文/雷 震

法治視角下醫(yī)療保險問題的探討

文/雷 震

法治是迄今為止人類能夠認(rèn)識到的最佳治國理政方式。從法治視角所做出的合法性判斷乃是第一判斷標(biāo)準(zhǔn)，它超出部門利益、階層利益、專業(yè)局限和個人利益的局限，也是任何改革和政策措施的出發(fā)點(diǎn)。隨著醫(yī)保改革的不斷深入，醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)和格局已經(jīng)形成，但一些深層次的問題和沖突不斷呈現(xiàn)。因此，在思考、設(shè)計(jì)、論證、評估醫(yī)保改革方案時，應(yīng)始終貫徹民主原則和正當(dāng)程序原則，突出強(qiáng)化執(zhí)法的合法性和法理依據(jù)，以擴(kuò)大社會認(rèn)同，整合利益沖突和政治沖突，將其化解在法律框架之內(nèi)。只有運(yùn)用法治思維、法治方式、法治手段思考分析和引領(lǐng)推動醫(yī)療保險制度的建設(shè)和發(fā)展，才有可能實(shí)現(xiàn)用中國式辦法破解這一世界性難題的目標(biāo)。

一、法對于醫(yī)療保險制度建設(shè)的特殊意義

（一）醫(yī)療保險制度的法律依據(jù)

《中華人民共和國憲法》第一章第14條明確規(guī)定：“國家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障制度?！钡诙碌?5條進(jìn)一步明確規(guī)定“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”《中華人民共和國社會保險法》是我國社會保險領(lǐng)域的基本法，除了第一章“總則”對社會保險制度的基本方針、原則、參保單位和個人的權(quán)利義務(wù)以及政府責(zé)任、社會保險的行政管理和經(jīng)辦予以了明確規(guī)定外，第三章更是以專章的形式對醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍、繳費(fèi)主體、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、費(fèi)用結(jié)算管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理等都作了明確規(guī)定。此外，《勞動法》《勞動合同法》《勞動爭議調(diào)解仲裁法》也都從不同的角度對包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險予以了規(guī)定。

以上法律對醫(yī)療保險明確了以下四個涵義：第一，公民在患疾病時有從國家和社會獲取醫(yī)療保障的權(quán)利；第二，公民的醫(yī)療保障權(quán)利與養(yǎng)老保障權(quán)利一樣同屬基本社會保險；第三，醫(yī)療保障水平必須與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；第四，社會保險行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的管理工作。

（二）法對于醫(yī)療保險制度建設(shè)具有調(diào)整、規(guī)范、保障、引領(lǐng)和推動的特殊意義

1.醫(yī)療保險涉及公民最基本人權(quán)——生存權(quán)和健康權(quán)，而對健康權(quán)的直接威脅來自疾病和傷害，這兩者均是每個自然人所無法預(yù)見或難以克服的風(fēng)險，具有極大的不確定性。疾病和傷害一旦發(fā)生，醫(yī)療救治便必不可少。但醫(yī)療救治所帶來的費(fèi)用支付對個人、家庭乃至社會都是極大的經(jīng)濟(jì)損失，甚至是災(zāi)難性的。因此，各國的憲法以及一些專門法律都明確把醫(yī)療保險制度作為一項(xiàng)保障基本人權(quán)的“法定保險”來加以規(guī)定。

2.與醫(yī)療保險密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，需要法的嚴(yán)格規(guī)范。醫(yī)療服務(wù)所特有的不可選擇性、不可逆轉(zhuǎn)性、信息不對稱性以及醫(yī)療服務(wù)市場的非完全市場化、非完全競爭性和非普遍性，決定了醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性；再加上個人健康對社會的特殊意義，其本身具有的極強(qiáng)的正外部性，情況之復(fù)雜、管理難度之大不言而喻，迫切需要專門的法予以規(guī)范。

3.醫(yī)療保險各方利益關(guān)系的復(fù)雜性，需要法的公平調(diào)整。醫(yī)、藥、保、患及單位、個人等各方都是獨(dú)立的利益主體，都會從各自立場出發(fā)追求局部利益最大化。各利益主體既彼此獨(dú)立又相互制衡，圍繞著醫(yī)保基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題相互作用、相互影響。因此，醫(yī)療保險的法律關(guān)系錯綜復(fù)雜，支付方式呈“博弈”狀態(tài)。這一切都呼喚著法來公平調(diào)整，平衡各方利益。

4.我國醫(yī)療保險制度改革的艱巨和復(fù)雜，需要法的引領(lǐng)、規(guī)范、保障、推動。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度脫胎于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的公費(fèi)、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，仍有許多需要改革完善的地方，如居民醫(yī)療保險籌資機(jī)制不健全，支付方式不盡合理，醫(yī)療保險管理不協(xié)調(diào)，醫(yī)療需求不能滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)并存，等等。

二、醫(yī)療保險工作中應(yīng)確立的幾項(xiàng)法治原則

（一）法律至上的原則

要始終堅(jiān)持把憲法和其他有關(guān)法律作為開展醫(yī)療保險工作的根本依據(jù)和評判的核心標(biāo)準(zhǔn)。法律至上原則首先要求解決有法可依的問題，其次是嚴(yán)格執(zhí)法的問題。有明確依據(jù)的，按法律規(guī)定辦理；沒有明確依據(jù)的，按有關(guān)法律中的原則性規(guī)定處理。法律規(guī)定沒有窮盡或立法后才出現(xiàn)的新生事物，也要按照法律的基本原理比照處理，使醫(yī)療保險的各項(xiàng)工作符合法律精神，合乎法理。

（二）公平保障的原則

醫(yī)療保險制度的公平性首先體現(xiàn)在制度的全面覆蓋。這既是社會保險普遍性、強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性的本質(zhì)屬性要求，也是由醫(yī)療保險本身具有的福利性、經(jīng)濟(jì)性、社會性和公益性所決定。其次是“公平享有”醫(yī)療保險待遇。其實(shí)質(zhì)不在于所有參保人等額等份分配醫(yī)療保險基金，而在于參保人一旦患病利用醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的公平。

（三）義務(wù)法定的原則

由于醫(yī)療保險實(shí)行的是“大數(shù)法則”，多數(shù)人參保繳費(fèi)只有少數(shù)人患病享受待遇，更由于公民個人健康對于社會的特殊意義以及醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，特別是目前醫(yī)療消費(fèi)的無選擇性、醫(yī)療服務(wù)的無限度性，決定了醫(yī)療保險的義務(wù)法定原則。首先，醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)等各方所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)都應(yīng)由法律明確規(guī)定。義務(wù)人對所承擔(dān)的法定義務(wù)必須全面履行，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。其次，建立以責(zé)任分擔(dān)為核心的籌資機(jī)制，這是醫(yī)療保險制度最基礎(chǔ)、最核心、最關(guān)鍵的機(jī)制。醫(yī)療保險費(fèi)由政府、單位、個人合理分擔(dān)，三方責(zé)任依法確立。醫(yī)療保險的權(quán)利享受者必須履行繳費(fèi)義務(wù)，也必須承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)的支付義務(wù)。只有這樣，才能有效增強(qiáng)其成本意識，在客觀上形成一種對醫(yī)療服務(wù)提供者道德風(fēng)險的制約機(jī)制。此外，還應(yīng)明確政府在醫(yī)療保險中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)。

（四）社會治理的原則

醫(yī)療保險是一項(xiàng)重要的民生工程，具有極強(qiáng)的社會性。社會事務(wù)需要社會治理。因此，完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力有著極為重要的意義。這是一項(xiàng)錯綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須以醫(yī)療保險的法律規(guī)定為支撐，完善制度體系，實(shí)現(xiàn)民主決策，推進(jìn)事務(wù)公開，提升服務(wù)能力，實(shí)行績效評價，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)控，強(qiáng)化執(zhí)法效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的法治化。尤其要引入市場機(jī)制，接受社會監(jiān)督，全方位、多層次推進(jìn)社會治理，確保醫(yī)療保險制度沿著健康良性的軌道順利發(fā)展。

三、當(dāng)前醫(yī)療保險在法治方面存在的突出問題

（一）法律體系不健全

目前，醫(yī)療保險立法層次低，缺乏應(yīng)有的權(quán)威性、規(guī)范性和穩(wěn)定性。社會保險法對醫(yī)療保險作了專章規(guī)定，但較為原則，更多具體的、實(shí)際操作的問題都無明文規(guī)定，致使地方開展醫(yī)療保險工作頗感法律依據(jù)不足。同時，醫(yī)療保險法律關(guān)系主體及內(nèi)容不明晰，權(quán)利與義務(wù)界定不清，導(dǎo)致政策制訂上的紊亂和執(zhí)行中的矛盾。

（二）政策時常與法律相沖突

醫(yī)療保險政策往往散見于醫(yī)改和社會保險的政策之中，政策突破法律規(guī)定的情形屢見不鮮，導(dǎo)致某些政策“落實(shí)即違法”。

（三）法律實(shí)施不到位

有的部門和地方一方面置法律規(guī)定于不顧，任意突破；另一方面又采取實(shí)用主義態(tài)度，當(dāng)法律對其有利時便按法律執(zhí)行，當(dāng)認(rèn)為對其不利時則無視法律的存在。其行為不是以法律規(guī)定為指引，而是以利益為核心，根據(jù)自己的需要任意取舍，甚至違法也在所不惜。還有的不敢、不善或不愿運(yùn)用法律措施和手段來推進(jìn)工作。

（四）法律意識不強(qiáng)

受醫(yī)療保險法律體系不健全的影響，整個社會范圍的醫(yī)療保險法律意識都極為薄弱。參保意識普遍不足，相當(dāng)多的參保單位和個人尚未樹立起“自覺參保、依法參?！钡睦砟睿鄙賲⒈?nèi)在驅(qū)動力，斷保、漏?，F(xiàn)象大量存在。繳費(fèi)不夠主動，且誤認(rèn)為繳得越少越好。部門配合乏力，一些單位往往從部門利益出發(fā)，不認(rèn)真履行法律義務(wù)，對醫(yī)療保險執(zhí)法工作不予配合或配合不力。部分醫(yī)保工作人員的法律素質(zhì)也較弱，不重視法律知識的學(xué)習(xí)和掌握，不會或不善于運(yùn)用法律武器行使職權(quán)。

四、構(gòu)建和完善醫(yī)保法治體系

（一）完善符合法治要求的醫(yī)療保險法律體系

盡快推進(jìn)醫(yī)療保險的專門立法。加強(qiáng)對醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計(jì)，加快醫(yī)療保險的立法步伐。針對現(xiàn)行醫(yī)療保險法律規(guī)定留白較多、操作性不強(qiáng)的問題，切實(shí)彌補(bǔ)醫(yī)療保險立法的不足；確立法定參保原則；按權(quán)利義務(wù)相對應(yīng)原則重塑醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化個人的籌資責(zé)任，等等。

讓醫(yī)保制度由社會福利政策回歸社保本性，回歸憲法和社會保險法的立法本意，明確并加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險三項(xiàng)制度在社會保險制度框架下的整合。

加快對與醫(yī)療保險有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和政策的清理，修改、廢止與社會保險法不相一致的規(guī)定；根據(jù)醫(yī)療保險的實(shí)踐發(fā)展著手研究現(xiàn)行法律法規(guī)的修訂問題。

（二）構(gòu)建適應(yīng)法治需要的醫(yī)保執(zhí)法機(jī)制

明確醫(yī)療保險行政執(zhí)法的主體資格。醫(yī)療保險執(zhí)法屬行政執(zhí)法范疇，只能由具有法定職權(quán)的醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法行使。推進(jìn)機(jī)構(gòu)、職能、權(quán)限、程序、責(zé)任法定化，堅(jiān)持法定職責(zé)必須為、法無授權(quán)不可為的原則。醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須在各自權(quán)限范圍內(nèi)履行職務(wù)。其他部門和機(jī)構(gòu)非經(jīng)法律授權(quán)不得行使醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦的職權(quán)。

健全醫(yī)療保險的行政執(zhí)法機(jī)制。搞好參保登記、繳費(fèi)稽核、監(jiān)察執(zhí)法、司法強(qiáng)制等各環(huán)節(jié)的有機(jī)銜接，做好醫(yī)療保險的擴(kuò)面征繳工作。

健全依法決策機(jī)制。把公眾參與、專家論證、風(fēng)險評估、合法性審查、集體討論決定確定為醫(yī)療保險重大行政決策的法定程序，確保決策科學(xué)、程序正當(dāng)、過程公開、責(zé)任明確，避免權(quán)力尋租和滋生腐敗。

搞好醫(yī)療保險基金監(jiān)管，確保基金安全。強(qiáng)化醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，推進(jìn)以總額控制為主、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革。規(guī)范醫(yī)療保險先行支付制度的實(shí)施，建立健全追償機(jī)制，切實(shí)防控基金的流失。

有效實(shí)施“兩定”管理，建立醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師管理制度，創(chuàng)新管理手段，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲措施。

完善醫(yī)療保險的社會監(jiān)督機(jī)制，充分發(fā)揮人大監(jiān)督、行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督的效能作用，多種監(jiān)督并舉，多維縱深監(jiān)督。特別是探索社會監(jiān)督的新方法，如巡查、暗訪、舉報(bào)等，共筑確保醫(yī)療保險健康發(fā)展的“天網(wǎng)”。

搞好醫(yī)療保險的行政司法及司法救助，暢通醫(yī)療保險基金欺詐入刑的部門合作機(jī)制，完善醫(yī)療保險司法強(qiáng)制手段的有效運(yùn)用，研究探索有效發(fā)揮醫(yī)療保險行政復(fù)議和訴訟、爭議仲裁和司法審判作用的措施和辦法。健全醫(yī)療保險行政執(zhí)法和刑事司法銜接機(jī)制，完善案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險行政處罰和刑事處罰無縫對接。

（三）營造有利醫(yī)保法治建設(shè)的法制環(huán)境

要在加強(qiáng)和加快立法的基礎(chǔ)上，推動全社會樹立醫(yī)療保險法制意識，致力于將醫(yī)療保險法律規(guī)范中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)化為人們在現(xiàn)實(shí)生活中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，將醫(yī)療保險法律規(guī)范中所體現(xiàn)的國家意志轉(zhuǎn)化為人們的自覺行動。

堅(jiān)持把向社會普及醫(yī)療保險法律知識作為依法治保的長期基礎(chǔ)性工作，深入開展醫(yī)療保險法制宣傳教育，引導(dǎo)職工和居民群眾自覺參保、主動繳費(fèi)。

探索開展醫(yī)保誠信建設(shè)活動，把醫(yī)保誠信納入社會誠信建設(shè)范圍，完善守法誠信褒獎機(jī)制和違法失信行為懲戒機(jī)制，使遵法守法成為醫(yī)療保險各方的自覺行動。

建立健全醫(yī)療保險爭議化解機(jī)制，強(qiáng)化法律在維護(hù)職工居民醫(yī)保權(quán)益、化解矛盾中的權(quán)威地位，引導(dǎo)和支持人們理性表達(dá)訴求、依法維護(hù)權(quán)益，暢通群眾利益協(xié)調(diào)、權(quán)益保障法律渠道，保障合理合法訴求就能得到合理合法的結(jié)果。開展醫(yī)療保險法律服務(wù)工作，為廣大參保人提供有針對性的法律服務(wù)。

(作者單位：廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）