許飛瓊

（中央財經(jīng)大學保險學院 北京 100081）

醫(yī)療糾紛與醫(yī)療責任保險

許飛瓊

（中央財經(jīng)大學保險學院 北京 100081）

醫(yī)療糾紛與醫(yī)患關(guān)系惡化是我國醫(yī)療領(lǐng)域十分嚴重的社會問題，而現(xiàn)行治理方式仍局限于醫(yī)患之間或政府臨時介入，導致醫(yī)療糾紛急劇增長之勢無法有效緩解。因此，有必要借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，建立醫(yī)療責任保險機制來改善醫(yī)患關(guān)系，以為全面深化醫(yī)改創(chuàng)造有利的環(huán)境條件。

醫(yī)療糾紛；治理方式；責任保險

醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)患關(guān)系異常緊張，甚至不時爆發(fā)惡性刑事案件，是我國現(xiàn)階段醫(yī)療領(lǐng)域中極不正常的現(xiàn)象，它不僅直接影響到社會安定，更對醫(yī)保制度造成直接沖擊。因為醫(yī)療糾紛直接損害了醫(yī)患之間的互信，動搖了醫(yī)保制度的根本，因此，如何有效化解醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患之間的關(guān)系，既是全社會面臨的重大現(xiàn)實議題，也是完善醫(yī)保制度的重要條件。

1 醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為嚴重的社會問題

“醫(yī)療糾紛”“醫(yī)鬧”是近幾年來頻繁見于報端、網(wǎng)絡(luò)等的熱詞。據(jù)相關(guān)媒體報道，我國醫(yī)療糾紛年均增幅達30%以上。[1]2002年，中華醫(yī)院管理學會對全國326所醫(yī)院進行的調(diào)查結(jié)果顯示，有高達98.4%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛；2008年以來，全國經(jīng)各級衛(wèi)生主管部門鑒定的醫(yī)療糾紛案件每年超過百萬起，平均每年每家醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量達40起左右；[2]2013年經(jīng)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)療機構(gòu)門診接待數(shù)量為73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右。[3]2014年前八個月，全國范圍內(nèi)經(jīng)過媒體公開報道的醫(yī)療糾紛有128起，逾九成發(fā)生了對醫(yī)務(wù)人員的人身侵害行為，涉及醫(yī)務(wù)人員138名；[4]等等。

醫(yī)療糾紛升級的具體表現(xiàn)之一就是“醫(yī)鬧”在增長。相比成本高而且耗時長的訴訟程序，“不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的現(xiàn)實，能夠使“醫(yī)鬧”者感知只有“醫(yī)鬧”才能“高效、迅速、廉價”地達到獲取醫(yī)療賠償?shù)哪康?。?jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2006年全國“醫(yī)鬧”事件共發(fā)生10248件；2009年上升為16448件；2010年進一步上升至17243件，較五年前增長68.3%[5]。即使在醫(yī)療條件比較好的地區(qū)，“醫(yī)鬧”也難以幸免。據(jù)北京晚報報道，北京約有七成醫(yī)院發(fā)生過毆打、辱罵醫(yī)務(wù)人員等“醫(yī)鬧”事件，甚至有“職業(yè)醫(yī)鬧”守在醫(yī)院尋找“客戶”。[6]再如廣東， 2013年全省醫(yī)患糾紛共計2.1萬余件，其中屬于“醫(yī)鬧”案件多達500多件，平均每月40余件。[7]正因為如此，我國已成為世界上醫(yī)療糾紛最嚴重的國家。

醫(yī)療糾紛帶來的一個重要后果則是醫(yī)療機構(gòu)的診療失序。據(jù)新華社報道，2006年全國共發(fā)生9831起嚴重擾亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，醫(yī)院財產(chǎn)損失超過兩億元。[8]而中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報告》顯示，2008-2012年間，發(fā)生“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件的醫(yī)院從47.7%上升至63.7%，針對醫(yī)務(wù)工作者的暴力襲擊（包括口頭辱罵、威脅、毆打甚至兇殺事件）每院平均數(shù)量從21起上升至27起，增幅達30%；因“醫(yī)鬧”暴力傷醫(yī)事件造成財產(chǎn)損失的醫(yī)院比例由58.0%升至68.2%，損失金額在10萬元以上的醫(yī)院比例也由8.0%升至11.8%。[9]再據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中7人死亡，28人受傷。[10]由于醫(yī)療糾紛惡性事件時有發(fā)生，醫(yī)生成了一個高度危險的職業(yè)。一方面各級醫(yī)院不得不采取相關(guān)措施進行防范，以致出現(xiàn)了醫(yī)院聘警察，保衛(wèi)室配鋼叉、催淚劑等攻擊性裝備，一些醫(yī)院甚至為醫(yī)生們開設(shè)相關(guān)防身術(shù)訓練等。另一方面從醫(yī)者的積極性受到挫傷，出現(xiàn)了醫(yī)護隊伍批量流失現(xiàn)象。醫(yī)患矛盾進一步惡化及其對醫(yī)療秩序的巨大沖擊，事實上已經(jīng)成為深化醫(yī)改必須妥善應(yīng)對并加以化解的重要問題。

2現(xiàn)行治理方式及其局限性

通過對眾多醫(yī)療糾紛事件的分析發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療糾紛主要是醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，此外，還有少部分的追索醫(yī)療費糾紛、醫(yī)療美容糾紛、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量糾紛等。但無論何種糾紛，絕大部分均落在“賠款”這一問題上。因此，醫(yī)療糾紛的頻繁出現(xiàn)，是源自患者或患者家屬的需求沒有達到預(yù)期而要求醫(yī)院方進行賠償，而“醫(yī)鬧”的頻繁發(fā)生，則表明患者或患者家屬原有的賠償權(quán)利保障渠道已經(jīng)失效。據(jù)東莞市社科院、東莞市衛(wèi)計局等部門的調(diào)查顯示，2007-2013年間，東莞市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等6家公立三甲醫(yī)院和常平醫(yī)院、石碣醫(yī)院等7家鎮(zhèn)級醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛974起，群體性“醫(yī)鬧”事件為152起，到最后均成了醫(yī)患雙方賠償金額的談判。上述東莞13家公立醫(yī)院2007-2013年在醫(yī)療糾紛中支付賠償金1984.58萬元，平均每年達到283.5萬元。[11]再如湖南省二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，在2011-2012年間的醫(yī)療糾紛總數(shù)在4400起左右，賠償金額在1億元左右。[12]

正因為絕大部分醫(yī)療糾紛落在“賠款”上，其治理也應(yīng)“對癥下藥”。然而，目前我國相關(guān)部門采取的醫(yī)療糾紛治理僅僅是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的臨時辦法，主要有四種方式：

2.1醫(yī)患雙方自行協(xié)商，以醫(yī)院賠償結(jié)案。此方式主要是醫(yī)院考慮到聲譽，怕影響醫(yī)院的正常工作秩序及經(jīng)營業(yè)績，同時也怕病人或其家屬再大鬧的緣故。因此，每當發(fā)生糾紛，不管是否有責任，醫(yī)院往往選擇與患者或其家屬私了解決。

2.2組建醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。山西省從2006年起就成立了全國第一個省級專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，目前，該省11個市和119個縣（市、區(qū)）實現(xiàn)了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織全覆蓋。就全國而言，截至2014年4月，共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個，人民調(diào)解員2.5萬多人，基本實現(xiàn)地市全覆蓋。[13]各地通過醫(yī)調(diào)委調(diào)解后每案賠償?shù)慕痤~平均約在5萬元以下。如2011-2013年間，上海通過醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)患糾紛7239件，賠償金額2.8億元，平均每案3.87萬元；廣東累計調(diào)解醫(yī)患糾紛2866件，賠償金額約1.25億元，平均每案4.36萬元。[14][18]

2.3醫(yī)院設(shè)立警醫(yī)辦、聘警察出任醫(yī)院副院長，以警察威懾來防“醫(yī)鬧”。2007年起，福建、沈陽、鄭州等地先后在醫(yī)院設(shè)立警醫(yī)辦，并聘請警察擔任醫(yī)院副院長，以防止“醫(yī)鬧”及處理解決醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。2012年4月，衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，2013年10月國家衛(wèi)計委和公安部又下發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導意見》，主要精神就是通過具體數(shù)量指標的規(guī)定以實現(xiàn)警醫(yī)聯(lián)動。如要求全國各級衛(wèi)生行政部門要協(xié)調(diào)公安機關(guān)，向二級以上醫(yī)院等重點醫(yī)療機構(gòu)派駐警務(wù)室，保安員數(shù)量應(yīng)當遵循“就高不就低”原則，按照不低于在崗醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的3%或20張病床1名保安或日均門診量的3‰的標準配備，等等。截至2014年底，全國各地二級以上（有個別地方是三級以上）醫(yī)院均設(shè)立了醫(yī)院警務(wù)室，配置了專職民警或相關(guān)保安。這種配備警察的方式，完全是中國特有的現(xiàn)象，它一方面說明醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，另一方面也說明別無良法。

2.4強化司法制度以嚴懲“醫(yī)鬧”行為。2014年4月最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合公布的《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傷害醫(yī)生，或侮辱、恐嚇醫(yī)務(wù)人員等“醫(yī)鬧”行為，罪行極其嚴重者將依法適用死刑。此外，各地也出臺了一些醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例，明確地方衛(wèi)生、公安、司法等部門在源頭預(yù)防、加強調(diào)解、打擊“醫(yī)鬧”等方面的職責，并在索賠額數(shù)量及“醫(yī)鬧”行為將被追究責任等方面進行了具體規(guī)定。

上述四種治理方式在某種程度上取得了一定的效果。建立醫(yī)調(diào)委后，全國2013年共調(diào)解醫(yī)療糾紛6.3萬件，調(diào)解成功率達88% 。[15]山西省八年間共受理相關(guān)案件8856起，調(diào)解成功7970起，調(diào)解成功率達90%，處理重大醫(yī)療糾紛案件765起。[16]然而，無論是醫(yī)患協(xié)商、醫(yī)調(diào)委調(diào)解，或者增設(shè)警醫(yī)辦、強化刑事處罰等，其總體效果并不理想，醫(yī)療糾紛增長之勢并未緩解。這些治理方式的局限在于：一是耗時長。作為調(diào)解方式，因調(diào)解依據(jù)的醫(yī)學鑒定短則幾個月，長則一年半載，很難讓患者及其家屬接受。二是成本高。無論是建立警醫(yī)辦還是醫(yī)調(diào)委，其工作經(jīng)費均由當?shù)刎斦砹兄?。?年來，天津財政就累計安排專項經(jīng)費1000多萬元用于保障醫(yī)調(diào)委工作經(jīng)費和人員補貼費用，平均每調(diào)解一個醫(yī)療糾紛，費用近5500元；北京醫(yī)調(diào)委辦公場所租賃、辦公費用、人員薪酬等，由政府財政撥款年均約900萬元；上海醫(yī)調(diào)委的辦公經(jīng)費、人員基本工資及案件補貼每年財政支出約1000萬元；等等。[17][18]三是負面影響大。部分老百姓認為，警醫(yī)辦的增加是靠強權(quán)對付患者及其家屬，而調(diào)解鑒定往往由醫(yī)院利益方如醫(yī)學會等出具的結(jié)論難免有“偏向”醫(yī)院的嫌疑。因此，部分患者或家屬往往不愿調(diào)解，在訴訟機制不健全的情況下，傾向于靠“醫(yī)鬧”等魚死網(wǎng)破的方式解決問題。四是助長解決方式的失序。即現(xiàn)行的醫(yī)調(diào)委及以往的信訪辦、維穩(wěn)辦等機構(gòu)的設(shè)立，以及醫(yī)療機構(gòu)的自行賠償?shù)确绞?，在某種程度上強化了醫(yī)方和當?shù)卣跋⑹聦幦恕薄盎ㄥX買太平”的心態(tài)，無形中陷入了“不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的怪圈。因此，現(xiàn)行治理方式并不理想。

3 建立醫(yī)療責任保險制度是必由之路

筆者認為，在利益多元化、利益沖突日益顯現(xiàn)化的市場經(jīng)濟條件下，必須盡快構(gòu)建新的機制來化解醫(yī)療糾紛。而通過市場建立專業(yè)、高效的第三方調(diào)解機制才是深化醫(yī)改、緩解醫(yī)患緊張關(guān)系的治本之策。因為任何醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都不可能完全避免醫(yī)療責任事故的發(fā)生，什么時候發(fā)生及賠付風險的高低都是不確定的。如果靠醫(yī)療機構(gòu)自籌資金（自保），無法化解系統(tǒng)內(nèi)的風險，而直接同患者協(xié)商更是難以解決糾紛問題。發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，醫(yī)療責任保險作為一種調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾的有效制度安排，完全可以在我國醫(yī)療糾紛治理中發(fā)揮重要且特殊的作用。

所謂醫(yī)療責任保險（簡稱醫(yī)責險，下同），就是醫(yī)療機構(gòu)與保險公司訂立保險合同，通過繳納相應(yīng)的保險費，將不確定的醫(yī)療事故賠償責任風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，當醫(yī)療事故與賠償責任發(fā)生時，保險人按保險合同規(guī)定代醫(yī)療機構(gòu)賠償患者。通過醫(yī)責險，醫(yī)療機構(gòu)就可以將不確定的醫(yī)療事故賠償風險與無法預(yù)知的法律訴訟支出等變成可預(yù)算的保險費支出，從而避免醫(yī)療事故發(fā)生時對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的財務(wù)、聲譽等多方面造成沖擊。事實上，通過保險公司在全社會配置資源來應(yīng)對醫(yī)療事故賠償風險，能在更大范圍內(nèi)、更長時間內(nèi)、更穩(wěn)健地分散醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的風險。不僅如此，醫(yī)責險不需要醫(yī)調(diào)委“苦口婆心”式的調(diào)解，更不需要動用警力等公權(quán)力，而是借助市場機制配置資源，進而在解除醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員后顧之憂的同時，實現(xiàn)對患者索賠權(quán)益的保護。因為當發(fā)生醫(yī)療責任事故時，患者的索賠權(quán)益會受醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟實力的制約，效益不佳或規(guī)模小的醫(yī)療機構(gòu)不可能承擔起巨額的醫(yī)療事故索賠。雖然法律保障患者的索賠權(quán)利，但患者正當權(quán)益的真正實現(xiàn)還需要有經(jīng)濟保障和風險分散措施，而醫(yī)責險恰好扮演了這一重要角色。因此，醫(yī)責險是處理醫(yī)療糾紛事件最有效率的社會化風險管理制度，也是分擔政府治理責任并減輕其處置各種醫(yī)療糾紛壓力、降低社會成本的有效機制，它還能為醫(yī)保制度的順利實施創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

要建立我國的醫(yī)療責任保險制度，需在如下幾方面下功夫：

第一，正確認識責任保險機制的優(yōu)勢及其對治理醫(yī)療糾紛的綜合功效，確立醫(yī)療責任保險必要論。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該丟掉過去的僥幸與“花錢消災(zāi)”的心理，同時摒棄政府萬能論，以建立適合醫(yī)療風險發(fā)生規(guī)律的社會化、市場化應(yīng)對機制為最優(yōu)選擇。

第二，宜采取強制與自愿并行的實施模式。國際上，醫(yī)責險有強制、自愿及強制與自愿相結(jié)合三種模式，我國的醫(yī)療機構(gòu)大多屬于公立性質(zhì)，強制保險不可能在所有醫(yī)療機構(gòu)中全面實施，自愿保險又不足以使那些醫(yī)療條件好或大型的醫(yī)療機構(gòu)自覺參與。因此，我國可以采取強制保險與自愿保險雙軌并行的實施方式。對于那些醫(yī)療風險大的醫(yī)療機構(gòu)或部門（如產(chǎn)科），有必要通過相應(yīng)的法律作出明確的參保規(guī)定；對于一般醫(yī)療機構(gòu)或部門，則可以引導其自愿投保醫(yī)責險。換言之，我國的醫(yī)責險應(yīng)當根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)務(wù)人員及其醫(yī)療責任風險大小，分別采取強制投?；蜃栽竿侗５膶嵤┠Ｊ健?/p>

第三，宜將醫(yī)療責任保險定為政策性保險。與其他保險產(chǎn)品相比，醫(yī)責險有一定的特殊性，高風險、高成本、低收益是其主要特點，而對于商業(yè)保險公司而言，盈利是其經(jīng)營保險的唯一目的。因此，在醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療事故評定標準多樣化甚至無法評定等諸多不確定性風險情況下，保險經(jīng)營者會持謹慎觀望態(tài)度。本世紀以來，各地醫(yī)責險經(jīng)營不景氣的實踐表明，商業(yè)保險公司對這類業(yè)務(wù)的積極性不高，發(fā)達國家的實踐也證明了完全走商業(yè)保險的道路是不可行的。因此，適宜的選擇應(yīng)當是走政策保險的道路，即政府在財稅政策、保險政策等方面進行扶持。

第四，高度重視醫(yī)責險風險評估。應(yīng)當通過相應(yīng)的技術(shù)手段對醫(yī)療責任風險的不同等級機構(gòu)（一級、二級、三級醫(yī)院 ）分布、城鄉(xiāng)地域分布乃至醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模大小分布、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)結(jié)構(gòu)等進行綜合性評估，以為保險公司提供業(yè)務(wù)承保的科學依據(jù)，同時提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任風險防范能力。

第五，進一步完善相關(guān)制度的法律規(guī)范。盡管《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等已有所規(guī)制，但可操作性不強，對醫(yī)生、醫(yī)院的責任和對醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)方等的責任，以及醫(yī)療事故鑒定及其賠償?shù)染鶡o具體標準。因此，應(yīng)當盡早推動專門立法，包括制定專門的《醫(yī)療責任法》和《職業(yè)責任保險法》，同時細化《侵權(quán)責任法》中有關(guān)醫(yī)療事故的賠償規(guī)定，以為醫(yī)責險的開展提供具體的法律依據(jù)。

[1] 高揚.醫(yī)鬧影響醫(yī)療秩序 誰鬧給誰賠？[N].檢察日報,2014-12-10.

[2] [5] 每年超1萬醫(yī)務(wù)人員被毆 中國醫(yī)療糾紛亟待解決[N/OL].大公網(wǎng)，http://news.takungpao. com/opinion/highlights/2013-05/1589250. html,2013-05-06.

[3] 2013年發(fā)生7萬件醫(yī)療糾紛[N].中國青年報，2014-04-08.

[4] [6] 習楠.產(chǎn)科成醫(yī)患糾紛重災(zāi)區(qū) 家屬不了解常識易致沖突[N].北京晚報,2014-09-19.

[7] 曹斯.推廣“中山經(jīng)驗” 依法治“醫(yī)鬧”[N].南方日報,2014-12-11.

[8] 葉鐵橋,朱柳宇. 醫(yī)患血案頻發(fā)背后的冷峻現(xiàn)實[N].中國青年報,2012-03-26.

[9] 熊正良. 對“醫(yī)鬧”暴力事件的思考[N/ OL]. 求是網(wǎng),2014-09-05.

[10] 李松.醫(yī)患沖突倒逼醫(yī)改深化[J].瞭望,2013（44）.

[11] 汪萬里. 東莞13家公立醫(yī)院7年近千醫(yī)療糾紛 賠償近2000萬[N].廣州日報,2014-12-16.

[12] 劉林.湖南暴力傷醫(yī)引恐慌:醫(yī)務(wù)人員帶辣椒水警棍上班[N/OL].新華網(wǎng), 2014-07-15.

[13] [15]白劍峰.2013年全國調(diào)解醫(yī)療糾紛6.3萬件 調(diào)解成功率88%[N].人民日報,2014-05-06.

[14] 上海民間調(diào)解成功率達9成以上 三年醫(yī)患糾紛賠付金額近3億元.青年報, 2014-12-03.

[16] 呂秋瑾. 山西醫(yī)療糾紛調(diào)解開展八年 九成醫(yī)患人員滿意[N/OL]. 中國網(wǎng)-山西頻道, http://jjsx.china.com.cn/lm29/2014/281573.htm,2014-12-18.

[17] 參見：天津：政府購買“醫(yī)調(diào)委”化解醫(yī)患矛盾[N].中國財經(jīng)報,2014-10-31.

[18] 黃宙輝,吳大海,吳欣.廣東醫(yī)調(diào)委三年調(diào)解醫(yī)患糾紛2866件 呼吁加大政策支持[N].羊城晚報,2041-08-06.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Medical Disputes and Medical Liability Insurance

Xu Feiqiong (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Medical disputes and the deterioration of doctor-patient relationships are very serious social problems in medical services of China, whereas, the current mode of governance is still con fi ned to doctor-patient relationship or a temporary government intervention. As a result, it cannot effectively relieve the problem of the rapid growth of potential medical disputes. Therefore, it is necessary to refer to the experience of developed countries to establish a mechanism of medical liability insurance, to improve the doctor-patient relationship, then, to create a favorable environment for deepening medical reform comprehensively.

medical disputes, the way of governance, liability insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-65-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.16

2015-1-8

許飛瓊，中央財經(jīng)大學保險學院教授，主要研究方向：商業(yè)保險與社會保障。