文/烏日?qǐng)D

適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)深化醫(yī)療保障制度改革

文/烏日?qǐng)D

2014年12 月9日至12日在京舉行的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)做了系統(tǒng)闡述，提出要認(rèn)識(shí)新常態(tài)，適應(yīng)新常態(tài)，引領(lǐng)新常態(tài)。在新常態(tài)下的醫(yī)療保險(xiǎn)工作具有什么特征，面臨哪些問(wèn)題，是一個(gè)應(yīng)該思考和研究的新課題。

一、關(guān)于經(jīng)濟(jì)新常態(tài)

新常態(tài)（New Normal）是當(dāng)前頗為流行的新名詞，它不是經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論定義，也不是一個(gè)特定的經(jīng)濟(jì)術(shù)語(yǔ)，只是對(duì)某種經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的描述，類似于新時(shí)期、新時(shí)代、新階段。新常態(tài)一詞最早出現(xiàn)于2009年，是國(guó)外一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家用來(lái)形容2008年金融危機(jī)后全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩的狀態(tài)，區(qū)別于以往對(duì)于危機(jī)后經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇或快或慢的討論，意在說(shuō)明全球經(jīng)濟(jì)將不可避免地進(jìn)入一個(gè)特別的、持續(xù)的低速增長(zhǎng)階段，由于這個(gè)階段的特殊性而賦予“新常態(tài)”特定的含義。我國(guó)經(jīng)濟(jì)在金融危機(jī)后，采取了包括四萬(wàn)億投資在內(nèi)的一系列強(qiáng)刺激政策，雖然繼續(xù)維持了一段時(shí)間的高增長(zhǎng)，但由于全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩和國(guó)內(nèi)多年積累的各種深層次矛盾爆發(fā)，最終還是出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度下降，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)失衡，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難，部分領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯現(xiàn)。之前，這個(gè)階段被稱為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度換擋期、結(jié)構(gòu)調(diào)整陣痛期、前期刺激政策消化期的三期疊加階段，并沒有作為一個(gè)新的長(zhǎng)期發(fā)展階段來(lái)看待，大家還都寄希望于盡快渡過(guò)難關(guān)，重回兩位數(shù)的增長(zhǎng)階段。2014年5月，習(xí)近平總書記首次用新常態(tài)描述了我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，指出要“適應(yīng)新常態(tài)”“保持戰(zhàn)略上的平常心態(tài)”，意在用新常態(tài)來(lái)統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)經(jīng)濟(jì)放緩是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議進(jìn)一步闡述了新常態(tài)的內(nèi)涵，指出經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的四大特征，即經(jīng)濟(jì)正在從高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向中高速增長(zhǎng)；經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式正從規(guī)模速度型粗放增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向質(zhì)量效率型集約增長(zhǎng)；經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)正從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整；經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力正從傳統(tǒng)增長(zhǎng)點(diǎn)轉(zhuǎn)向新的增長(zhǎng)點(diǎn)。還從消費(fèi)、投資、出口、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)要素、市場(chǎng)機(jī)制、資源環(huán)境、宏觀調(diào)控、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等方面提出了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下的九大發(fā)展趨勢(shì)，深刻地反映了我們所處的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境。

二、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)對(duì)醫(yī)療保障制度的影響

充分發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在資源配置方面的決定性作用是本屆政府適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的重要舉措。市場(chǎng)機(jī)制的進(jìn)一步完善必然要求社會(huì)保障配套推進(jìn)，以緩解社會(huì)矛盾，促進(jìn)社會(huì)公平，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)和改善民生保障工作的重要性，提出“堅(jiān)持守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)輿論”的基本思路，要求“多些雪中送炭，更加注重保障基本民生，更加關(guān)注低收入群眾生活，更加重視社會(huì)大局穩(wěn)定”。因此，要認(rèn)真分析經(jīng)濟(jì)新常態(tài)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的影響。

（一）經(jīng)濟(jì)增速放緩可能影響到未來(lái)一個(gè)時(shí)期政府對(duì)社保投入的增長(zhǎng)。在多年的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展下，國(guó)家財(cái)力增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保障等民生事業(yè)的投入很大。以醫(yī)療保障事業(yè)為例，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在很短的時(shí)間里發(fā)展這么快，最主要的原因就是國(guó)家財(cái)政的直接扶持，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也離不開財(cái)政補(bǔ)貼的支持。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，中央財(cái)政安排新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)助資金累計(jì)4142億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金累計(jì)765億元，而且分別以年均78.1%、121.6%的速度增加，遠(yuǎn)高于財(cái)政支出增長(zhǎng)速度。2014年各級(jí)政府對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于人均320元。近五年來(lái)，中央財(cái)政安排解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金509億元。隨著經(jīng)濟(jì)增速的放緩，公共財(cái)政收入增速降低，2013年公共財(cái)政收入增速10.20%，與2010年的21.28%、2011年的25.00%相比大幅下降。特別是地方財(cái)政在前些年的快速發(fā)展中收入主要來(lái)自土地出讓和資源開發(fā)，由于增長(zhǎng)方式的調(diào)整和變化，地方“不差錢”的年代已經(jīng)過(guò)去了，而醫(yī)保制度建設(shè)還處在初創(chuàng)時(shí)期。一方面，現(xiàn)有的待遇水平由于福利剛性難以下調(diào)；另一方面，現(xiàn)在的投入還遠(yuǎn)沒有到位，所以各級(jí)政府面臨著很大的社會(huì)保障支出壓力。當(dāng)然可以通過(guò)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大醫(yī)療保障投入，但是包括其他社會(huì)保障項(xiàng)目在內(nèi)的民生事業(yè)等缺錢的地方很多，需要統(tǒng)籌考慮。還要充分認(rèn)識(shí)到，主要靠財(cái)政支撐的社會(huì)保險(xiǎn)制度本身就缺乏可持續(xù)性，要合理確定國(guó)家、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。

（二）結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)期部分困難企業(yè)參保繳費(fèi)能力可能受到影響。

調(diào)結(jié)構(gòu)必然產(chǎn)生陣痛。由于長(zhǎng)期積累的結(jié)構(gòu)性矛盾和問(wèn)題集中暴露，目前一些企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難，表現(xiàn)在規(guī)模以上企業(yè)經(jīng)營(yíng)成本上升、利潤(rùn)下降，部分行業(yè)大面積虧損，一些產(chǎn)能過(guò)剩和高能耗企業(yè)面臨重組、破產(chǎn)；中小企業(yè)由于融資難、負(fù)擔(dān)重，經(jīng)營(yíng)環(huán)境差。有人預(yù)測(cè)其程度可能不亞于1998年的國(guó)有企業(yè)大調(diào)整時(shí)期。企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難直接影響到參保繳費(fèi)的穩(wěn)定性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)人數(shù)達(dá)3064萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)12.7%，中斷繳費(fèi)人數(shù)的增速高于參保人數(shù)增速7.1個(gè)百分點(diǎn)。估計(jì)未來(lái)幾年社會(huì)保險(xiǎn)的脫保、斷保現(xiàn)象還會(huì)持續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)的斷保情況沒有統(tǒng)計(jì)，但問(wèn)題也肯定存在。

（三）醫(yī)療消費(fèi)水平的過(guò)快增長(zhǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的過(guò)快提高形成醫(yī)保基金的安全隱患。近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)很快，衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5026億元增長(zhǎng)到2012年的27847億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從2001年的394元增長(zhǎng)到2012年的2057元，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的數(shù)額都在快速上升。醫(yī)療消費(fèi)水平的上升既有科技進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國(guó)情、資源浪費(fèi)的不合理成分，過(guò)快的醫(yī)療消費(fèi)水平上漲給醫(yī)保基金的運(yùn)行帶來(lái)了很大負(fù)擔(dān)。2013年底，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別平均達(dá)到81.9%、66.7%和75%，有些地方的報(bào)銷比例達(dá)到95%以上。如果基金可以承受，國(guó)力可以支撐，提高報(bào)銷比例甚至搞全民免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)然好，但就我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有能力做到。那么局部實(shí)現(xiàn)“共產(chǎn)主義”可以嗎？我認(rèn)為是不行的。由于短期內(nèi)過(guò)快地提高報(bào)銷比例、增加支出項(xiàng)目，2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，其中22個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到108個(gè)。新農(nóng)合的基金收支情況沒有全國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從部分省市的調(diào)研情況看，問(wèn)題可能更加嚴(yán)重。這些問(wèn)題不僅涉及到基金的安全，也關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。

三、適應(yīng)新常態(tài)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)使醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入了新的發(fā)展階段。醫(yī)療保險(xiǎn)新常態(tài)的特征是什么？我認(rèn)為，最顯著的特征是全民醫(yī)保。據(jù)國(guó)家有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，到2013年底，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)共達(dá)到13.72億。進(jìn)入了全民醫(yī)保的新常態(tài)，應(yīng)該有一些新思考、新政策、新措施。

（一）基金管理方式亟待完善。

從二十年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的情況看，基金總體是安全的。各統(tǒng)籌地區(qū)的基金結(jié)余比較多，也正因?yàn)槿绱?，有些地方放松了基金管理，出現(xiàn)了基金缺口。從今后看，由于大面積、成規(guī)模的擴(kuò)面年代已經(jīng)過(guò)去，靠擴(kuò)面征繳增加基金收入已沒有多大余地。目前，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)普遍比較困難，近期內(nèi)靠提高繳費(fèi)比例增加基金收入也不可行，所以迫使我們要改革和完善現(xiàn)行的基金使用管理辦法，提高基金的使用效率，優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合的基金結(jié)構(gòu)，實(shí)行科學(xué)的基金精算管理。

關(guān)于提高基金使用效率。首先是要回歸社會(huì)保險(xiǎn)的基本屬性，堅(jiān)持?；镜脑瓌t，使基金真正用于疾病風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償，多做雪中送炭的事，少干錦上添花的活兒，更不要把社會(huì)保險(xiǎn)變成陽(yáng)光普照的社會(huì)福利。2014年下半年以來(lái)，通過(guò)到15個(gè)省、市、自治區(qū)調(diào)研社會(huì)保障工作，就醫(yī)療保險(xiǎn)筆者注意到三種現(xiàn)象：一是有些地方領(lǐng)導(dǎo)把普遍提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇當(dāng)做政績(jī)工程來(lái)抓，或者當(dāng)作解決看病貴的唯一手段，對(duì)統(tǒng)籌基金的收支平衡重視不夠;二是近年來(lái)各地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，普遍性提高多，結(jié)構(gòu)性調(diào)整少，即無(wú)論大病小病同樣調(diào)比例，對(duì)重大疾病、費(fèi)用高的老年慢病等的傾斜支付政策不夠；三是一些地方把門診醫(yī)療費(fèi)用包干到個(gè)人，年內(nèi)不看病的話年底可以一次性拿藥，將本來(lái)就很有限的基金當(dāng)做“紅包”發(fā)放，既不合理，又無(wú)效率。這次中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議關(guān)于社會(huì)保障的論述有兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“保住底線，雪中送炭”，筆者認(rèn)為是點(diǎn)到了問(wèn)題的要害。其次是要提高基金統(tǒng)籌層次，通過(guò)擴(kuò)大基金池，增強(qiáng)資金調(diào)劑能力，實(shí)現(xiàn)基金使用效率最大化。這是從制度上提高基金使用效率的有效途徑。

關(guān)于優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合的基金結(jié)構(gòu)，即調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例。個(gè)人賬戶的理論問(wèn)題討論已久，這里不再重復(fù)。從提高基金使用效率和解決一些地方統(tǒng)籌基金收不抵支的現(xiàn)實(shí)困難考慮，通過(guò)降低個(gè)人賬戶劃入比例增加統(tǒng)籌基金的支付能力是一個(gè)可行的辦法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金3272億元，占基金累計(jì)結(jié)余的40%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照“以支定收、收支平衡”的原則設(shè)計(jì)的，也就是說(shuō)單位和個(gè)人按照“6+2”的繳費(fèi)構(gòu)成的基金應(yīng)該基本上用于當(dāng)期支出才是合理的，個(gè)人賬戶劃入過(guò)多并形成沉淀，降低了統(tǒng)籌基金的支付能力，直接影響了收支平衡。同時(shí)，統(tǒng)籌基金支付能力不足，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就只能通過(guò)更加嚴(yán)格的支付范圍如用藥目錄、診療項(xiàng)目等措施控制統(tǒng)籌基金的支出，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)下的誘導(dǎo)消費(fèi)，使得個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用居高不下。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查，盡管這些年醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例提高很多，但個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例仍高達(dá)50%左右。當(dāng)然，這和近年來(lái)醫(yī)療消費(fèi)水平增長(zhǎng)過(guò)快有直接關(guān)系，但“看病貴”和個(gè)人賬戶大量結(jié)余并存的現(xiàn)象值得認(rèn)真研究。另外，按照目前國(guó)家規(guī)定的社保基金管理政策，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金只能存入銀行，不能實(shí)現(xiàn)保值增值，賬戶資金貶值嚴(yán)重，既降低了基金使用效率，也侵犯了個(gè)人賬戶所有者的權(quán)益。所以，比較穩(wěn)妥的解決方案是減少劃入個(gè)人賬戶的資金，相應(yīng)地提高統(tǒng)籌基金的支付能力。同時(shí)，研究適當(dāng)放寬政策規(guī)定的支付范圍，如提高或取消封頂線等，這樣不僅有利于實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡，也有利于緩解看病貴的問(wèn)題。

關(guān)于加強(qiáng)基金的精算管理。十八屆三中全會(huì)以來(lái)，中央多次提出要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)的精算。作為一種保險(xiǎn)制度，無(wú)論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)，精算都必不可少。我國(guó)有多少統(tǒng)籌地區(qū)是用精算制度來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和基金收支的呢？恐怕不多。近十年來(lái)，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，多半都是行政長(zhǎng)官意志和經(jīng)驗(yàn)判斷的決定。每當(dāng)基金出現(xiàn)緊張狀況，只能通過(guò)加強(qiáng)擴(kuò)面征繳或財(cái)政補(bǔ)助來(lái)彌補(bǔ)基金缺口。所以總體上看，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)管理還是一種比較粗放的行政管理模式，和規(guī)范的、科學(xué)的保險(xiǎn)管理模式相比還有很大的差距。二十年來(lái)，我們已經(jīng)掌握了大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如收入增長(zhǎng)、參保人年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、地方疾病譜以及和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等，并積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，這些寶貴的財(cái)富為精算管理提供了條件，現(xiàn)在的關(guān)鍵是要轉(zhuǎn)變管理方式，這方面要向商業(yè)保險(xiǎn)公司學(xué)習(xí)。

（二）不同制度引發(fā)的公平性問(wèn)題將會(huì)越來(lái)越凸顯。目前三種制度（職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)保）、三類人群（職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民），或者是兩種制度、兩類人群共存的局面可能還要持續(xù)一段時(shí)間，但公平性問(wèn)題要引起高度重視?，F(xiàn)在是一方面存在著三種人群之間的制度性差距，另一方面又存在著繳費(fèi)水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在過(guò)去城鄉(xiāng)分割和部門分別管理的體制下，這種矛盾沖突還不太明顯，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和管理體制的統(tǒng)一，這些矛盾就會(huì)集中顯現(xiàn)出來(lái)。

調(diào)研中了解到，有些地方的城居醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員提出要“同城同待遇”“同地同待遇”，也有一些企業(yè)和職工為了減少繳費(fèi)，提出要退出職工醫(yī)保參加城居醫(yī)保或新農(nóng)合的要求。憲法規(guī)定了每個(gè)國(guó)民都有平等地獲得國(guó)家給予的各項(xiàng)社會(huì)保障權(quán)利。理論上講，既然社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家提供的保障基本水平的制度安排，這個(gè)基本水平在不同社會(huì)成員之間就不應(yīng)該相差太大。從實(shí)際看，由于我國(guó)長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差距以及社會(huì)保險(xiǎn)制度建立初期采取的因地制宜、先易后難、地方統(tǒng)籌等政策，形成了以人、以地區(qū)劃分的不同制度及待遇標(biāo)準(zhǔn)，即制度碎片化，這是制度建立過(guò)程中不可避免的，要承認(rèn)它，更要逐步地解決。從近期看，要按照中央的決定和國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的要求，盡快整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，統(tǒng)一城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的公平。從中期看，要逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保障待遇的統(tǒng)一，使患大病的人群無(wú)論參加哪種醫(yī)療保險(xiǎn)都可以獲得大致相同的保障待遇。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)該研究建立統(tǒng)一的覆蓋全體國(guó)民的基本醫(yī)療保障制度，國(guó)民無(wú)論什么身份和地域，都享有同樣的基本保障。在人人享有基本保障的基礎(chǔ)上，建立符合不同人群需求的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，個(gè)人可以根據(jù)繳費(fèi)能力自主選擇，實(shí)現(xiàn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等。

（三）改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理制度?！皟啥ㄈ夸洝保ǘc(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）是自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來(lái)一直實(shí)行的五個(gè)行政管理措施，被醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)視為掌控醫(yī)療費(fèi)用合理支出、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的定價(jià)、招標(biāo)和基本藥物、低價(jià)藥清單等，就成為目前政府管控醫(yī)療保險(xiǎn)的九大行政手段?！皟啥ㄈ夸洝钡墓芾泶胧┰谶^(guò)去二十年里對(duì)保障參保人員的基本權(quán)益、掌控醫(yī)保基金的合理支出、保證制度的穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)揮了重要作用，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代后要進(jìn)一步改革和完善這些政策措施。

關(guān)于定點(diǎn)管理。在醫(yī)改試點(diǎn)和擴(kuò)面階段，參保人數(shù)分別只有幾千萬(wàn)和兩億多。為了保證參保人就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)管理，實(shí)行就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必要的?，F(xiàn)在已經(jīng)全民參保，從方便參保人的角度看，定點(diǎn)范圍要足夠多，以滿足參保人在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，醫(yī)院都是按照規(guī)定的資質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立并經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的，在全民醫(yī)保下，如果不能被定點(diǎn)，還能為誰(shuí)提供醫(yī)療服務(wù)、又如何生存和發(fā)展呢？從醫(yī)保管理的角度看，過(guò)去的定點(diǎn)管理主要是準(zhǔn)入管理，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理的細(xì)化和服務(wù)內(nèi)容的增加，僅有準(zhǔn)入管理是不夠的，還要有協(xié)議管理，如醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議等。定點(diǎn)藥店也存在類似問(wèn)題。所以，應(yīng)當(dāng)改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)藥店的行政審批制度?？梢园厌t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)納入衛(wèi)生和藥品監(jiān)管部門規(guī)定的設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的資質(zhì)中，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的行政審批制改為備案制，讓參保人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣做有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政的保護(hù)，迫使其通過(guò)改善服務(wù)、提高質(zhì)量吸引患者就醫(yī)、購(gòu)藥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把精力更多用于協(xié)議管理上來(lái)，細(xì)化醫(yī)療費(fèi)用支出和服務(wù)項(xiàng)目管理。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄管理。過(guò)去按照不同人群分別建醫(yī)保制度，形成了各自不同的用藥目錄，包括衛(wèi)計(jì)委制定的基本藥物目錄、人社部制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和國(guó)家發(fā)改委制定的低價(jià)藥品清單，還有各省市根據(jù)國(guó)家目錄制定的地方基藥目錄和醫(yī)保目錄，軍隊(duì)用藥目錄和其他目錄等。全民醫(yī)保后，盡管同一地區(qū)不同參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例不同，但他們的用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等不應(yīng)該有區(qū)別。另外，目前的目錄審批辦法使得醫(yī)藥企業(yè)常年忙碌于全國(guó)各地各種目錄的申報(bào)、參加各種評(píng)審、疏通各方關(guān)系，負(fù)擔(dān)很重，也容易滋生腐敗。所以，要盡快整合各類藥品目錄。目錄的范圍要適應(yīng)全民醫(yī)保的用藥需求，要改進(jìn)定期評(píng)審的辦法，使那些更加安全、療效更好的新藥盡早地用于患者。關(guān)于藥品目錄管理還有一種觀點(diǎn)，即將現(xiàn)有的準(zhǔn)入法改為排除法，理由是隨著目錄范圍越來(lái)越寬，排除法更加簡(jiǎn)便易行，管理成本也低。至于哪種方法更科學(xué)，建議加強(qiáng)研究。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品定價(jià)和招標(biāo)。國(guó)務(wù)院已經(jīng)作出藥品價(jià)格改革的決定并正在制定具體辦法。前一段時(shí)間在藥品價(jià)格改革的討論中出現(xiàn)一個(gè)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格的概念并引起一些爭(zhēng)議，我認(rèn)為所謂“支付價(jià)格”是一個(gè)很不準(zhǔn)確的概念，不能把按價(jià)格支付簡(jiǎn)化為支付價(jià)格。價(jià)格是商品交易過(guò)程中雙方共同認(rèn)可的商品價(jià)值的貨幣形式。無(wú)論有沒有政府定價(jià)，價(jià)格都是存在的。不能因?yàn)橐∠▋r(jià)，就把由社保等部門采取購(gòu)買服務(wù)方式支付的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目費(fèi)用叫做支付價(jià)格，就像不能把保險(xiǎn)公司的賠付叫做賠付價(jià)格一樣。所以，筆者認(rèn)為價(jià)格改革的核心，一是回歸市場(chǎng)決定價(jià)格的本來(lái)屬性，二是政府變定價(jià)管理為市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)管?，F(xiàn)在大家都在關(guān)注藥品招標(biāo)辦法改革的動(dòng)向，因?yàn)樗幤氛袠?biāo)的核心是招標(biāo)價(jià)格，實(shí)際上是發(fā)改委定價(jià)基礎(chǔ)上的二次定價(jià)，而且招標(biāo)是醫(yī)療保險(xiǎn)藥品進(jìn)入醫(yī)院的必經(jīng)門檻，如果招標(biāo)辦法不改革，藥品價(jià)格改革的作用就會(huì)大打折扣?，F(xiàn)在社會(huì)上對(duì)藥品招標(biāo)意見最大的是認(rèn)為招標(biāo)的行政干預(yù)太多，要求按照《招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定，公開、公平、公正地進(jìn)行招標(biāo)，任何單位和個(gè)人不得以任何方式非法干涉招標(biāo)活動(dòng)。

(作者單位：全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）