文/王東進

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認識自覺與責(zé)任擔(dān)當(dāng)

文/王東進

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎(chǔ)條件。中國醫(yī)療保險研究會甫一成立就把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與完善醫(yī)療保險制度作為研究的重點，并提出了“三步走”的實施戰(zhàn)略建議。幾年來，召開了一系列不同層次、不同形式的研討會，開展了專題研究；在《中國醫(yī)療保險》等媒體上發(fā)表了一系列文章；在每年醫(yī)療保險評估報告中都向國務(wù)院和相關(guān)部門提出了加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合步伐的建議。毫不夸張地說，我們對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的態(tài)度是一以貫之、不遺余力的，也是不回避矛盾的。

（一）

黨的十八大提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“整合”）的明確要求已近三年了。國務(wù)院在第十二屆全國人民代表大會上宣布將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合交由一個部門統(tǒng)一管理也過去兩年半了。情況如何呢？簡單地說，有一定進展，但很不理想。截至目前，在區(qū)域內(nèi)全部實現(xiàn)“整合”的只有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆兵團等8個省級行政區(qū)和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣（區(qū)）開展。然而，由某個臨時機構(gòu)設(shè)計的“大病保險制度”（這個制度設(shè)計得如何，這里姑且不論），不到兩年就在全國“普遍實施”了，而黨和政府最高層級作出的“整合”決策卻受到這般“冷遇”，行動如此遲滯，推進如此艱難，實在匪夷所思。

黨和政府審時度勢、總攬全局作出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的戰(zhàn)略決策，為健全全民醫(yī)保制度指明了方向、提供了依歸，本來是“晴空萬里、一片光明”。不料卻有個別舊體制的衛(wèi)道士，怪論橫出、大言欺世，“攪得周天寒徹”。一些地方本已拿出了“整合”方案，準備實施，因受到阻撓和責(zé)難而擱置。為什么一些地方手握權(quán)柄之士因某人的“一個招呼”“一封信”，或“一個電話”，就不敢前行、“越雷池一步”呢（當(dāng)然也有不信邪的如山東等）？筆者從調(diào)研中得到的體悟和啟示是：能否果敢地推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，關(guān)鍵在于對此有無認識自覺與責(zé)任擔(dān)當(dāng)。有認識自覺，決策就有底氣；有責(zé)任擔(dān)當(dāng)，推進就有定力。

（二）

對客觀事物的認識自覺，是形成正確理念和自覺行動的基礎(chǔ)。所謂認識自覺，就是指主觀意識正確反映了客觀事物的本質(zhì)特征、發(fā)展的必然趨勢和規(guī)律。在許多情況下，這種認識自覺，并非來自深不可測的“高大上”理論，而恰恰是普普通通的常識。問題是，當(dāng)下有一些人或因陳舊觀念，或因門戶之見，或因利益考量而罔顧常識、不尊重常識、違背常識，也有的把常識當(dāng)“尖端”研究來研究去，爭論來爭論去，在莫衷一是中把機遇錯過、把事業(yè)耽擱。還是那句老話，“重視不重視，關(guān)鍵在認識”。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也不例外。

1.“整合”是社會保險制度規(guī)則的內(nèi)在要求。包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度的核心價值理念是公平、正義、共享，其基本特征是制度的普遍性（統(tǒng)一性）、保障的公平性、適度性、可及性和持續(xù)性。其中，制度的統(tǒng)一性是基礎(chǔ)性的、第一位的，沒有制度的統(tǒng)一性，公平性等其他幾“性”都會大打折扣，甚至無從談起。正因為如此，筆者一直堅持“整合”是健全全民醫(yī)保制度的第一要務(wù)，“整合”是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和重要基礎(chǔ)。

2.“整合”是提高全民醫(yī)保制度保障績效的迫切需要。由于歷史原因和認識局限（更確切地說是醫(yī)保制度的改革與發(fā)展是漸進式、板塊式的），既形成了目前“3+1”格局（即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度），又造成了“三分局面”（即制度分設(shè)、管理分割、資源分散），由此帶來“三重復(fù)、兩損害”（城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，既損害了制度公平又損害了管理效率）的不良后果，既給國家造成了嚴重浪費，又給老百姓就醫(yī)造成諸多不便，既影響了全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行，又為制度的公平可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。已經(jīng)到了非“整合”不可的時候了。

3.理順管理體制是“整合”的必要前提。管理體制一定要適應(yīng)制度模式的選擇，這既是國際上公認的基本原則，也是常識范疇的認知。就我國醫(yī)療保險而言，既然選擇了社會保險的制度模式，理所當(dāng)然地應(yīng)由社會保障部門（即“第三方”）統(tǒng)一管理，而不能由管理醫(yī)療服務(wù)提供的部門“一手托兩家”。在我國2010年頒布的社會保險法中已有明確規(guī)定，由國務(wù)院社會保障部門統(tǒng)一管理各項基本醫(yī)療保險。正是這樣一個清晰明白的常識性問題，被某些人當(dāng)作“尖端”問題把人們“忽悠”迷糊了，或舉棋不定，或不知所措了。于是出現(xiàn)了兩個典型的滑稽現(xiàn)象：一是就由誰管好的問題召集眾多專家反復(fù)研究論證，動用有限的外交資源到國際上求證，延請世衛(wèi)組織（WHO）的官員來華說項，大有“證明你媽是你媽”做派，結(jié)果還是莫衷一是。二是擱置或繞開管理體制，單就制度整合做文章。這顯然是一種回避矛盾，或“反彈琵琶”的做法。統(tǒng)一管理是整合制度的必要前提，只有統(tǒng)一管理，才能做到統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一步調(diào)、統(tǒng)一監(jiān)管，否則不同的部門對“整合”的理解不一致，采取的舉措不同，還是避免不了“各吹各的號，各唱各的調(diào)”，結(jié)果很可能是“整”而不“合”。就算是相關(guān)部門都能從大局出發(fā)，認識也高度一致，也會因工作著力點不同、信息系統(tǒng)不能對接、統(tǒng)計口徑不一致等問題而使前面說的“三重復(fù)”問題得不到根治，繼續(xù)給國家和人民造成巨大的浪費與損失。

（三）

在全面深化改革、協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局的重要時期，中央主要領(lǐng)導(dǎo)同志特別強調(diào)，廣大干部特別是各級領(lǐng)導(dǎo)干部要有強烈的責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識。有句話說得好，“大事難事看擔(dān)當(dāng)，順境逆境看襟懷”。實踐也反復(fù)證明，一分責(zé)任擔(dān)當(dāng)勝過十分工作能力。像整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這樣的“大事難事”，拷問的并非領(lǐng)導(dǎo)干部的工作能力而是責(zé)任擔(dān)當(dāng)。即使能力再強，沒有強烈的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，照樣會“前怕狼后怕虎”，顧慮重重，裹足不前。所以，在一定意義上講，“擔(dān)當(dāng)”比“能力”更重要。

敢于擔(dān)當(dāng)就是敢于承擔(dān)責(zé)任。這是男子漢大丈夫的特征，更是共產(chǎn)黨人的鮮明品格?！罢稀笔顷P(guān)涉人民福祉的全民醫(yī)保建設(shè)賦予我們的時代責(zé)任，我們就應(yīng)該以強烈的使命感，義無反顧地擔(dān)當(dāng)這份責(zé)任。為什么有的人不敢擔(dān)當(dāng)，像“整合”這樣的事，明明是看準了的事，明明是中央早已作出決策的事，而且群眾又有強烈要求，相關(guān)部門經(jīng)過調(diào)查研究也拿出了具體方案，還是以“再看一看，等上面有了具體文件再定”為由不予“拍板”呢？表面上看是所謂慎重穩(wěn)妥，實際上是私心作怪，怕影響關(guān)系、怕得罪人、怕影響自己的前程，等等。千怕萬怕，難道就不怕中央的決策不能落地生根，國家和人民的事業(yè)受損失嗎？！看來有的同志離“不唯上、不唯書、只唯實”的境界何止“一公里”！須知，不“整合”，僅因重復(fù)參保而財政重復(fù)補助，每年浪費的財政資金至少在200億元左右，如果加上一些人“兩頭報銷”、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)等給國家造成的損失可以說是驚人而令人痛心的。

在調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，有關(guān)部門的一些同志存在“多一事不如少一事”的精神狀態(tài)，安于現(xiàn)狀，不愿開拓，似乎“整合”與否都無所謂。還有的同志認為，現(xiàn)在已經(jīng)是“小馬拉大車”了，靠“五加二，白加黑”完成工作任務(wù)，如果再“整合”過來一塊，更是受不了。實事求是地說，醫(yī)保經(jīng)辦第一線的同志們這些年都是“蠻拼”的，為了醫(yī)保大業(yè)埋頭苦干、無私奉獻、功不可沒。然而卻有一些人硬說他們管理不如商保公司有優(yōu)勢，效率不如商保高，云云，真是有失公允。各級政府應(yīng)該體諒他們的苦衷，應(yīng)該加大對經(jīng)辦的投入與建設(shè)。但一碼歸一碼，不能因有此不公之論就不積極作為，這同樣是一種缺乏責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)?，F(xiàn)在從上到下都在開展“三嚴三實”的專題教育活動，如果能讓敢于擔(dān)當(dāng)成為大家的人生追求和自覺行動，不僅“整合”可以順利推進，許多“老大難”的問題也就好解決了。

（四）

已經(jīng)實現(xiàn)“整合”的8個省級行政區(qū)、38個地級市和91個縣區(qū)是貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神的先行者，也是對“整合”有認識自覺和責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)陌駱印９P者就他們的做法與經(jīng)驗曾多次撰文予以推介。本文僅就最近到山東調(diào)研所獲與大家分享，或許你能從中得到一些有關(guān)“整合”的啟示、能量與定力。

在調(diào)研中，山東的同志告訴我們，如果單講整合，相關(guān)部門的積極性都很高，而問題的關(guān)鍵是怎么整合，往哪里整合？一方堅持管理體制必須適應(yīng)制度模式的原則，整合到人社部門，即由“第三方”管理（這也是國際通行做法）；一方卻堅持“一手托兩家的大健康”理論，整合到衛(wèi)生部門，即由管理醫(yī)療服務(wù)提供的部門既當(dāng)“運動員”又當(dāng)“裁判員”，既是“會計”，又是“出納”（由“內(nèi)部人控制”，何其方便乃爾?。?。據(jù)介紹，彼時后者在上級主管領(lǐng)導(dǎo)的支持下已擬好了方案，準備施行。但是東營（還有青島、淄博、威海等）市人社部門的同志據(jù)理力爭，由于他們理由充足、管理精細，相關(guān)數(shù)據(jù)全面完整準確等，贏得了發(fā)改委、財政、編辦等十幾個部門的認可與支持。于是，東營市政府順理成章地作出決定，從2012年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以人力資源社會保障部門管理為主，衛(wèi)生部門配合。在東營等幾個市整合實踐并取得良好效果的基礎(chǔ)上，山東省政府以堅定的政治信念和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木瘢业刈鞒鰶Q定，從2014年起，全面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并由人社部門負責(zé)管理（由于有關(guān)部門的干預(yù)，他們只好在“紀要”中的“由人社部門”之前加上一個“暫”字予以應(yīng)對，而整合照樣進行）。

到2014年底，山東省、市、縣三級全部完成了新農(nóng)合管理職能、編制機構(gòu)、工作人員、基金資產(chǎn)等的移交工作，全省人社系統(tǒng)共接收新農(nóng)合工作人員2134名。收到“665”的良好效果，達到了整合的預(yù)期目的。具體地講，就是“6個統(tǒng)一”：統(tǒng)一管理體制，統(tǒng)一保障范圍，統(tǒng)一籌資辦法，統(tǒng)一待遇標準，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一基金管理政策等?！?個規(guī)范”：規(guī)范了參保登記、繳費流程、就醫(yī)結(jié)算、定點管理、基金監(jiān)督、平臺建設(shè)等。5個方面的成效：一是解決了人員重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼問題。據(jù)統(tǒng)計，全省共剔除重復(fù)參保253.96萬人，減少財政重復(fù)補助8.3億元/年（東營剔除8.2萬人，減少補助2952萬元/年；青島剔除25.41萬人，減少補助1.12億元/年，同時還清理新農(nóng)合基金潛虧1億多元）。二是打破了城鄉(xiāng)戶籍壁壘，提高了保障水平，增強了制度的公平性。原新農(nóng)合的藥品目錄品種只有1100余種，整合后增加到2400多種，診療項目和門診大病病種也有所增加，保障水平大大提高（東營市整合后城鄉(xiāng)居民住院報銷水平提高了9.3%，普通門診提高了10.6%，門診慢性病提高了22.1%；青島市總體比原新農(nóng)合提高了3個百分點，其中在三級醫(yī)院就醫(yī)提高了11個百分點）。三是全部實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，增強了基金的共濟能力和抗風(fēng)險能力。四是方便了群眾就醫(yī)，特別是農(nóng)村居民就醫(yī)有了更大的選擇空間。五是促進了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，杜絕了過去城鄉(xiāng)重復(fù)建設(shè)造成的巨大浪費。實踐雄辯地證明，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是大得人心、大快人心的善政、德政。盡管有的部門在年終工作考評投票中給人社部門投了“0分”，但在政府的民意調(diào)查中，群眾對人社部門負責(zé)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的滿意率高達98%，真是公道自在人心。問題是時代的聲音，民心是最大的政治，如此懸殊的反差還不足以說明問題、催人警醒嗎？！

任何不抱偏見的人們都會從山東“整合”的實踐得到深刻的啟示：

啟示一，“整合”是大勢所趨，“整合”的要害是由誰管理。因此，整合制度與理順管理體制必須統(tǒng)籌謀劃、同步推進。不然還會“各唱各的調(diào)，各吹各的號”，結(jié)果必然是“整”而不“合”。

啟示二，社會保障部門管理基本醫(yī)療保險雖然是社會保險法上明確規(guī)定的，但社保部門必須主動作為、奮發(fā)有為。有為才能有位，有為才能得到各部門的支持，有為才能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供堅實的依據(jù)。

啟示三，“整合”的關(guān)鍵在于地方主要領(lǐng)導(dǎo)的認識和擔(dān)當(dāng)，取決于政治勇氣與政治定力。

啟示四，“整合”不僅是必要的，而且是可行的。早整合早主動，早整合早受益，越拖越被動，越拖給國家和人民造成的浪費與損失就越大。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）