林治芬 高 建

（南京財經大學公共管理學院 南京 210023）

政府醫(yī)療保險責任劃分探討

林治芬 高 建

（南京財經大學公共管理學院 南京 210023）

政府醫(yī)療保險責任包括制度設計、運行監(jiān)管、資金支持。責任劃分首先是政府與市場之間的劃分：醫(yī)療保險基金自我平衡是其與政府財政責任的邊界，政府作為最后責任人承擔醫(yī)療保險運行失衡的財政托底責任。其次是政府體系內各級政府之間的劃分。基金抵御風險的能力、道德風險的控制、異地就醫(yī)即時報銷的民意，三種力量決定中國醫(yī)療保險應選擇“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式。

醫(yī)療保險；責任劃分；統(tǒng)籌層次

我國現有醫(yī)療保險制度體系中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療已經有了政府、集體和個人以及中央和地方有關資金籌集責任的初步劃分；而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保m然單位和個人的繳費比例已經明確，但政府和市場的責任邊界并不清晰，中央和地方政府的責任更加模糊。2009年新醫(yī)改方案提出“政府對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提供必要的資金支持；積極創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次”。但何為必要的資金支持，統(tǒng)籌層次應提高到哪一層，上述方向性、原則性的規(guī)定難以回答。此外，隨著越來越多的勞動力流動就業(yè)和退休人員異地安置，民眾對異地就醫(yī)即時報銷的要求普遍而迫切，業(yè)已成為民生領域長熱不衰的焦點，而統(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)報銷的實質則是各級政府醫(yī)療保險責任劃分。

1 政府與市場醫(yī)療保險責任劃分

1.1患病的或然風險決定政府財政責任的邊界

醫(yī)療保險是用社會的力量規(guī)避社會性風險，社會風險有必然風險、或然風險之分?；疾∈且环N或然風險，即在規(guī)定的時間（如一個年度）內，一個人生病與否是不確定的。規(guī)避患病或然風險可在不同群體間分攤籌資責任，即由不生病的人群分攤生病人群的醫(yī)療費用。這需要兩個前提：一是參保者參保后的患病風險是不確定的，也可能是你患病，眾人幫助了你；也可能是別人患病，你幫助了別人，這對所有人都是公平的。二是要有政府的強制性，完全由全體社會成員自覺自愿加入到帶有互助性質的規(guī)避或然患病風險的隊伍中來是不現實的，政府的強制性是社會醫(yī)療保險得以實施的重要前提。當然，如果放大時間限度，從一個人的一生看，患病帶有一定的必然性，也可以實現由自我不生病時段分攤生病時段的風險。不過這種分攤以個人的成分為主，可以通過商業(yè)保險的途徑解決，若在全社會以社會保險的方式組織實施，其成本往往過高，這也是世界上基本醫(yī)療保險個人賬戶制較少的原因。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以群體間的風險規(guī)避為主，依托保險精算實現基金的自我平衡，這是政府和市場醫(yī)療保險責任劃分的重要邊界。政府醫(yī)療保險財政（資金支持）責任應限于對無力繳費的社會成員給予參保補助以及對特殊困難的患病者給予醫(yī)療救助。

1.2 醫(yī)療保險的準公共性決定政府的主導責任

從經濟學角度講，患病、治病是個人的事情，但醫(yī)療服務過程中供需雙方往往處于不對等地位，難以充分自由選擇和競爭，信息不對稱明顯，因而醫(yī)療服務具有市場失靈特征，基于醫(yī)療服務而生的醫(yī)療保險也難以完全市場化。另外，個人患病后，有可能導致社會成員及其家庭陷入貧困，一旦這種因病致貧的群體數量增加到一定規(guī)模，會影響到社會穩(wěn)定。還有，某些傳染病可能會蔓延到更多的社會成員。一個國家出于社會文明進步的要求須關注民眾的健康水平，因此醫(yī)療保險并非完全私人屬性，帶有一定的準公共性。這要求政府有所作為，指望市場提供全體社會成員的基本醫(yī)療保險有違市場宗旨，是不可能實現的。

1.3 道德風險決定政府的監(jiān)管責任

基本醫(yī)療保險是社會保險而非商業(yè)保險，其基金具有公共性。由此滋生的搭便車、侵占基金等醫(yī)療保險道德風險具有普遍性、多發(fā)性，其控制是世界性難題，對于經濟體制轉軌后的中國更是挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管是其他主體難以承擔的，必須由政府主導。政府對于醫(yī)療保險的管理責任多于且重于其籌資責任。

1.4 醫(yī)療保險失衡決定政府最后責任人的財政責任

從理論上說，醫(yī)療保險基金通過保險精算實現收支平衡并保障其制度運行，但現實中由于管理體制和人口結構等因素，醫(yī)療保險在特定時期、特定區(qū)域內可能很難平衡。當這種總體或結構性失衡影響到制度運行時，政府作為最后責任人，則須承擔財政責任。比如在20世紀90年代后期，中國由計劃經濟體制下的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療轉向社會醫(yī)療保險制度，由于當時國有企業(yè)經營虧損，基金收繳困難，財政曾給予部分補助。再如我國黑龍江省，目前每年人口都是凈流出，以其現有老齡化嚴重的人口結構很難實現醫(yī)療保險基金的自身平衡。若強制實施畸高的費率，不僅醫(yī)療保險制度難以為繼，也會傷及當地的社會經濟，這就需要政府以最后責任人的身份給予資金支持或調劑平衡，以確保其醫(yī)療保險制度的持續(xù)運行。

2 各級政府責任劃分影響因素

2.1 三種力量博弈決定各級政府責任劃分

醫(yī)療保險在運行過程中有三種不同方向的作用力：一是醫(yī)療保險基金抵御風險能力的要求，這種作用力是內在、客觀、物性的，其作用方向是醫(yī)保基金統(tǒng)籌范圍擴大。二是參保、經辦和管理各方人員覬覦醫(yī)保基金的私利動機，這種作用力具有主觀、人為和隨時性，其作用方向是醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌范圍趨小。三是參保者異地就醫(yī)即時報銷的訴求，這種作用力是人性需求的合理體現，關乎社會公平和正義，其作用方向是醫(yī)保制度無縫銜接。三種力量相互博弈，制約著各級政府醫(yī)療保險責任劃分。如果單純考慮基金抵御風險的能力，實行全國統(tǒng)籌最好，但統(tǒng)籌范圍過大，難以兼顧道德風險的控制。如果考慮道德風險的控制，實行縣（市）級統(tǒng)籌最好，但統(tǒng)籌范圍小又難以保證基金抵御風險的能力和照顧異地就醫(yī)即時報銷的訴求。因此，劃分各級政府的醫(yī)療保險責任須綜合考慮三種作用力的方向和力度。

2.2 公共服務均等化要求醫(yī)療保險制度統(tǒng)一

社會公平要求公共服務均等化和便捷化，為此要求醫(yī)療保險制度實現全國統(tǒng)籌，而全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度必須也只能由中央政府制定。“俱樂部”理論（主要研究非純公共品的供給、需求與均衡數量）表明，地方政府提供醫(yī)療保險公共服務以外來人口增加不影響原有人口福利為限，否則當地原有人口會“用腳投票”。醫(yī)療保險等公共服務具有“吸引窮人”的作用，如果地方政府提供過高的醫(yī)療保險待遇，勢必吸引更多窮人，增加醫(yī)療保險等公共服務需求，抬高當地稅負，造成資本和人力外流。而如果地方政府提高過低的醫(yī)療保險待遇，又會引發(fā)民眾不滿，難以應對執(zhí)政績效考核和民選，這些都要求醫(yī)療保險制度實行全國統(tǒng)籌。

2.3 國外多以地方管理為主

鑒于醫(yī)療保險基金的公共性和道德風險多發(fā)性，世界各國多由地方政府承擔基金的監(jiān)管職責，這與養(yǎng)老保險多由中央政府統(tǒng)籌管理明顯不同。不過應注意有關國家近年有將醫(yī)療保險管理由基層地方政府向省級政府上移的跡象，比如瑞典由21個廣域自治體（Landsting）承擔保健、醫(yī)療服務等。

3 醫(yī)療保險責任劃分的現實選擇與未來選擇

3.1 市級基金平衡+政府三級賬戶聯網管理

中國人口眾多，地域廣闊且發(fā)展差距大，加之現階段城鎮(zhèn)化進程中人口流動頻繁，因此結合醫(yī)療保險基金管理特點，筆者提出我國各級政府醫(yī)療保險責任劃分應采取“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式，即以醫(yī)療保險基金市級自我平衡為基礎，在醫(yī)療保險全國互聯網絡中實現中央、省、市三級賬戶管理。其中中央按31個省（市、自治區(qū)）分別建立01、02、……31號省級醫(yī)?；鹳~戶，單獨核算每個省賬戶的基金收支及其平衡情況；各省分別建立所轄市的醫(yī)保基金賬戶，各市建立自己的醫(yī)?；鹳~戶，獨立核算其基金收支與平衡，由此形成中央、省、市三級醫(yī)保賬戶管理網絡。

關于市一級賬戶的設置，究竟是以地級市還是以縣級市為統(tǒng)籌范圍，筆者認為未必全國一刀切，而應由各省根據省直管縣體制改革情況決定。比如浙江，其縣域經濟發(fā)達，地一級的中心城市少，省直管縣已經較為成熟，則適宜以縣級市為統(tǒng)籌單位。而對于另外一些省份，其地級中心城市多且輻射周邊縣域能力強，則地級市統(tǒng)籌更合適。

3.2 全國聯網和制度統(tǒng)一是前提

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式必須以全國聯網為前提，如果沒有醫(yī)療保險的全國聯網，則各省際間的異地就醫(yī)結算就無法實行。其次還必須保證醫(yī)療保險制度的全國統(tǒng)一，比如三個醫(yī)保報銷目錄以及醫(yī)保繳費費率等，均須全國一致。另外還需說明，每個參保者一旦選擇某地建立了醫(yī)療保險賬戶，則該賬戶終身不變，不論參保者流動到哪里就業(yè)和居住，其繳費都計入該賬戶，醫(yī)保費用報銷也均源自于同一個賬戶，亦即醫(yī)保關系不動，醫(yī)保費用由經辦機構之間結算。比如01省的參保人王某到08省就醫(yī)，其醫(yī)療服務地將所發(fā)生的醫(yī)保費用借記應收款——01賬戶；同理王某在08省的醫(yī)保機構繳費，08省貸記應付款——01賬戶，然后每隔一定時段，清算各省賬戶之間的應收和應付款。省轄市之間也是同理。

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理，有利于劃清政府和市場的責任邊界，明確各級政府責任，有利于道德風險的管控，也有助于打破醫(yī)療保險的統(tǒng)籌區(qū)域壁壘，實現異地就醫(yī)即時結算報銷。

3.3 政府治理能力是關鍵

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理對政府的治理能力提出了極大挑戰(zhàn)，除網絡和財務管理技術因素外，地區(qū)間利益平衡是最大問題。一是在我國推進城鎮(zhèn)化和經濟發(fā)展過程中，隨著人口轉移，勢必形成醫(yī)療保險基金由落后地區(qū)向發(fā)達地區(qū)轉移，對此，政府可通過醫(yī)療服務均等化、財政保障醫(yī)務人員基本工資等措施予以落后地區(qū)的基本醫(yī)療服務保障。二是落后地區(qū)（人口凈流出地區(qū)）醫(yī)保制度本身難以平衡，需要中央和省級政府以財政最后責任人身份給予資金調劑或補助，以保證人口凈流出地區(qū)醫(yī)療保險制度持續(xù)運行。地區(qū)間醫(yī)療保險利益平衡不單純是醫(yī)保政策問題。三是還要和人口政策尤其是經濟發(fā)展政策相結合，比如給予人口凈流出地區(qū)以生育政策放開、鼓勵當地開放邊境貿易、引進適當產業(yè)項目等措施，鼓勵人口回流等，方為治本之策。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——醫(yī)療保障卷[M].北京:人民出版社,2011.

[2]孟慶霞.合理界定各級政府的事權和支出責任的分析和審計應把握的方向[EB/OL].審計署網站2012.12.25.

[3]林治芬.中央和地方社會保障責任劃分中外比較[J].中國行政管理,2015(1).

The Research on the Division of Governmental Responsibility in Health Insurance

Lin Zhifen, Gao Jian (Nanjing University of Finance & Economics, School of Public Administration, Nanjing, 210023)

The responsibilities of government in health insurance include system design, operation supervision and fi nancial support. Firstly, the division of governmental responsibility in health insurance begins with that of government and market: the homeostatic principle of health insurance fund is the boundary of governmental fiscal responsibility, and the government is the last person in charge of the health insurance fund imbalance. Secondly, it is the division within different levels of government system. Three factors, which include the ability of the fund to resist risks, the control of moral hazard and the desire of immediate reimbursement of remote medical care, determine the model of "Municipal level fund balance + Governmental three-level accounts network management" in Chinese health insurance system.

health insurance, division of responsibility, pooling levels

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.4

2014-12-26

林治芬，南京財經大學公共管理學院教授，主要研究方向：社會保障。

*國家自然科學基金項目（71373118）、教育部人文社科項目（12YJA840015）階段成果