陳寧姍 田曉曉 楊小川

1.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)法制司 北京 100084 2.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)際合作司 北京 100084

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·全球衛(wèi)生·

古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制及對(duì)我國(guó)的啟示

陳寧姍1田曉曉1楊小川2

1.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)法制司 北京 100084 2.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)際合作司 北京 100084

古巴作為中低收入國(guó)家實(shí)行了真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療，主要健康指標(biāo)和人類發(fā)展指數(shù)較高，其醫(yī)療衛(wèi)生體制尤其是家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建、將藥品政策納入國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略、注重藥品研發(fā)和規(guī)范化高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育等方面都有值得借鑒之處。

古巴； 醫(yī)療衛(wèi)生體制； 家庭醫(yī)生； 藥品； 醫(yī)學(xué)教育

古巴共和國(guó)是美洲加勒比海北部的一個(gè)群島國(guó)家，哈瓦那是其首都。古巴是美洲唯一的社會(huì)主義國(guó)家，面臨著美國(guó)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)封鎖，但憑借78.3歲的人均預(yù)期壽命和99.9%的識(shí)字率，其人類發(fā)展指數(shù)多年來一直維持在高水平；2014年，古巴更是首次邁入極高人類發(fā)展指數(shù)行列。2015年4月參加古巴公共衛(wèi)生大會(huì)期間，筆者參觀訪問了有關(guān)機(jī)構(gòu)并了解古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制，現(xiàn)將其體制構(gòu)建、藥品政策和醫(yī)學(xué)教育的概況進(jìn)行整理，希望為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)。

1 古巴醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展概況

1959年民族民主革命勝利前，古巴醫(yī)療資源匱乏，全國(guó)只有6 000名醫(yī)生，并在隨后的幾年中有50%去了美國(guó)，同時(shí)衛(wèi)生資源分配極不平衡，只占全國(guó)人口22%的首都哈瓦那集中了全國(guó)60%的醫(yī)生和80%的病床。[1]1960年起，美國(guó)對(duì)古巴實(shí)行禁運(yùn)，古巴傳統(tǒng)的醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)來源中斷，加之人口的快速增長(zhǎng)，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)陷入困境。疾病以傳染病為主，沒有疫苗，嬰兒死亡率高達(dá)60‰。

從那時(shí)起古巴政府著手建立符合其國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生體制。1958—1968年，古巴的公共衛(wèi)生預(yù)算支出增長(zhǎng)了10倍，通過擴(kuò)建醫(yī)學(xué)院等措施加大醫(yī)藥衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。到20世紀(jì)70年代中期，古巴初步建立了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)(家庭醫(yī)生、聯(lián)合診所和市、縣以下的小型醫(yī)院——省會(huì)和重要城市的中心醫(yī)院——哈瓦那的全國(guó)性醫(yī)院)，并于1984年開始實(shí)行“家庭醫(yī)生制”。同時(shí)，古巴積極發(fā)展生物技術(shù)、醫(yī)療器械制造業(yè)和醫(yī)療旅游業(yè)等健康產(chǎn)業(yè)。

古巴政府認(rèn)為公共衛(wèi)生和教育是國(guó)家發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域，憲法和1983年頒布的衛(wèi)生法規(guī)定健康是人民的基本權(quán)利，每個(gè)公民都享有免費(fèi)獲得預(yù)防、治療、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。古巴實(shí)行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療籌資完全依靠國(guó)家稅收，由人民政權(quán)代表大會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督其運(yùn)轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)居民積極參與，醫(yī)療供給禁止私人進(jìn)入，所有醫(yī)務(wù)人員均是政府雇員。古巴醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得的重大成就獲得世界衛(wèi)生組織的贊譽(yù)，嬰兒死亡率由1960年的60‰降至2014年的4.2‰。人均期望壽命從1960年的62歲提高至2014年的79歲，醫(yī)療服務(wù)的公平性得到普遍認(rèn)可。[2]

2 古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點(diǎn)

2.1 完備的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

古巴有完整的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋各區(qū)域、省份和城市，基本上做到“哪里有人民，哪里就有醫(yī)生”，各地的醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)性較高。盡管古巴的經(jīng)濟(jì)狀況并不盡如人意，但仍然可以保證國(guó)民享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)有82 000名醫(yī)生，平均每千人擁有7.2名醫(yī)生，9.1名護(hù)士*數(shù)據(jù)來源為WHO網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，護(hù)士數(shù)為2010年數(shù)據(jù)。。古巴的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系日臻完善和定型，每1 000人設(shè)立1名家庭醫(yī)生和護(hù)士，家庭醫(yī)生和護(hù)士屬于聯(lián)合診所；每3～5萬人有一家聯(lián)合診所，全國(guó)共451家；有150家醫(yī)院，45 000張床位，解決最為復(fù)雜的問題。

家庭醫(yī)生制是古巴全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)中的重要組成部分，是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的主要載體。家庭醫(yī)生對(duì)管區(qū)內(nèi)居民提供直接、全面、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為所有居民的健康負(fù)責(zé)。通常每個(gè)家庭醫(yī)生有一個(gè)診所并配備一名護(hù)士。家庭醫(yī)生住在診所的樓上或附近，診所24小時(shí)對(duì)外開放。家庭醫(yī)生要為居民定期進(jìn)行體檢，充分掌握每個(gè)居民的健康情況，并輪流到社區(qū)中的綜合診所值班。家庭醫(yī)生的工資、住房和家具均由政府提供，以保證其安心工作。

社區(qū)聯(lián)合診所也是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的重要一環(huán)。每個(gè)地市平均按3～5萬人的規(guī)模分成若干個(gè)社區(qū)；每個(gè)社區(qū)設(shè)1個(gè)聯(lián)合診所；每個(gè)聯(lián)合診所一般由10～12名家庭醫(yī)生組成。比如首都哈瓦那就有82個(gè)聯(lián)合診所，負(fù)責(zé)全市的宣傳、預(yù)防和治療。聯(lián)合診所可以提供兒科、婦科、內(nèi)科等專科以及牙醫(yī)、X光片和一些新技術(shù)設(shè)備的服務(wù)，80%的疾病都可以在聯(lián)合診所診療。家庭醫(yī)生和聯(lián)合診所醫(yī)治不了的患者，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)送至省級(jí)甚至中央級(jí)醫(yī)院診治，并跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展，配合其治療。

醫(yī)院則專注于治療疑難和復(fù)雜疾病。古巴的大醫(yī)院有能力開展肝、肺等器官移植手術(shù)，但只有疑難雜癥需要住院手術(shù)，其他都采用門診手術(shù)的方式進(jìn)行，如脊髓手術(shù)、關(guān)節(jié)手術(shù)不需要住院，門診手術(shù)占大多數(shù)。醫(yī)院的收入中絕大多數(shù)來源于政府投入。醫(yī)院病床使用率高，與一些西歐發(fā)達(dá)國(guó)家如荷蘭、瑞士等接近。[3]

2.2 高質(zhì)量的藥品研發(fā)、生產(chǎn)和政府定價(jià)

1960年起，美國(guó)對(duì)古巴實(shí)行禁運(yùn)，1989年后來自于蘇聯(lián)和東歐國(guó)家的藥品供應(yīng)也中斷，藥品來源成為一大問題。古巴利用其地理和環(huán)境優(yōu)勢(shì)，在全島建立了169個(gè)“草藥治療中心”種植常用藥材。2012年12月，古巴成立了隸屬于國(guó)務(wù)院的Bio Cuba Farma生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，由古巴第一副主席直接管理，對(duì)醫(yī)藥公司和相關(guān)科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，集藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、臨床試驗(yàn)、國(guó)內(nèi)銷售和國(guó)際銷售為一體。集團(tuán)下設(shè)32個(gè)公司、78個(gè)企業(yè)，共21 785員工。在全球成立了182家合資企業(yè)，產(chǎn)品銷往伊朗、越南、中國(guó)等49個(gè)國(guó)家。生物醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)的857種藥物中，自行研發(fā)生產(chǎn)的有569種，其中有癌癥化療綜合用藥等，仿制藥為288種。古巴881種基本藥物中，有560種由生物醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)。13種疫苗中自行研發(fā)生產(chǎn)的有8種，35歲以下公民均注射了乙肝疫苗，將來會(huì)覆蓋全民。

古巴在生物醫(yī)藥領(lǐng)域堅(jiān)持自主創(chuàng)新，過去20年間投入約10億美元研發(fā)費(fèi)用。疫苗、干擾素、降血脂藥物、癌癥化療藥物等技術(shù)處于世界領(lǐng)先地位，已申請(qǐng)了1 200個(gè)世界專利，出口30種醫(yī)學(xué)生物技術(shù)品牌產(chǎn)品，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。值得一提的是，古巴分子免疫中心研發(fā)的肺癌疫苗經(jīng)過3期臨床驗(yàn)證，對(duì)非小細(xì)胞肺癌有較好療效，目前已在古巴、秘魯上市，在英國(guó)和中國(guó)等地做臨床實(shí)驗(yàn)。

古巴的藥品采取國(guó)家定價(jià)。藥品獲批后，衛(wèi)生部設(shè)有專門機(jī)構(gòu)對(duì)藥房和醫(yī)院的用藥進(jìn)行定價(jià)。患者拿到處方后，可以在藥房自行購(gòu)藥，其價(jià)格是全國(guó)統(tǒng)一的。進(jìn)口藥品經(jīng)批準(zhǔn)后由古巴衛(wèi)生中心采購(gòu)，衛(wèi)生部供應(yīng)到各地藥房。例如一種治療乳腺癌的藥品雖然在國(guó)際市場(chǎng)上價(jià)格很高，但在古巴藥房中低價(jià)銷售，在醫(yī)院可以免費(fèi)使用。

2.3 精英化的醫(yī)學(xué)教育

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才隊(duì)伍是古巴優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和保障。古巴政府高度重視基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、建設(shè)和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育，建立了嚴(yán)格的終身醫(yī)學(xué)教育制度，衛(wèi)生人力費(fèi)用占衛(wèi)生總投入的17%～20%。綜合診所和家庭醫(yī)生服務(wù)站的醫(yī)生全部經(jīng)過6年醫(yī)科大學(xué)教育和3年?？漆t(yī)生教育(并有2年基層工作經(jīng)歷)。每一位醫(yī)學(xué)生完成9年學(xué)業(yè)后必須要到基層工作3年。醫(yī)學(xué)生自上學(xué)的第一年起，即安排到各個(gè)綜合診所進(jìn)行臨床實(shí)踐，理論與實(shí)踐相結(jié)合。

古巴在15個(gè)省和1個(gè)特區(qū)建立了醫(yī)學(xué)院校，為當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)人才，就近招生就近分配。如哈瓦那大學(xué)醫(yī)學(xué)院下設(shè)護(hù)理、牙科、預(yù)科等13個(gè)系61個(gè)專業(yè)，采取6年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)。現(xiàn)有學(xué)生26 000名，來自86個(gè)國(guó)家的7 700名外國(guó)學(xué)生中有481名中國(guó)學(xué)生。同時(shí)在安哥拉、哥倫比亞、危地馬拉、委內(nèi)瑞拉等13個(gè)非洲和拉丁美洲國(guó)家設(shè)有分校。

學(xué)校重視加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生樹立追求醫(yī)學(xué)科學(xué)真理，救助傷者、弱者，保護(hù)人民健康的高尚精神的教育。自中學(xué)生起，便有專門的組織和協(xié)會(huì)挑選優(yōu)秀學(xué)生，培養(yǎng)其救死扶傷、保護(hù)人民健康的高尚情操，經(jīng)過全國(guó)統(tǒng)一考試擇優(yōu)錄取進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。

古巴醫(yī)務(wù)人員的工資級(jí)別根據(jù)醫(yī)生的教育、學(xué)歷、學(xué)位制訂，工資與績(jī)效沒有必然的聯(lián)系，這也在一定程度上使其工作效率受到影響。同一級(jí)別的醫(yī)師，無論在城市或農(nóng)村、在大醫(yī)院或綜合診所工作，都享受同等待遇，在專業(yè)發(fā)展上也有同等機(jī)會(huì)，保證了基層衛(wèi)生人才的穩(wěn)定。古巴醫(yī)生待遇高，家庭醫(yī)生的住房和工資均由政府提供，其中工資是當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的4倍左右。

精英化的醫(yī)學(xué)教育使古巴在腦外科、眼科、骨髓移植、心臟移植等方面堪稱一流，而且費(fèi)用低廉，所以醫(yī)療服務(wù)公司吸引大量來自阿根廷、巴西、委內(nèi)瑞拉等拉美國(guó)家甚至西班牙、德國(guó)等歐洲國(guó)家的患者到古巴接受旅游醫(yī)療。同時(shí)，古巴推進(jìn)輸出醫(yī)療，派遣了為數(shù)眾多的醫(yī)務(wù)人員到國(guó)外從事醫(yī)療援助，換回了本國(guó)急需的石油和外匯。輸出醫(yī)療和旅游醫(yī)療是古巴最重要的外匯來源之一。

古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體制也面臨不少困難和挑戰(zhàn)，如美國(guó)對(duì)古巴的禁運(yùn)導(dǎo)致其醫(yī)療設(shè)施陳舊、基本藥物缺乏等。同時(shí)，全民免費(fèi)醫(yī)療開支大，政府負(fù)擔(dān)較重；不允許私人開設(shè)醫(yī)院、診所或從醫(yī)，一方面無法吸引社會(huì)資本，另一方面無法形成有效競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院存在效率低等問題。

3 古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)我國(guó)的啟示

古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制正受到越來越多的重視，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站首頁用的就是哈瓦那小區(qū)聯(lián)合診所的照片。中國(guó)與古巴雖然在地理面積、人口規(guī)模、城鄉(xiāng)環(huán)境等方面有相當(dāng)大的差異，但古巴在衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建、醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和使用等方面仍給我國(guó)很多啟發(fā)。

3.1 保障基本醫(yī)療衛(wèi)生需求是政府不可推卸的責(zé)任

古巴把提高全民健康水平作為社會(huì)主義建設(shè)的一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略任務(wù)，提出“讓人人享有健康”的奮斗目標(biāo)，并通過立法對(duì)全民享有免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行保障。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為9.7%，社會(huì)保障(包括養(yǎng)老)和衛(wèi)生占國(guó)家預(yù)算總支出的22%。

在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)方面，我國(guó)比古巴起步早并取得了顯著成就，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到市場(chǎng)在微觀上配置資源最有效率，不可能也不能像古巴一樣由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)地位。但是在衛(wèi)生領(lǐng)域，需要妥善處理好政府責(zé)任與引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，發(fā)揮好政府在加強(qiáng)和優(yōu)化公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)、保障公平競(jìng)爭(zhēng)、加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管、維護(hù)市場(chǎng)秩序、彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈等方面不可替代的作用。

3.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療是提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效能的核心舉措

古巴注重以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的基本醫(yī)療，創(chuàng)造了低成本高產(chǎn)出的奇跡。高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)和嚴(yán)格的分級(jí)診療體系，使家庭醫(yī)生關(guān)注健康和預(yù)防，使感冒、腹瀉、蟲牙等常見病得到及時(shí)就近治療，減少了“小病變大病”的幾率，全社會(huì)的醫(yī)療資源得到合理的利用，節(jié)省了政府醫(yī)療費(fèi)用支出。

建議我國(guó)在構(gòu)建分級(jí)診療制度的新探索中改革醫(yī)保付費(fèi)方式，刺激機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動(dòng)力提供預(yù)防服務(wù)、合理配置資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用?？梢砸愿哐獕?、糖尿病等慢性病為突破口，率先探索基層首診、上下轉(zhuǎn)診。同時(shí)應(yīng)該像古巴一樣在一定程度上尊重居民選擇權(quán)，選擇不同的家庭醫(yī)生就醫(yī)，促進(jìn)基層醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)而提高診療水平，而不是患者自由擇醫(yī)甚至選擇專家。

3.3 同質(zhì)化高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育是化解改革瓶頸問題的長(zhǎng)久之計(jì)

古巴醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施破舊，設(shè)備也不高端，其低成本、高效益的重要原因就是衛(wèi)生人力資源極其豐富，它是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國(guó)家。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件與古巴相比有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但是同質(zhì)化的人才隊(duì)伍是短板。從長(zhǎng)期看，要完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，理順衛(wèi)生人才的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育體制，培養(yǎng)信得過、用得上的醫(yī)務(wù)人員；從短期看，要加強(qiáng)現(xiàn)有人員的培訓(xùn)，使其掌握適宜技術(shù)，滿足基層需要。同時(shí)，醫(yī)生的待遇好壞決定醫(yī)學(xué)教育能否成為精英教育的決定因素。要盡快制定符合醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的工資制度，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會(huì)和技術(shù)價(jià)值，使醫(yī)療衛(wèi)生工作成為令人羨慕的職業(yè)，吸引優(yōu)秀人才加入到醫(yī)療行業(yè)中。

[1] 王諾, 王靜. 古巴醫(yī)療體制發(fā)展歷程及其啟示[J]. 中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志， 2009, 26(1): 19-22.

[2] 毛相麟. 古巴全民醫(yī)療制度的建立與完善[J]. 中國(guó)黨政干部論壇， 2007(6): 39-41

[3] 王諾. 古巴醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)及其對(duì)中國(guó)的啟示[EB/OL]. (2013-04-18)[2015-06-24]. http://www. qstheory.cn/jj/xsdt/201304/t20130419_224352.htm

(編輯 劉博)

Healthcare system in Cuba and its implications for China

CHENNing-shan1,TIANXiao-xiao1,YANGXiao-chuan2

1.DepartmentofLawandLegislation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100084,China2.DepartmentofInternationalCooperation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100084,China

As a low-and middle-income country, Cuba has successfully implementedUniversal Health Coverage (UHC) in the true sense, of which the major health indicators and human development index are relatively high. Moreover, many aspects of Cuba’s healthcare system are worth learning from, especially constructing family doctor system, integrating medicine policy into national economic and social development strategies, focusing on drug research and development, standardizing high-quality medical education, etc.

Cuba; Healthcare system; Family doctor; Drugs; Medical education

陳寧姍，女(1963年—)，副司長(zhǎng)，教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生體制改革。E-mail:chenns@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.008

2015-06-24

2015-08-28