文/王東進

按制度規(guī)則規(guī)治居民醫(yī)保

文/王東進

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┑氖┬?，在我國社會保障的歷史上具有劃時代的偉大意義。居民醫(yī)保施行以來，在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求方面的確發(fā)揮了不可替代的重要作用，這是毋庸置疑的。但是，由于歷史和認識的局限而存在的制度性缺陷，在實際運行中逐漸顯現(xiàn)出來，比如：泛福利化傾向使得部分居民缺乏保險責任意識，對政府的依賴思想加重；費用意識淡薄，醫(yī)療需求不合理釋放，造成資源嚴重浪費；與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度之間在籌資、保障水平等方面的不銜接、不平衡，使得一些人或者在兩項制度之間游移，或者棄“職”從“居”，導(dǎo)致全民醫(yī)保治理障礙，治理成本與風(fēng)險加大，而制度的統(tǒng)一性、公平性和可持續(xù)性也受到損傷。當下，對這些問題，各方面專家多有關(guān)注與議論，也提出了一些政策性建議。筆者以為，舉凡制度運行中帶有某種傾向性或一定代表性的問題，就應(yīng)該從制度層面找原因，找到了制度性癥結(jié)，對癥下藥，方能治本。毋庸諱言，從“制度規(guī)則”上考量，居民醫(yī)保制度的確存在一些“先天不足”的缺陷。所謂制度規(guī)則（規(guī)則，有成文的，也有不成文的，即約定俗成的），主要指一項制度在適用范圍、參保原則、籌資機制、保障范圍與方式以及責任分擔等制度的基本架構(gòu)上都應(yīng)有明確而具體的規(guī)定，使制度的內(nèi)涵與功能有較為清晰的界定。而現(xiàn)行居民醫(yī)保制度與一般意義（或傳統(tǒng)意義）上的社會醫(yī)療保險制度的確存在不少差異，或直說不像是一個現(xiàn)代社會醫(yī)療保險制度，更像（或更接近）政府對居民（無業(yè)者、困難者，也就是常說的“一老一小”）實施的一種基本醫(yī)療保障計劃，因此，它和較為規(guī)范的職工基本醫(yī)療保險制度之間存在許多不可比的因素。既然社會保險法已將居民醫(yī)保定性為基本醫(yī)療保險制度，就應(yīng)該按照基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當遵循的基本原理、基本規(guī)則予以規(guī)治，并使之逐步臻于完善、成熟和定型。

按制度規(guī)則規(guī)治居民醫(yī)保，使之成為真正意義上的基本醫(yī)療保險制度，為實現(xiàn)醫(yī)保的良好治理，提高保障質(zhì)量和績效，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度夯實基礎(chǔ)，就要切實解決好關(guān)涉“制度規(guī)則”的五個關(guān)鍵問題。

一、要明確居民醫(yī)保制度的適用范圍

任何一項制度都是根據(jù)客觀需要，為解決特定人群的實際問題作出的安排。因此，制度的適用范圍是什么（或曰“邊界”是什么）就是一個首要的基本的問題。

職工醫(yī)保制度的適用范圍是明確的，就是城鎮(zhèn)所有的企業(yè)、單位和職工。居民醫(yī)保制度適用范圍是什么？一種說法是沒有（尚未）就業(yè)者（但這種說法如果僅限于城鎮(zhèn)，還算說得過去，如果延伸到農(nóng)村，就不準確了，農(nóng)民在自己的土地上勞作，難道不算就業(yè)嗎？）；另一種通俗的說法是“一老一小”（“老”和“小”如何界定？有無就業(yè)還算不算一條標準？）。兩種說法都較為含糊。邊界不清，是造成一些人在參保問題上猶豫不定的制度性根源，也是經(jīng)辦部門年年擴面、費力費事，還是搞不清還有多少“面”可擴的一個重要原因。

應(yīng)該將居民醫(yī)保制度的適用范圍明確為兩部分人群：一是城鎮(zhèn)中沒有就業(yè)者（已就業(yè)者不在此列），即兒童、學(xué)生和因老弱病殘而未就業(yè)者；二是農(nóng)村中從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民（已在城鎮(zhèn)就業(yè)者不在此列）、兒童、學(xué)生和因老弱病殘而未就業(yè)者。制度的適用范圍明確了，邊界劃定了，就可以排拒其他人群進入，那些想占制度“便宜”的人自然就沒有“空子”可鉆了，良好的參保秩序才可能形成。

二、居民醫(yī)保制度要實行依法參保的原則

一項制度在明確了適用范圍以后，就要明確參與制度的原則（就醫(yī)保制度而言，就是“參保原則”），這是關(guān)涉制度興衰存廢的基本問題。

2007年，國務(wù)院20號文件中明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行自愿參保的原則。在這項制度的試點階段，也就是這項制度安排是否合適、是否可行，還沒有把握、需要通過試點的實踐加以檢驗與校正的情況下，作為居民醫(yī)保試點的“指導(dǎo)意見”讓居民自愿參加，是可以理解的，也是符合認識論的。筆者也曾針對地方同志對此自愿原則的困惑與不解，作過如上的解釋與疏導(dǎo)。

隨著居民醫(yī)保制度的普遍實施，地方、基層對自愿參保原則的反映更加強烈：一是認為它不符合社會保險制度的基本屬性和國際上的通行做法；二是認為它與全民參保登記計劃和“全覆蓋”的方針相悖（“全覆蓋”即百分之百，哪有什么事情百分之百都“自愿”的？）；三是認為它使參保人群缺乏穩(wěn)定性、連續(xù)性（為了完成擴面指標，必須年年動員，年年從“零”開始，費力耗時，社會成本巨大）；四是認為它誘導(dǎo)一部分人“投機性”參保，即無病時不參保、有病時才參保、病好后又退保。總之，自愿參保原則人為地使醫(yī)保制度的實施增加了不小的工作量和制度成本，而且使制度運行出現(xiàn)一定程度的失序甚至混亂的局面。

2010年，我國出臺了社會保險法，正式將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度定性為國家舉辦的基本醫(yī)療保險制度，這是一個具有里程碑意義的歷史性進步。按說，隨著社會保險法的頒布施行，居民醫(yī)保的自愿參保原則就應(yīng)淡出，讓位于依法參保（國際上稱為社會保險的強制性原則）。然而問題并未如愿解決，因為該法在規(guī)定職工參加基本醫(yī)療保險時的表述是“應(yīng)當”，而關(guān)于居民參加基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）的表述是“可以”。從法律用語上考究，前者是強制性，后者是選擇性，也就是“自愿性”。居民醫(yī)保評估專家組在評估報告中曾提出廢除自愿參保原則，實行依法參保原則，但一直沒有得到回應(yīng)。所以，強調(diào)居民要依法參保，則于法無據(jù)。這個問題又這樣被拖延下來了。

根據(jù)黨的十八屆四中全會精神，我們要善于用法治的思維和方法研究解決改革中面臨的矛盾和問題。因此，應(yīng)該乘十八屆四中全會的東風(fēng)，抓緊用法治的辦法把這個問題解決了?；蛘邔ι鐣ｋU法作必要的法律解釋，或者在制定醫(yī)療保險條例中加以明確：居民應(yīng)當依法參加“居民基本醫(yī)療保險”（法定保險是不可自愿選擇的）。俗話說，當斷不斷反受其亂。此事久拖不決，勢必給居民醫(yī)保制度的有序?qū)嵤?、穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展造成不良的影響和傷害。

三、居民醫(yī)保要建立科學(xué)合理的籌資機制和責任分擔機制

基本醫(yī)療保險、基本養(yǎng)老保險等社會保險制度都是建立在國家、用人單位和個人共同出資、共同分擔保障責任基礎(chǔ)上的一種社會共濟制度。所以，科學(xué)合理的籌資方式和機制（亦包括保障機制和責任分擔機制）則是構(gòu)成制度框架，并支撐其穩(wěn)健運行、持續(xù)發(fā)展的基石和基礎(chǔ)性機制，也可以說是醫(yī)保制度最基本的制度規(guī)則之一?？v觀國際社保領(lǐng)域，凡是選擇社會保險模式的國家和地區(qū)，首先考量的也是這個問題，否則就不成其為社會醫(yī)療保險制度。

觀照我國居民醫(yī)保制度的現(xiàn)實狀況，恰恰是在這個常識、常規(guī)問題上考量不夠、研究不深，沒有作出一個符合制度規(guī)則的、定性與定量都比較明晰的規(guī)定。在實施過程中居民個人只繳少量的（如一年30、50元）錢，有些地方還存在“先繳后退”或由“集體經(jīng)濟”代繳的現(xiàn)象。如果說初始階段在財政補助較少（每人每年20、40元）的情況下，還可以稱作“責任共擔”的保險制度的話，那么隨著財政補助連年大幅度提高（2014年已達到人均320元/年），個人繳費的占比就越來越小（大體占15%左右），居民醫(yī)保的社會保險性質(zhì)就越來越弱化，而泛福利化傾向則越來越明顯、越來越突出。其導(dǎo)致的不良后果是：居民的自我保障意識、共濟意識、費用意識不強，而福利意識、依賴意識增強；財政補助的增多，平均主義式的補助方式，既使財政支出的壓力不斷增大，又形成一種“逆向收入再分配”效應(yīng)，使制度的不公平性有增無減；籌資與保障水平不匹配造成對職工醫(yī)保制度的嚴重沖擊（職工醫(yī)保個人繳費是居民的幾倍甚至十幾倍，而保障水平（通常說的報銷比例）僅高出居民五個百分點左右，特別是實行“城鄉(xiāng)居民大病保險制度”以后，兩項制度待遇差距進一步縮?。沟靡恍┍緫?yīng)參加職工醫(yī)保的人群棄“職”從“居”，既加大了財政的負擔，又增加了醫(yī)保治理的成本和難度；泛福利化的傾向還導(dǎo)致部分人群醫(yī)保需求的過度釋放（有人形容為“井噴”式。統(tǒng)計資料顯示，2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就診人次、醫(yī)保基金支出、醫(yī)療費用，比2010年分別增長2.4倍、2.6倍、2.1倍。年均增長率分別為50.1%、53.8%、45.2%），使醫(yī)保基金的支出風(fēng)險不斷加大，不少地方已出現(xiàn)了收不抵支的局面，使居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展受到嚴重挑戰(zhàn)，等等。

按照制度規(guī)則，建立健全科學(xué)合理的居民醫(yī)保籌資機制（包括保障水平、責任分擔機制）已是刻不容緩，應(yīng)擺到完善全民醫(yī)保制度更加突出的位置。本著籌資水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、居民個人繳費和政府補助合理分擔、確?；痖L期收支平衡的原則，在總體設(shè)計思路上宜把握四點：一是建立居民醫(yī)保籌資水平與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調(diào)的聯(lián)動機制和居民繳費水平與其家庭可支配收入掛鉤的機制；二是建立居民個人繳費與政府補助合理分擔的預(yù)算管理機制（據(jù)調(diào)查測算一般以1:3的比例較為適宜）；三是建立分檔式的財政補助機制（可以家庭人均可支配收入為依據(jù)確定政府補助檔次，收入低的多補，收入高的少補，對困難家庭，也就是“低保戶”，確無繳費能力者，實行全額補助等）；四是建立責任與權(quán)利相對應(yīng)的保障機制和責任分擔機制，做到適度保障和合理分擔，并使之與職工醫(yī)保的保障水平保持一個合理的梯度關(guān)系。

四、建立健全相對獨立的重特大疾病保障和救助制度

目前實施的所謂“大病保險制度”，如果作為一種探索和過渡形式，是可以理解的，但要作為一項制度并保持常態(tài)化發(fā)展，其難度很大。直白地說，由于某些方面對此視之易、舉措急，調(diào)研論證不充分，準備工作不周全，從概念內(nèi)涵、功能定位到路徑選擇、主體責任都有些含混不清，顯得不倫不類。從居民醫(yī)保基金中切割一塊交由商保公司運營、解決居民大病保障，無論從理論上、制度規(guī)則上，還是從社保與商保的屬性上，其公平與效率都難以令人置信。這樣的“制度設(shè)計”既“肢解”了居民醫(yī)保（使本來就還不夠規(guī)范的基本保險制度變得更不規(guī)范，使本來就不甚強勁的醫(yī)保基金變得更加式微），又進一步模糊了商業(yè)健康保險的屬性和功能定位，弱化了商業(yè)健康保險開發(fā)產(chǎn)品和開拓市場的內(nèi)在動力。其結(jié)果并非社、商“兩保雙贏”，而很可能是“兩保俱傷”。當下，一些地方反映，“商保的優(yōu)勢”并未顯現(xiàn)，而居民醫(yī)?；饏s陷入“捉襟見肘”的窘境；一些經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司又抱怨“盈利太低”甚至報出“虧損”等等。這些都是值得警醒和反思的。

社會保險的歷史和現(xiàn)實都昭示我們，尊重常識、遵守常規(guī)，才能實現(xiàn)常態(tài)化發(fā)展。從規(guī)范完善制度上考量，一是把“大病保險”從居民醫(yī)保中剝離出來，也不要再從居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆粔K給商保公司，確保居民醫(yī)保制度的完整和醫(yī)保基金的安全。二是按照黨的十八大和十八屆三中全會的要求，借鑒國際上的成功經(jīng)驗，建立一個由政府負主體責任的、發(fā)揮托底功能的、相對獨立的重特大疾病保障和救助制度（財政要“出點血”，即撥出?？睿用褚残枰U一點錢），專門對那些發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的困難家庭進行救助性保障（至于經(jīng)辦途徑的選擇和保障救助對象的認定，可根據(jù)成本效益原則再作討論）?？梢钥隙ǎ皹驓w橋路歸路”的兩個制度同向發(fā)力、并行不悖，無論是經(jīng)濟社會成本，還是公平性和保障績效都會比當下兩者混雜在一起要好得多。

五、盡快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、理順管理體制

社會保險制度的統(tǒng)一性原則，是基本原則中的第一原則。沒有統(tǒng)一性，公平性、可及性、適度性、可持續(xù)性等原則很難落實。這是自上世紀中葉《貝弗里奇報告》問世以來，所有選擇社會保險制度模式的國家和地區(qū)都普遍認同并堅持的。

由于歷史的原因和漸進式改革、梯次推進方式，使得我國醫(yī)保制度出現(xiàn)了“三分格局”（制度分設(shè)、管理分割、資源分散）。這既是歷史的局限性，也有其一定的必然性（不能苛責歷史、苛責前人）。但實事求是地說，“三分格局”既影響了制度的公平性，也使治理成本加大，治理績效受損。

黨的十八大提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的要求，十八屆三中全會又作了重申。隨后，國務(wù)院的政府工作報告等文件又進一步明確并排出了時間表。令人遺憾的是，兩年多以后的今天，這項改革舉措還沒有落地生根。當下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之所以出現(xiàn)“各吹各的號、各唱各的調(diào)”的不協(xié)調(diào)局面，導(dǎo)致亂象叢生與浪費嚴重等問題，在很大程度上都與制度、管理不統(tǒng)一有直接關(guān)系，也就是常說的制度性、體制性弊端和根源。

堅持統(tǒng)一性原則，整合制度、統(tǒng)一管理，既是規(guī)治居民醫(yī)保的內(nèi)在需要（是常規(guī)，也是常識），又是中央從全局和戰(zhàn)略高度作出的重大決策和定下的規(guī)矩。我們應(yīng)該從守紀律、講規(guī)矩的高度，增強整合制度、統(tǒng)一管理體制的自覺性和主動性。制度和管理統(tǒng)一了，前述規(guī)治居民醫(yī)保的各項舉措才能順利實施，全民醫(yī)保制度才可能朝著更加公平可持續(xù)的改革目標平穩(wěn)有序地發(fā)展，并逐步臻于完善、成熟與定型。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）