王保起

1 資料和方法

1.1 一般資料

70例擇期左肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者均為2013年8月至2014年8月期間收治，經(jīng)B超、CT、MRI+MRCP等檢查確診為結(jié)石且均分布于肝左葉或同時伴有膽總管結(jié)石。本次研究患者均存在反復(fù)發(fā)作急慢性膽管炎病史，臨床主要表現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸。排除膽管癌、急性重癥膽管炎手術(shù)者、肝左內(nèi)葉實質(zhì)存在明顯纖維化、萎縮、功能喪失者、精神疾病、凝血功能障礙、嚴重肝腎等功能異常者。本次研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者及家屬自愿參與研究且簽署知情同意書。按照手術(shù)方式不同分組為對照組與觀察組，各35例。觀察組年齡37～67歲，平均（51.5±2.0）歲；男20例，女15例；對照組年齡35～63歲，平均（50.0±1.5）歲；男22例，女13例。比較2組性別、年齡等資料，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)插管全麻，建立氣腹，頭高足低30°體位，右側(cè)30°側(cè)臥位[1]。于臍旁套管內(nèi)放置腹腔鏡探頭，左鎖骨中線肋緣下套管用于主刀操作，并放置腹腔鏡以用于PMOD手術(shù)操作[2]。右腋前線肋下、右鎖骨中線肋緣下均分別放置肺葉鉗一把供助手牽拉用。術(shù)中聯(lián)合膽道鏡，可于膽總管上方腹壁置入。

對照組（腹腔鏡左肝葉切除）：應(yīng)用超聲刀切斷肝圓韌帶及左三角韌帶，在肝圓韌帶切跡左側(cè)矢狀部解剖分離出需要切除的左肝外葉段動靜脈，用鈦夾夾閉，離斷膽管，暫不夾閉。適當遠離第二肝門，仔細分離出肝左靜脈的主干或分支，夾閉[3]。用超聲刀切割而離斷肝組織。對于肝斷面較粗血管分離清楚后直接用鈦夾夾閉。開放左肝斷面擴張的肝內(nèi)膽管，應(yīng)用取石鉗取石；合并肝外膽管結(jié)石時，縱行切開膽總管，應(yīng)用膽道鏡探查膽管并取石，切除膽囊。左肝管斷面以3-0 Vicryl線連續(xù)或間斷縫合，經(jīng)T管注水判斷縫合是否嚴密，肝創(chuàng)面殘端噴涂纖維蛋白凝膠。將切除的肝段等裝入標本袋從稍微擴大的切口取出，在肝斷面和肝門處各放置引流管[4]。

觀察組（左肝外葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)）：①根據(jù)患者的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中探查情況進行膽囊切除術(shù)。②將膽管切開，然后再行探查取石術(shù)。③手術(shù)者置入膽道鏡繼續(xù)進行常規(guī)探查取石，如果患者的肝管存在膜狀狹窄，手術(shù)者先運用膽道鏡將膜狀狹窄處擴張，然后再盡量將I～III級肝管內(nèi)結(jié)石取凈。④如果肝管的狹窄段較長，則根據(jù)肝管水腫程度采取不同的處理方法：水腫較輕，肝管內(nèi)能通過膽道鏡的患者可以應(yīng)用膽道鏡將狹窄段擴張，而不需要同時行整形術(shù)；水腫較重，肝管內(nèi)不能通過膽道鏡的患者可以進行膽管切開取石術(shù)、整形術(shù)；結(jié)石位于IV～V級肝管的患者則進行肝葉切除術(shù)[5]。

1.3 療效評價和觀察指標

根據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、B超等影像檢查來判斷療效。優(yōu)：患者臨床癥狀完全消失且無殘留或再生結(jié)石；良：患者偶爾出現(xiàn)上腹不適或輕微疼痛，但無需特殊治療；差：治療后仍存在反復(fù)發(fā)作膽管炎，存在殘留結(jié)石。比較2組患者臨床療效如治療優(yōu)良率與結(jié)石殘留率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及結(jié)石殘留情況

與對照組比，觀察組的治療優(yōu)良率與結(jié)石殘留率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；說明兩組患者臨床治療效果相當，均具有較高療效及較低結(jié)石殘留率。見表1。

表1 兩組患者臨床療效及結(jié)石殘留情況比較 例（%）

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，采用左肝外葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)治療可于直視下進行操作，進而可避免盲目性，減少對患者造成損傷，同時可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。見表2。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科中一種難治性疾病，臨床主要采用肝切除術(shù)治療，其不但可徹底清除結(jié)石，還可切除并存膽管狹窄及因結(jié)石所致萎縮及纖維化病變。因此，臨床采用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病具有較好療效，已得到廣泛認可。近年來，肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病逐漸趨向癥狀輕型化，且范圍局限化，病程早期化[6]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[7]，肝內(nèi)膽管結(jié)石于發(fā)病初期，大多局限于1～2個肝段病變，待清除病灶后，患者膽道系統(tǒng)可恢復(fù)正常生理狀態(tài)。肝內(nèi)膽管結(jié)石好發(fā)于左肝外葉和右肝后葉，大約40.0%患者發(fā)生于左肝葉者[8]。然對左肝內(nèi)膽管結(jié)石者來說，采用左半肝切除術(shù)治療具有術(shù)后殘石率低等優(yōu)點，但其需進行肝門解剖及結(jié)扎等，因此難以避免出血等情況，最終損傷患者肝功能等[9]。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

左肝外葉切除術(shù)雖較為簡單且易行，同時具有較小創(chuàng)傷，以往治療均通過左肝斷面的肝管，并采用取石鉗取石，但此方法較為盲目，極易導(dǎo)致膽道穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，同時術(shù)后殘石率較高[10]。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療優(yōu)良率與結(jié)石殘留率與對照組比較（P＞0.05），這說明兩組療效相當。這可能因為實施肝葉切除術(shù)難以完全解決肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝內(nèi)葉III級以上細小膽管分支內(nèi)有殘石，結(jié)石下方膽管狹窄，膽道鏡難以到達，是術(shù)后左肝內(nèi)結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的主要原因。近年來，隨著臨床儀器不斷改進，同時碎石技術(shù)也得到快速發(fā)展。評判手術(shù)療效的依據(jù)是結(jié)石是否取凈，腹腔鏡肝切除失去了手對肝臟觸摸的感覺，為明確術(shù)中是否將結(jié)石取凈以及結(jié)石的部位，術(shù)中必須雙鏡結(jié)合。膽道鏡技術(shù)在取石過程中的重要性無可替代[11]。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥與對照組比較（P＜0.05）。這主要是因手術(shù)中可通過膽道鏡直視患者肝膽管內(nèi)部，可直接發(fā)現(xiàn)結(jié)石和膽管是否狹窄，并通過鏡下途徑取石，進而可減少并發(fā)癥發(fā)生。同時于直視下進行操作，其避免盲目性，進而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

筆者認為肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的，創(chuàng)傷小，值得推廣。但肝左外葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定的局限性，需注意在以下幾種情況應(yīng)該行左半肝切除術(shù)：肝左內(nèi)葉實質(zhì)有明顯纖維化、萎縮和喪失功能者；疑有肝左葉膽管癌變者；肝左內(nèi)葉第二和三級肝管多發(fā)性結(jié)石難于取盡或伴有膽管狹窄難以解除者；若同時合并有十二指腸乳頭狹窄、膽總管擴張直徑≥2 cm，Oddi括約肌功能喪失者，則應(yīng)加行膽腸Roux-Y吻合術(shù)。

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[3] 付光. 左肝外葉切除聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石 [J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(4): 508-511.

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