郭永瑾 岑 玨 許 巖 孫 木 何 萍 陳 文 趙 蓉 高解春 陳建平

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 4.上海市紅十字會(huì) 上海 200040

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·專題研究·

疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用

郭永瑾1岑 玨1許 巖1孫 木2何 萍1陳 文3趙 蓉1高解春4陳建平1

1.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 4.上海市紅十字會(huì) 上海 200040

公立醫(yī)院改革深化是新一輪深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，而研究疾病診斷分組，建立科學(xué)合理的基于疾病診斷分組的績(jī)效考核辦法，對(duì)于公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性、提高服務(wù)能力、提升專業(yè)化精細(xì)化管理水平具有重要意義。通過(guò)將國(guó)際成熟疾病分組系統(tǒng)本土化并利用上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))數(shù)據(jù)渠道對(duì)疾病分組系統(tǒng)進(jìn)行模擬評(píng)估和權(quán)重設(shè)置，本土化的疾病診斷分組系統(tǒng)具有較好的適宜性和一致性；引入基于難度的疾病診斷分組，可以有效體現(xiàn)疾病診治的難易度，客觀反映醫(yī)院運(yùn)行和管理的實(shí)質(zhì)結(jié)果，對(duì)于專業(yè)化精細(xì)化醫(yī)院管理起到正確的導(dǎo)向作用。

疾病診斷分組; 醫(yī)院管理; 績(jī)效考核; 疾病危重度

2011年上海市政府先后發(fā)布了《中共上海市委、上海市人民政府貫徹中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的實(shí)施意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)和《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)[1-2]，制定了建立符合我國(guó)國(guó)情、具有上海特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的目標(biāo)，標(biāo)志著上海市新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)。《意見》中明確指出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是本輪改革的重要內(nèi)容，《方案》中詳細(xì)闡述了推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制改革，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等方面的改革任務(wù)。本研究在上述政策背景下提出，致力于把握深入推進(jìn)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大機(jī)遇，緊緊圍繞堅(jiān)持公益、注重內(nèi)涵、轉(zhuǎn)型發(fā)展的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，積極提升上海市級(jí)公立醫(yī)院管理的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化水平，著力解決在市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效考核中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題，為公立醫(yī)院改革的深入推進(jìn)提供理論方法和政策建議。

1 基于疾病診斷分組的醫(yī)院績(jī)效考核研究意義

研究和深化疾病診斷分組，建立科學(xué)合理的基于疾病診斷分組的績(jī)效考核辦法，對(duì)市級(jí)公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性、提高服務(wù)能力、提升專業(yè)化精細(xì)化管理水平具有重要意義，具體體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1.1 體現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的提高，堅(jiān)持公益、注重內(nèi)涵、轉(zhuǎn)型發(fā)展逐漸成為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡(jiǎn)稱“申康中心”)致力于從深化體制機(jī)制改革入手，引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，積極轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，著力加強(qiáng)改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用、便民利民等各項(xiàng)工作，進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)能力，上述工作的進(jìn)行都迫切需要體現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向的公立醫(yī)院管理抓手。醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)不是籠統(tǒng)的、抽象的理念與口號(hào)，也不是綜合的、沒有區(qū)分度和可歸因的結(jié)果指標(biāo)比較，而在于細(xì)致的基于可橫向和縱向比較的質(zhì)量、效率與資源消耗上所反映的差距和目標(biāo)導(dǎo)向上，基于危重度測(cè)評(píng)的疾病診斷分組將為這一戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的呈現(xiàn)與考評(píng)提供現(xiàn)實(shí)的技術(shù)可行性。

1.2 適應(yīng)公立醫(yī)院管理的要求

科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的發(fā)展方向。在上海，市級(jí)醫(yī)院是醫(yī)療系統(tǒng)的骨干力量，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，是市級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的首要方向。因此，近年來(lái)，院長(zhǎng)績(jī)效考核對(duì)服務(wù)效果的評(píng)價(jià)從服務(wù)量、服務(wù)效率逐步轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。2012年開始，申康中心從病種管理入手，探索在醫(yī)院績(jī)效考核中引入工作難度系數(shù)來(lái)校正相關(guān)考核指標(biāo)，引導(dǎo)公立醫(yī)院著手進(jìn)行內(nèi)部績(jī)效分配制度改革?；谖Ｖ囟葴y(cè)評(píng)的疾病診斷分組研究將為工作難度系數(shù)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用提供理論和技術(shù)支持。

1.3 解決績(jī)效考核難點(diǎn)問(wèn)題

績(jī)效考核是組織為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)，通過(guò)建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，形成正面導(dǎo)向、推進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的有效抓手。申康中心在探索建立市級(jí)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)出資人制度的實(shí)踐中，核心工作之一就是通過(guò)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核建立導(dǎo)向清晰、有效的激勵(lì)約束機(jī)制，以此引導(dǎo)并推動(dòng)醫(yī)院堅(jiān)持公益性辦院方向，提高醫(yī)院專業(yè)化管理水平，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高運(yùn)營(yíng)效率，更好地服務(wù)于病人。近年來(lái)申康中心通過(guò)對(duì)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)指標(biāo)的不斷完善，與醫(yī)院院長(zhǎng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)相掛鉤進(jìn)行了有益實(shí)踐，并成為公立醫(yī)院發(fā)展的有效標(biāo)桿。但當(dāng)前的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)仍只停留在醫(yī)院整體的績(jī)效指標(biāo)比較上，很難與醫(yī)院收治患者的結(jié)構(gòu)與疑難度相關(guān)聯(lián)，造成醫(yī)院之間比較的不平衡，亟需在技術(shù)層面上提供基于疾病診斷分組的績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。[3]

總之，以疾病危重度測(cè)評(píng)為基礎(chǔ)，研究基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。有效實(shí)施疾病分組管理和考核，有利于推動(dòng)醫(yī)院以內(nèi)涵建設(shè)為核心，凸顯三級(jí)醫(yī)院功能定位；有利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診治，提高醫(yī)療服務(wù)能力；有利于科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作量、工作效率、質(zhì)量和勞動(dòng)貢獻(xiàn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值；有利于推動(dòng)臨床科技創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化，提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)的輻射力。

2 上海市級(jí)醫(yī)院疾病診斷分組系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

2.1 國(guó)際成熟疾病診斷分組系統(tǒng)的本土化

通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外疾病診斷分組系統(tǒng)及其應(yīng)用情況，對(duì)不同系統(tǒng)進(jìn)行比較分析，評(píng)估其適用性及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合不同系統(tǒng)相關(guān)信息的可得性、時(shí)效性和合法性，選取國(guó)際成熟疾病分組系統(tǒng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際進(jìn)行本土化處理。考慮本地疾病譜的特點(diǎn)、疾病診斷表達(dá)方式的不同、專業(yè)分類的差異，以及醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀，形成疾病診斷分類知識(shí)庫(kù)，調(diào)整完善適應(yīng)本地特點(diǎn)的疾病診斷分組模型，依托上海市級(jí)醫(yī)院臨床信息交換平臺(tái)(醫(yī)聯(lián)平臺(tái))建立數(shù)據(jù)渠道，實(shí)現(xiàn)上海市級(jí)醫(yī)院病種分組器。

2.2 疾病診斷分組系統(tǒng)的模擬評(píng)估和權(quán)重設(shè)置

通過(guò)醫(yī)聯(lián)平臺(tái)，抽取市級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用病種分組器進(jìn)行系統(tǒng)分組并進(jìn)行適宜性評(píng)估。評(píng)估選用各病種分組的變異系數(shù)(Coefficient of variation, CV)指標(biāo)，即標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值，對(duì)各組次均費(fèi)用的離散度進(jìn)行分析。在適宜性評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)病種分組器進(jìn)行再調(diào)整。

基于每個(gè)病種的次均費(fèi)用和次均其他費(fèi)用(在總費(fèi)用中剔除藥品費(fèi)和材料費(fèi)用的其他費(fèi)用)計(jì)算病種難度系數(shù)作為病種權(quán)重，并進(jìn)行一致性評(píng)估。

2.3 疾病診斷分組系統(tǒng)在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用實(shí)踐

在疾病分組系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效考評(píng)時(shí)有兩種選擇：一是在績(jī)效考評(píng)指標(biāo)中新增衡量疾病分組的指標(biāo)。此方法直接在考核體系中增設(shè)病種分組指標(biāo)，病種考核的導(dǎo)向更為明確。但是，指標(biāo)增加會(huì)削弱部分現(xiàn)有指標(biāo)的影響。同時(shí)，此方法對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的要求較高，比如計(jì)算病例組合指數(shù)(CMI)等關(guān)鍵變量時(shí)病種相對(duì)權(quán)重(RW)的確定要以醫(yī)院全部病例的大樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)致考核結(jié)果的偏誤，因而此方案的實(shí)施對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高。二是以疾病危重度來(lái)校正現(xiàn)有考核指標(biāo)，使規(guī)模、產(chǎn)出和醫(yī)療業(yè)務(wù)特點(diǎn)不同的醫(yī)院之間的考核指標(biāo)具有可比性。此方法不改變現(xiàn)有的考核指標(biāo)，有利于保持考核指標(biāo)和結(jié)果在不同年度的可比性。該方案還可以在病例數(shù)據(jù)尚未完整的基礎(chǔ)上開展考核，并以考核促進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的改善，這有利于促進(jìn)醫(yī)院采取積極措施提高病例數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。但是，此方案的缺點(diǎn)是病種僅作為現(xiàn)有指標(biāo)的調(diào)整因素，導(dǎo)向不夠明確。

鑒于此，為體現(xiàn)病種危重度測(cè)評(píng)對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)，對(duì)市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核增設(shè)病種難度考核指標(biāo)。具體方法為：基于病例診斷分組的相對(duì)權(quán)重分段統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量，并分別賦以權(quán)值，加總計(jì)算每個(gè)醫(yī)院病種難度總分，以市級(jí)醫(yī)院病種難度總分最高分作為標(biāo)桿計(jì)算病種難度考核得分。

3 討論與建議

本文總結(jié)了疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用?；趪?guó)際成熟疾病分組系統(tǒng)進(jìn)行本土化處理后，通過(guò)對(duì)不同危重度的病種進(jìn)行加權(quán)賦值加總后，形成對(duì)上海市級(jí)醫(yī)院收治住院病例的病種難度考評(píng)指標(biāo)。該指標(biāo)不同于病例組合指數(shù)。后者是對(duì)醫(yī)院所有住院病例按危重度加權(quán)的病種難度指標(biāo)，而前者是按住院病例危重度分段賦值加權(quán)后形成的難度考評(píng)綜合指標(biāo)，既反映病種危重度水平，也反映不同危重度病種的病例數(shù)量。該方法適用條件較為寬泛，即使在醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量尚不完備、基于危重度的疾病分組模型源于國(guó)外而本土化處理尚未完善的情況下，也能在很大程度上通過(guò)對(duì)醫(yī)院危重度較高病例的數(shù)量和水平的匯總評(píng)估，客觀反映不同醫(yī)院收治病人的危重度差別，從而對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理發(fā)揮有效的引導(dǎo)作用。

3.1 基于國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建本土化疾病診斷分組系統(tǒng)是可行方法

本研究基于國(guó)際成熟疾病診斷分組系統(tǒng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際進(jìn)行本土化處理，按照疾病危重度分段賦值加權(quán)后設(shè)計(jì)醫(yī)院病種難度指標(biāo)，嘗試應(yīng)用于上海市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)。這種方法規(guī)避了國(guó)內(nèi)臨床資料欠缺標(biāo)準(zhǔn)化和臨床處理欠缺規(guī)范化基礎(chǔ)上構(gòu)建疾病診斷分組系統(tǒng)的技術(shù)障礙，引用其他國(guó)家臨床診斷分組雖會(huì)帶來(lái)國(guó)別性差異的弊端，經(jīng)過(guò)模擬論證和調(diào)整，證明本土化的疾病診斷分組系統(tǒng)具有較好的適宜性和一致性，在短期內(nèi)用于構(gòu)建有效的管理工具，可以應(yīng)用于實(shí)踐。這一嘗試也可以為其他地區(qū)引入類似疾病診斷分組系統(tǒng)，探索更多樣化的本土疾病診斷分組系統(tǒng)提供借鑒和參考。

3.2 在醫(yī)院績(jī)效考核中引入基于危重度的疾病診斷分組有利于引導(dǎo)專業(yè)化精細(xì)化醫(yī)院管理方向

國(guó)內(nèi)外實(shí)踐證明，雖然醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的理念和方法可以借鑒企業(yè)管理的經(jīng)驗(yàn)，但在進(jìn)行外部評(píng)價(jià)時(shí)，評(píng)價(jià)主體應(yīng)有效證明評(píng)價(jià)過(guò)程充分考慮了不同服務(wù)提供者之間的可比性。[4]由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，即便在發(fā)達(dá)國(guó)家，到了20世紀(jì)90年代以后才逐漸形成醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。[5]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)引入基于危重度的疾病診斷分組，可以有效改進(jìn)采用綜合性的過(guò)程和結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的方法，消除不同時(shí)期、不同醫(yī)院收治疾病結(jié)構(gòu)和危重度差別所帶來(lái)的影響，使得經(jīng)過(guò)危重度調(diào)整的數(shù)量、質(zhì)量、效率和費(fèi)用指標(biāo)更具可比性，更加有效地反映醫(yī)院運(yùn)行和管理的實(shí)質(zhì)結(jié)果，對(duì)于專業(yè)化精細(xì)化醫(yī)院管理起到正確的導(dǎo)向作用。盡管基于危重度的疾病診斷分組尚不完善，但是引入危重度調(diào)整的醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)該是發(fā)展方向，應(yīng)該予以更強(qiáng)有力的推動(dòng)和實(shí)踐。

3.3 基于危重度的疾病診斷分組系統(tǒng)需要不斷實(shí)踐完善

建立疾病診斷分組系統(tǒng)不可能一蹴而就，也不是靜態(tài)不變的，需要隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累、衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用推廣、醫(yī)療需求的提升與支付能力的加強(qiáng)而不斷豐富發(fā)展，更隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系政策的發(fā)展與診療行為的規(guī)范而不斷完善。上海市級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核體系引入危重度測(cè)評(píng)的病種難度系數(shù)，是這一有益嘗試的起步，更需要在實(shí)踐中不斷驗(yàn)證完善。

[1] 中共上海市委, 上海市人民政府. 貫徹中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見的實(shí)施意見[EB/OL]. (2011-03-16) [2015-07-25]. http://sh.eastday. com/qtmt/20110316/u1a864678.html

[2] 上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(滬府發(fā)〔2011〕18號(hào)) [EB/OL]. (2012-03-16)[2015-07-25]. http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node3124/node3125/node3127/u6ai2073.html

[3] Eichler R. Can“Pay for Performance”increase utilization by the poor and improve the quality of health services? Discussion paper for the first meeting of the Working Group on Performance-Based Incentives[R]. Washington, DC: Center for Global Development, 2006.

[4] 簡(jiǎn)偉研， 郭巖. 以病例組合(Case-Mix)為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2008, 28(8): 15-17.

[5] Dennis M, Lisa R, Ellen J H. Overview, history and objectives of performance measurement[J]. Health Care Financing Review, 2001, 22(3): 2-7.

(編輯 薛云)

Establishment of diagnosis related group system and its application in the performance management of hospitals

GUOYong-jin1,CENJue1,XUYan1,SUNMu2,HEPing1,CHENWen3,ZHAORong1,GAOJie-chun4,CHENJian-ping1

1.ShanghaiShenkangHospitalDevelopmentCentre,Shanghai200041,China2.RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China4.RedCrossSocietyofChina,ShanghaiBranch,Shanghai200040,China

The public hospital reform is the main content of the new healthcare reform. Studying the diagnosis related group system and establishing a set of scientific and rational performance assessment, which is essential to strengthen the public hospitals’ public and social benefits, improve the service capacity and enhance the specialized and delicacy management. The international diagnosis related group system localization and weight settlement have been proved suitable and consistent through the Shanghai Shenkang Hospital Development Centre. Hence, the severity-based DRGs should be introduced to reflect the actual hospitals operation and management outcome, which provides a proper guidance on the hospitals’ specialized and delicacy management.

Diagnosis related group; Hospital management; Performance evaluation; Severity of disease

郭永瑾，女(1970年—)，碩士，研究員，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院績(jī)效管理、衛(wèi)生政策。E-mail：guoyongjin2009@gmail.com

陳建平。E-mail:chenjp@smhb.org.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.002

2015-08-12

2015-08-30