文/王東進

醫(yī)保評估與醫(yī)保研究

文/王東進

2007 年，中國醫(yī)療保險研究會甫一成立，正好趕上國務院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，堪稱“風云際遇”。國務院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點領導小組決定組成一個各方面專家參加的評估專家組，由中國醫(yī)療保險研究會擔綱，組織專家組的專家對居民醫(yī)保試點工作進行評估，向國務院和居民醫(yī)保試點聯(lián)席會議成員單位提交評估報告。光陰荏苒、歲月如梭，研究會成立已屆八年，對醫(yī)保評估也已八年。八年來評估得如何，研究得怎樣，也有必要進行一番“評估”與“研究”。這便是萌生寫這篇文字的緣起。

（一）

評估，有的地方（如我國臺灣地區(qū)）稱作“評鑒”，即評價鑒定。其實就是對某項政策、某個制度等進行客觀、公正、全面、準確的評判估量，檢驗這項政策、制度等是否正確、是否可行，亦或還存在哪些不足、缺陷，還需作出哪些校正、完善，等等，藉以增強決策的自覺性、理智性，減少盲目性，避免因決策失誤而走彎路、走錯路所造成的損失。評估是民主決策、科學決策不可或缺的一個重要環(huán)節(jié)。評估，通常是由具有資質的專業(yè)團體、學術機構，也就是被稱作“智庫”的專家群體“獨立”開展的。惟其“獨立”，方能超脫、客觀與公正。評估，有事前、事中、事后之分，須由評估的具體對象和內容而定，而對于一些重大決策、重要制度的實施采取全程跟蹤式的評估，則越來越受到?jīng)Q策者的重視與垂青。

（二）

我們在過去很長時間里是沒有真正意義上的評估的。即使“評估”，往往也是決策機關負責組織“相關人員”進行，也就是“體制內評估”，這樣的評估結果往往是“自我感覺良好”。一俟問題暴露，造成了損失甚至重大損失，又都以“交學費”或“花錢買教訓”等堂而皇之的靚詞妙語搪塞了事，其結果是不斷地“交學費”，不斷地“花錢”，既不見吸取了多少教訓，也不見長了多少本事。歷史上接連不斷地出現(xiàn)因重大決策失誤造成的重大損失，付出的沉痛代價，固然有多種原因（譬如體制弊端等），沒有引入“評估機制”不能說不是其中的一個重要原因。

（三）

改革開放以來，我們在民主決策、科學決策方面有了很大的進步與發(fā)展。對科學評估的認識與重視也日見提升。在社會保障領域也有明顯的變化，譬如前些年組織專家對養(yǎng)老保險制度建設的某些舉措進行評估等。但這些評估多是“事后”的、一次性的。像城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這樣，從開始試點就組織專家組獨立開展全程跟蹤評估，在我的經(jīng)歷和見聞中尚屬首次。因而具有開創(chuàng)性和里程碑的意義。正因如此，中國醫(yī)療保險研究會對這項工作尤其重視，也格外珍視，總感到使命在身，不敢有絲毫懈怠。

（四）

古人說，君子慎初。只有開好局、起好步，才能善始善終、善作善成。中國醫(yī)療保險研究會對醫(yī)保評估這項工作，從一開始就十分重視，把它作為研究會工作的首項，作為踐行“聚賢、納言、立說、獻策”立會宗旨的重要平臺，也是醫(yī)保研究的重中之重。

一是由會長親自掛帥，秘書長組織實施。從制定評估計劃、評估重點、評估方式到評估情況分析、評估報告起草到最后審定，負全責、負總責。日常工作由研究會秘書長具體組織實施。

二是統(tǒng)一評估專家組成員的思想認識。居民醫(yī)保試點評估專家組成員由國家八個部門推薦，經(jīng)時任國務院副總理、居民醫(yī)保領導小組組長吳儀同志審定，共34名。來自這么多部門、這么多的專家，雖然他們在各自的專業(yè)領域都很有造詣，但并不是每個專家都諳熟醫(yī)保專業(yè)，更不熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這個新生事物。所以，統(tǒng)一大家的思想認識則是必要前提。召開全體評估專家組成員會議，讓大家充分認識開展醫(yī)保評估的目的意義和評估的方式方法；對專家組成員提出明確要求，統(tǒng)一思想認識，讓大家以負責的態(tài)度、科學的精神、務實的作風搞好評估，決不辜負國務院領導和部際聯(lián)席會議成員單位的信任和重托。

三是明確評估的原則。我們把“客觀、公正、全面、準確”作為開展居民基本醫(yī)保評估必須踐行的原則?？陀^，就是以事實為依據(jù)，不允許主觀臆斷、“帶框框”或“先入為主、先假設、再求證”一類主觀主義的思想和行為。公正，就是每位評估專家組成員都要出以公心、主持公道、維護正義，雖然來自不同的部門、單位，但不能有門戶之見。全面，就是調查研究、了解情況、分析形勢、反映問題，力求做到全面，即反映事物的全貌，切忌“蜻蜓點水”“管中窺豹”或以偏概全、掛一漏萬式的做法和作風。準確，就是做到事實準確、數(shù)據(jù)準確，（對形勢、趨勢和成績、問題的）判斷準確，對工作（包括政策、對策性）建議也盡可能準確（即得體、得當），“寧講九十九，不說一百零一”，講成績與問題都要注意留有余地，千萬不要講過頭話。

四是不斷改進評估的方式方法。評估既要學習有關文件、查閱相關資料，更要深入了解實際工作，要深入到基層、到群眾中掌握第一手資料，強調要“接地氣”，要直接傾聽基層和群眾的呼聲。評估活動主要分為集中評估調研、專題座談、入戶調查（問卷調查）、部門調查和深度訪談等。對調查了解的情況進行梳理、分析和歸納。堅持既要有定性分析，也要有定量分析。隨著居民醫(yī)保的全面推開和工作的不斷深入，為了把制度運行狀況和存在的問題把握得更準確一些，評估更加注重定量分析，更加注重用數(shù)據(jù)和典型說話。

五是及時制定評估計劃，明確評估重點。為了使評估工作能更好地“圍繞大局、服務中心”，使評估報告能夠“排得上用場”，評估專家組根據(jù)中央關于醫(yī)改的總體部署和醫(yī)保的中心工作，每年都要研究制定當年的評估調研計劃，確定評估的重點、調研的省市和評估調研方式方法等，并報人社部辦公廳備案，每次集中評估調研都由人社部辦公廳行文通知有關省市人社廳作出相應準備與安排，確保評估調研的開展與質量。

六是組織保證，責任明確。在實踐中，我們深深體會到，要抓好醫(yī)保評估這樣重大、艱巨、復雜、長期的工作，沒有強有力的組織保證是斷不可能的。研究會秘書處從評估工作一開始，就明確由其科研工作部負責，并將責任落實到人。其工作職責主要是：組織（專家組成員的評估活動等）、溝通（與有關方面、有關專家及時溝通情況）、協(xié)調（與有關專家之間、部門之間、調研省市區(qū)之間的工作協(xié)調）、服務（就是為評估專家服務、為評估工作服務），確保評估活動的有序開展。

（五）

八年的醫(yī)療保險評估，主要做了以下工作并取得積極成果：

1.每年組織部分專家分赴10個左右的省（市、區(qū)）進行評估調研，除了聽取省廳的情況介紹，還與4、5個市人社部門的同志座談，有時還要深入到經(jīng)辦中心、街道、社區(qū)，與基層實際工作同志和居民代表座談。八年來，先后組織了評估專家319人次，共就36個重點問題，79次到各?。ㄊ小^(qū)）評估調研；共與311個市和800個縣、區(qū)和基層單位（社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居民代表座談；參加評估調研座談的在2000人次以上。

2.在居民醫(yī)保試點階段，開展入戶調查（每年調查在12000戶左右）、部門調查和深度訪談。獲得了大量數(shù)據(jù)和第一手材料，為檢驗政策、完善政策和對策建議作定量分析提供依據(jù)。

3.提交評估報告。每年向部里并通過部領導向國務院領導和相關部門報送評估報告。迄今已提交了8個評估報告。評估報告既有對醫(yī)保工作、制度運行的總體評價，也有對存在主要問題的分析和對醫(yī)保工作的建議。8個評估報告中指出的問題大體有思想認識、體制機制、三醫(yī)聯(lián)動、經(jīng)辦能力、法制建設等5類30個。同時，相應地提出了擴大試點范圍、全面實施居民醫(yī)保、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、取消醫(yī)保行業(yè)統(tǒng)籌、理順管理體制、實行依法參保、推進基金籌集、責任分擔等機制建設、全面系統(tǒng)地改革支付制度、規(guī)范門診統(tǒng)籌、加強經(jīng)辦能力建設、實行經(jīng)費人員與經(jīng)辦量掛鉤、醫(yī)保經(jīng)辦隊伍評定技術職稱、重視重特大疾病保障和救助機制研究和建設、加強“三醫(yī)聯(lián)動”的統(tǒng)籌協(xié)調等30多條建議。

評估報告和評估工作受到國務院、人社部領導的肯定和重視。李克強同志、劉延東同志等國務院領導和國務院副秘書長尤權同志、人社部部長尹蔚民、副部長胡曉義等同志都分別作出過重要批示。國務院領導在批示中要求醫(yī)改領導小組成員單位“要認真解決評估報告所反映的問題”。評估報告所提出的建議，基本上都得到肯定和采納，有些已轉化為決策依據(jù)或參考，對推進全民醫(yī)保制度建設發(fā)揮了一定作用。

（六）

八年醫(yī)保評估，八年醫(yī)保研究，相互促進、相得益彰，收獲頗豐、感悟良多。

1.醫(yī)保評估與醫(yī)保研究可以實現(xiàn)雙促進。要對醫(yī)保制度、醫(yī)保工作作出正確的評判與估量，達到檢驗政策、發(fā)現(xiàn)問題、探索規(guī)律、總結經(jīng)驗、完善政策體系、健全體制機制的目的，不但需要評估者深諳醫(yī)療保險的基本知識、基本原理、基本規(guī)律，而且要熟悉我國經(jīng)濟社會發(fā)展的總體情況，醫(yī)保制度安排和政策制定的背景、指向和目的，要把握醫(yī)保工作的全局、中心與重點等等。這就等于給我們提出了深入學習、深度研究的課題與任務。在這項全新的工作任務面前，單憑已有的知識、經(jīng)驗、智慧是不夠用的，必須要有新的“武裝”。評估需要研究，評估“倒逼”研究，研究促進評估。把評估中遇到的問題作為研究的重點，將深入研究的成果運用到評估工作中去，使評估工作做得更準確、更得體，也就是評到點子上、關鍵處。從這個意義上說，醫(yī)保評估也是醫(yī)保研究，而且是更現(xiàn)實、更具體、更鮮活的醫(yī)保研究。正因為這樣，八年的醫(yī)保評估工作一年比一年做得深入、扎實，基本達到了客觀、公正、全面、準確的要求，使醫(yī)保評估成為中國醫(yī)療保險研究會的重要研究成果和品牌，研究會釋放的正能量和影響力也因此而不斷提升。

2.把醫(yī)保評估與醫(yī)保研究當成事業(yè)和學問做。人們常說要有事業(yè)心。就是說舉凡事業(yè)就得以心術為本，心正，才能出良謀；就得要用心、經(jīng)心、上心，“嘔心瀝血”大概就是這個意思。用一句當下流行的話說，“只走流量不走心”是肯定做不好評估工作的。何謂事業(yè)？語云：“舉而措之天下者謂之事業(yè)”。無論是醫(yī)保評估，還是醫(yī)保研究，其出發(fā)點和落腳點都是為天下百姓能夠獲得更公平、更長久、更可靠的醫(yī)療保障，促進公平正義，增進健康福祉，而無絲毫一己之私，這難道不是天大的事業(yè)、天大的學問又是什么？俗話說，“人命關天”。面對關乎國人生命健康的醫(yī)療保險制度建設這項“人命關天”的偉大事業(yè)，無論是評估，還是研究，都必須有事業(yè)心：既要有良心、愛心，也要有公正心，不得有半點私心與虛妄，是做好評估與研究的“基準心”和“原動力”。任何當差謀生、敷衍塞責的想法和行為都是與我們所從事的神圣事業(yè)格格不入的，都是應遭到排拒與唾棄的。

3.理必求真，事須務實。八年的實踐給我們的深刻啟迪是，這重要、那重要，求真務實最重要。“求真”，就是要求得真知、追求真理，具體到醫(yī)保評估與研究，就是要求醫(yī)保客觀規(guī)律之真?！皠諏崱保褪且⒅貙嶋H、注重實踐、注重實效，具體到醫(yī)保評估與研究，就是要務人民群眾公平而可靠的醫(yī)療保障和身體健康之實。做到求真務實，就是在醫(yī)保評估與研究上踐行了實事求是的思想路線，踐行從群眾來、到群眾去、一切為了群眾的群眾路線。求真務實與實事求是一樣，說起來容易，做起來很難。難就難在要不唯書、不唯上、只唯實上。不唯書、不唯上，往往有風險。這就需要膽識與擔當，不然就會見到困難繞著走，遇到矛盾免開口。那樣是不可能做到實事求是、實話實說或者“真話不全說、假話全不說”的。

4.既要充分發(fā)揮專家的優(yōu)勢又要不斷提升評估的能力。醫(yī)保評估專家組的專家，總體素質都比較好，各有其專業(yè)特長，特別是在理論造詣方面較之醫(yī)保實際工作者確實具有專業(yè)優(yōu)勢。在評估調研活動中，秘書處很注意評估調研組的“優(yōu)化組合”，既有實際工作者，又有理論工作者，并注意發(fā)揮各位專家的專業(yè)優(yōu)勢。但客觀地說，由于我國醫(yī)療保險制度建設的時間較短，理論研究、人才培養(yǎng)相對不足，在專家組中從事與醫(yī)療保險有某種關聯(lián)的人文科學研究者較多，專門從事醫(yī)療保險專業(yè)研究者較少，加之這些同志平時接觸醫(yī)保實際工作的機會較少，在評估調研座談中往往從宏觀上泛泛而論較多，針對實際問題發(fā)表見解的較少；介紹別國做法經(jīng)驗的較多，如何對中國醫(yī)改實踐作出理論說明與概括的較少。而在醫(yī)保一線工作的同志發(fā)表意見雖然注重實際，比較務實，但常常是就事論事，就事論理則顯欠缺。這說明，評估專家組既有理論優(yōu)勢的，又有實踐經(jīng)驗的，關鍵是把理論與實踐有機地結合起來，評估的整體能力和水平就會有一個大的提升。于是，專家組在評估活動中注意加以引導，盡量讓大家各展其長，又取人之長補己之短。八年下來，評估專家組的許多專家，看問題的角度、方法、觀點等都發(fā)生了顯著變化，在理論與實踐結合上有了長足進展，評估專家之間共同語言越來越多，使得評估專家組的評估能力和水平也逐年提升，評估工作越做越好。

5.評估是一個雙向交流、相互切磋、共同受益的過程。在實踐中大家深切體會到評估并非單向的居高臨下式的對地方醫(yī)保工作的評判估量、評頭論足（那樣會把評估置于地方的對立面，也就很難有相互理解、融洽氣氛，很容易形成“我講我的，你評你的”“兩張皮”式的評估），而應該是雙向交流、相互切磋式的座談、討論、探討的互動過程。醫(yī)保評估專家組的同志在聽取了地方同志的情況介紹后，一般都要對一些重要的或者還不甚明白的問題提出來向地方的同志請教；也會就一些值得深入探討或注意的問題提請地方的同志予以關注；還會就一些傾向性、趨勢性、全局性的問題講一些認識和看法，供地方的同志參酌（這些認識和看法事后還會整理出來刊發(fā)在研究會所辦的《醫(yī)療保險動態(tài)資訊》上，供相關部門、單位、地方的同志參閱）。這樣，評估就不再是僵硬的、冷冰冰的業(yè)務行為，而是鮮活的、生動活潑的研討、交流活動，是相互啟發(fā)、拓展思路、達成共識、共同提高的過程。因此，也受到地方同志的歡迎和重視。

6.敢擔當、善為文，才能使評估報告派上用場。評估調研既不是故意“找問題”（即“找碴”），也不可能去解決問題（那是“越俎代庖”），而是研究問題，特別是要研究那些帶有傾向性、趨勢性、全局性的問題，提請決策者和相關部門予以重視、加以解決。這就要求評估專家組既要深入實際善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，還要敢于反映問題，尤其是在反映問題的同時還要注意分析問題、回答問題，即提出解決問題的政策建議或工作建議，供決策者和相關部門參考。坊間向來有“不說好、不說壞，大家不見怪”“報喜得喜、報憂得憂”說法，對評估專家組、尤其是評估報告的撰寫在初期也是有一定影響的。擔心把問題講得“尖銳”了會引起領導的“不悅”而招惹“麻煩”，所以往往會把一些帶有“棱角”的提法“打磨”得“圓潤光溜”。這樣雖然顯得四平八穩(wěn)，但報告的鮮明性便褪去了許多，好像一把“割不出血的鈍刀子”或者“隔靴撓癢”的“老頭樂”。在實踐中專家組逐步統(tǒng)一了認識，只要我們出以公心、對事業(yè)負責，做人堂堂正正、胸襟坦坦蕩蕩、做事踏踏實實、說話明明白白，就應該敢于面對、勇于擔當，秉筆直書、據(jù)理直言，把問題講得明白透徹，做到文當其時、謀當其用，評估報告才排得上用場，躲躲閃閃、拐彎抹角、吞吞吐吐不是科學的態(tài)度，這樣的評估報告不管結構多嚴謹、辭章多靚麗，也是對事業(yè)毫無裨益的。

7.真重視與真評估是不可或缺的兩個方面。實踐證明，對于政策性、制度性評估這件事，只有決策者真重視，才會有真評估；也只有真評估，才能讓決策者真重視。決策者是否真重視，主要看三條：一是真心實意地把評估作為民主決策、理性決策、科學決策的重要環(huán)節(jié)；二是真正重視解決評估報告中反映的問題，對所提建議盡可能給予回應，而不是“泥牛入海”；三是確有聽取不同意見、喜歡聽真話、允許講錯話的雅量。是否是真評估，也主要看三條：一是堅持中立性、專業(yè)性、權威性原則，盡量做到客觀、公正、全面、準確地評判估量；二是不跟風、不唯上、不揣摩領導意圖，搞“自圓其說”的詮釋和“論證”；三是對政策實施結果既要注意“證實”，更要注意“證誤”，真正做到求真務實。

（七）

八年的醫(yī)保評估與醫(yī)保研究，雖然付出了很大的艱辛與努力，取得一定成績，博得諸多贊譽，但都是初步的階段性的，前面的路還很長，任務還很艱巨，真可謂“士不可不弘毅，任重而道遠”。

今年是全面深化改革的重要一年，是落實十八屆四中全會決定的開局之年，也是實施“十二五”規(guī)劃的收官之年，既要完成好深化醫(yī)改和完善社會保障體系兩個“十二五”規(guī)劃確定的目標任務，又要著手謀劃“十三五”發(fā)展宏圖。面對我國經(jīng)濟進入新常態(tài)發(fā)展的歷史新階段，無論是醫(yī)保評估，還是醫(yī)保研究，都要按照中央經(jīng)濟工作會議的精神，認識新常態(tài)、適應新常態(tài)、引領新常態(tài)，自覺把握工作的總基調，助推全民醫(yī)保的常態(tài)化發(fā)展。堅持把建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的改革目標，促進社會公平正義、增進人民健康福祉作為我們的戰(zhàn)略目標和核心價值取向，作為我們想問題、做研究（評估）、抓工作、提建議的根本立足點和落腳點，進一步增強做好醫(yī)保評估和研究的自覺性、主動性和創(chuàng)造性。

使命越是光榮，責任越是重大，就越要增強使命感和責任心，就越要加強學習、練好內功、提高新形勢下做好醫(yī)保評估和醫(yī)保研究的能力。

適應新常態(tài)，要有新思維、新舉措，才能把醫(yī)保評估與醫(yī)保研究做得更好。新思維，最重要的是要有改革思維、創(chuàng)新思維、法治思維、戰(zhàn)略思維和協(xié)同思維。新舉措，最主要的是轉變醫(yī)保發(fā)展方式，在創(chuàng)新機制、改善管理上下功夫，走內涵提質增效的路子，以蹄疾而步穩(wěn)的常態(tài)化發(fā)展適應經(jīng)濟新常態(tài)。做好新常態(tài)下的醫(yī)保評估與醫(yī)保研究，還要堅持以問題為導向的原則，堅持求真務實精神，和敢于面對、勇于擔當?shù)哪懽R和勇氣，這樣醫(yī)保評估和醫(yī)保研究才能為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度發(fā)引領之聲、助精準之力。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）