nèi)在規(guī)律，去偽存真、由表及里、由遠(yuǎn)及近，借助科學(xué)手段降低信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)。二是提高醫(yī)保談判能力，醫(yī)保管理人員應(yīng)當(dāng)具有深厚的專業(yè)知識(shí)和高超的談判技巧，對(duì)預(yù)算管理協(xié)商談判實(shí)現(xiàn)全面把握有效控制，通過制度設(shè)計(jì)和能力提升提高談判的科學(xué)性、公平性。

4.3 構(gòu)建信息化監(jiān)管平臺(tái)，深化醫(yī)保改革

在信息化建設(shè)的大趨勢(shì)下，緊抓契機(jī)，實(shí)干探索，在現(xiàn)有醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，借助大數(shù)據(jù)云計(jì)算技術(shù)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)監(jiān)控與行政監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，防范醫(yī)院在總額預(yù)算管理制度下推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、向個(gè)人轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等問題的發(fā)生。通過信息技術(shù)手段夯實(shí)醫(yī)保治理基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)有效的行政監(jiān)管，構(gòu)建醫(yī)保及其基金治理體系，推動(dòng)醫(yī)保制度改革的不斷深化。

[1]王東進(jìn).在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,73(1):5-8.

[2]鄭樹忠.上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,54(3):24-26.

Exploring a Path from Management to Governance in Medical Insurance——Based on Negotiation and Coordination Mechanism in Health Insurance Total Budget Management of Shanghai

Zheng Shuzhong (Human Resources and Social Security Bureau of Shanghai, Shanghai, 200125)

To improve medical insurance governance capacity and to adapt to the need of social development and reform, the government of Shanghai has carried out independent innovation after the completion of the total budget management in medical insurance costs. By building an continuously improved and opened negotiation and coordination system, the degrees of participating by various social parties have been enhanced and the reform of pre-payment have been promoted. All above explorations have laid the foundation to promote the transformation of medical insurance from management to governance.

total budget management, medical insurance negotiation and coordination, social governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.6

2015-7-20

鄭樹忠，上海市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。