劉芷含

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

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·衛(wèi)生服務(wù)研究·

國(guó)內(nèi)外病人滿意度研究綜述

劉芷含

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長(zhǎng)沙 410083

本文簡(jiǎn)述了病人滿意度理論的內(nèi)涵及其發(fā)展，對(duì)國(guó)內(nèi)外病人滿意度研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行了梳理和評(píng)述，厘清了病人滿意度研究體系的三條脈絡(luò)：測(cè)量工具研究、評(píng)價(jià)模型研究、測(cè)評(píng)分析方法研究。分析了現(xiàn)有研究存在的問題與不足：其一，長(zhǎng)期過(guò)度“借鑒”或依賴市場(chǎng)營(yíng)銷領(lǐng)域的“顧客”研究模式；其二，目前我國(guó)尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的病人滿意度測(cè)評(píng)工作體系。建議下一步研究應(yīng)致力于運(yùn)用多學(xué)科綜合視角，對(duì)病人滿意度理論和測(cè)評(píng)分析方法進(jìn)行創(chuàng)新，探索病人滿意度數(shù)據(jù)采集渠道對(duì)于結(jié)果的影響機(jī)制。

病人滿意度； 綜述； 測(cè)量工具； 評(píng)價(jià)模型； 分析方法

病人滿意度從語(yǔ)義上理解，就是病人(或稱患者)對(duì)獲得的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。為什么要進(jìn)行病人滿意度測(cè)評(píng)？有學(xué)者提出，病人滿意度測(cè)評(píng)是一種考察醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的忠誠(chéng)度，并據(jù)此制定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)措施和服務(wù)發(fā)展策略的常用工具。[1]這種觀點(diǎn)是從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究角度出發(fā)，將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品視為提供給病人的不完全公共產(chǎn)品，將病人就醫(yī)視為醫(yī)療服務(wù)提供者勞動(dòng)價(jià)值的交換過(guò)程?；谶@種理念，目前普遍認(rèn)為病人在一定意義上也是一種顧客，或稱消費(fèi)者。因此，正如企業(yè)為提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，以“顧客就是上帝”為宗旨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已進(jìn)入一個(gè)“以患者為中心”、以病人滿意度為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)代。

1 病人滿意度起源及特點(diǎn)

現(xiàn)有醫(yī)療行業(yè)的病人滿意度研究是在借鑒企業(yè)顧客滿意度的基礎(chǔ)上形成的，二者從內(nèi)涵到方法學(xué)都有頗多相似之處。首先，“病人滿意”是從“顧客滿意”的概念衍生而來(lái)；其次，二者都經(jīng)歷了一個(gè)由簡(jiǎn)單的打分測(cè)評(píng)到采用指數(shù)模型進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)的進(jìn)化過(guò)程。對(duì)于“滿意”(Satisfaction)的研究始于20世紀(jì)30年代Hoppe[2]和Lewin[3]在社會(huì)心理學(xué)和行為科學(xué)領(lǐng)域的實(shí)驗(yàn)，美國(guó)學(xué)者Cardozo[4]將“滿意”概念引入商業(yè)領(lǐng)域，于20 世紀(jì)70 年代首先提出用“顧客滿意度”(Customer satisfaction)作為評(píng)價(jià)企業(yè)服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。之后，醫(yī)療健康領(lǐng)域也陸續(xù)開展了“病人滿意度”(Patient satisfaction)的研究，1975年Risser將病人滿意度定義為病人關(guān)于理想狀態(tài)的護(hù)理服務(wù)與實(shí)際感受到的服務(wù)之間的一致性程度[5]，但這個(gè)定義套用了顧客滿意度的定義。20世紀(jì)80年代，隨著全面質(zhì)量管理運(yùn)動(dòng)在醫(yī)療行業(yè)的日益興起，病人是否滿意成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。90年代初,有學(xué)術(shù)報(bào)告中開始把病人直接稱為消費(fèi)者(或顧客),病人滿意度又稱為醫(yī)療服務(wù)顧客滿意度。[6]時(shí)至今日，這種稱謂仍不時(shí)在學(xué)術(shù)論文中見到，還有學(xué)者明確提出病人滿意度是顧客滿意度的子集。[7]

盡管病人滿意度研究基本是在顧客滿意度的研究范式下展開，但其本身一直缺乏明確的定義。這是由病人滿意度的特點(diǎn)決定的：一是病人滿意度的影響機(jī)理更為復(fù)雜，呈現(xiàn)因人而異、因時(shí)而異，甚至因病而異的特征。眾多學(xué)者圍繞病人滿意度及其影響因素進(jìn)行了探索，試圖以經(jīng)驗(yàn)分析來(lái)描繪病人滿意度的內(nèi)涵邊界：如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度與對(duì)醫(yī)院服務(wù)(整體)的滿意度高度相關(guān)[8]；另外一些學(xué)者指出,病人滿意度與其受教育程度[9]、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度[10]、對(duì)護(hù)理質(zhì)量的感知[11]、病人的生活質(zhì)量[12]都有關(guān)聯(lián)；還有學(xué)者以惡性黑色素瘤病人為樣本證實(shí)了病人滿意度與其首診醫(yī)生是?？漆t(yī)師還是社區(qū)全科醫(yī)師有關(guān)。[13]大量研究表明，病人滿意度與個(gè)人的健康狀況、生活經(jīng)歷、觀念、情境、醫(yī)保制度等諸多因素相關(guān)，即便是同一個(gè)人在不同時(shí)期對(duì)滿意與否的定義和描述也不盡相同。二是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的高度特殊性。消費(fèi)者的概念很難簡(jiǎn)單地從商業(yè)領(lǐng)域植入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。醫(yī)生的服務(wù)取向及其特殊的知識(shí)體系、權(quán)力和威望，決定了病人觀點(diǎn)難以與醫(yī)學(xué)專家的觀點(diǎn)相融[14]，因此，從本質(zhì)上說(shuō)，醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱以及醫(yī)療服務(wù)標(biāo)的——生命健康的倫理敏感性，使得醫(yī)患關(guān)系并不能簡(jiǎn)單地比照顧客與商家的等價(jià)交換關(guān)系，病人滿意度比顧客滿意度更為復(fù)雜和易變?？傊∪藵M意度的這些特點(diǎn)為謀求其統(tǒng)一的定義并精確地實(shí)現(xiàn)計(jì)量造成了困難。

2 現(xiàn)有研究體系

梳理國(guó)內(nèi)外病人滿意度現(xiàn)有研究成果，可以發(fā)現(xiàn)以下幾條脈絡(luò)：測(cè)量工具、指數(shù)模型、測(cè)評(píng)分析方法的發(fā)展。前兩條屬于探索病人滿意度預(yù)測(cè)因子(Predictors)和測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的范疇，包括將國(guó)外顧客滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)和理論框架本土化之后引入醫(yī)療界的實(shí)踐，以及自主研制適應(yīng)本國(guó)國(guó)情和醫(yī)院實(shí)際的病人滿意度測(cè)量工具并構(gòu)建模型的實(shí)踐；第三條屬于方法學(xué)的范疇。當(dāng)然，這三者在許多研究特別是2000年以來(lái)的研究中往往是交叉共存的，指數(shù)模型的發(fā)展通常伴隨著測(cè)量工具的改進(jìn)，而更為先進(jìn)的測(cè)評(píng)分析方法有助于構(gòu)建更為科學(xué)合理的測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，形成貼近客觀實(shí)際的滿意度指數(shù)。

2.1 測(cè)量工具

2.1.1 國(guó)際

本文所考察的病人滿意度測(cè)量工具主要是指封閉式問卷或量表。早期國(guó)外的病人滿意度測(cè)量工具都是針對(duì)護(hù)理服務(wù)設(shè)計(jì)的。1957年Abellah等開發(fā)了第一個(gè)用于評(píng)估護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的“病人滿意程度”測(cè)量工具。[15]Risser研制了初級(jí)衛(wèi)生保健診所門診病人對(duì)護(hù)士和護(hù)理工作滿意度的測(cè)量工具，包括25項(xiàng)指標(biāo),分為3個(gè)分量表：技術(shù)—專業(yè)領(lǐng)域、患者教育、人際信任關(guān)系,每個(gè)分量表代表一個(gè)維度，全部采用李克特5級(jí)評(píng)分；后續(xù)有學(xué)者在沿用原有三個(gè)維度的基礎(chǔ)上對(duì)量表進(jìn)行了修訂，使之適用于住院病人。[16]這個(gè)量表重點(diǎn)考察病人與護(hù)士之間的溝通情況，認(rèn)為清晰的溝通與信息獲取是病人滿意度的先決條件，而病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度往往決定了其對(duì)整個(gè)醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

20世紀(jì)90年代最廣為應(yīng)用的是Ware等研制的病人滿意度問卷(Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ)[17]，包含醫(yī)療服務(wù)的方便程度、花費(fèi)資金、資源可利用性、醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力和品質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的人道主義、保健效力和總滿意度8個(gè)維度，除可用于測(cè)評(píng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量外，還可對(duì)醫(yī)院的整體布局、資金利用和人員調(diào)配等宏觀控制方面提供參考；特別是其中具有總滿意度維度，可在時(shí)間、資金有限的情況下進(jìn)行快速、簡(jiǎn)便的測(cè)定。其次，較有影響力的是2002年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)和衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)聯(lián)合研發(fā)的HCAHPS量表(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems)。[18]該量表包含了與醫(yī)生和護(hù)士的溝通、醫(yī)院?jiǎn)T工反應(yīng)性、疼痛管理、藥物信息、出院信息、醫(yī)院環(huán)境、對(duì)醫(yī)院的整體滿意程度及是否愿意向他人推薦這家醫(yī)院等維度，涵蓋病人在住院期間核心體驗(yàn)內(nèi)容；此外，還包括9個(gè)其它條目，用于進(jìn)行醫(yī)院間病人滿意度的比較和數(shù)據(jù)結(jié)果分析。該量表與其它量表相比，以計(jì)入了員工的因素影響、可進(jìn)行醫(yī)院間的病人滿意度比較和分析見長(zhǎng)，于2008年在全美正式使用。此外，還有許多用于特定患者的測(cè)量工具[19- 20]，不同于我國(guó)量表以普適性為主，大部分國(guó)外病人滿意度量表都是“專病專用”的。

綜上所述，國(guó)外的病人滿意度量表包含的因素不盡相同，在信度、效度等方面也存在著不同程度的缺陷，能被國(guó)際認(rèn)可、廣泛使用的、權(quán)威性的病人滿意度量表尚不多見。這是由于各國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式不同，致使量表各有側(cè)重，繁簡(jiǎn)不一，其他國(guó)家都不能直接套用。

2.1.2 中國(guó)

我國(guó)于20世紀(jì)80年代后期開始了病人滿意度測(cè)量工具的自主開發(fā)。原衛(wèi)生部在1991年8月研制了門診、住院病人滿意度調(diào)查表和合同單位對(duì)醫(yī)院滿意度調(diào)查表，并將結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審中。[21]國(guó)內(nèi)較早、并有一定影響力的綜合醫(yī)院病人滿意度量表是采用信函調(diào)查方式，以廣州市3所綜合醫(yī)院的900例出院病人為調(diào)查對(duì)象，研制的綜合醫(yī)院住院病人滿意度量表(Inpatient Satisfaction Questionnaire, IPSQ) 。[22]該量表包括入院過(guò)程、花費(fèi)、醫(yī)生服務(wù)、伙食供應(yīng)、輔助科室服務(wù)、護(hù)理、治療結(jié)果、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施等維度。通過(guò)調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)和心理測(cè)量學(xué)方法，對(duì)量表進(jìn)行了系統(tǒng)的科學(xué)評(píng)價(jià)，證明IPSQ是可信、有效的，但條目的總應(yīng)答率還不太令人滿意，因此部分條目的陳述方面有待改進(jìn)。后續(xù)有學(xué)者分別研制了綜合醫(yī)院門診病人滿意度量表(Outpatient Satisfaction Questimnaire,OPSQ)和綜合醫(yī)院急診病人滿意度量表(Emergency Parient Satisfaction Questionnaire,EPSQ)。[23-24]OPSQ量表包括等待時(shí)間、醫(yī)療和護(hù)理、知情選擇、醫(yī)輔服務(wù)、費(fèi)用、治療結(jié)果和環(huán)境等維度，另加一個(gè)綜合滿意度得分條目。其特點(diǎn)是在病人滿意度量表研究中首次引入了“知情選擇”因素。經(jīng)因子分析，因子負(fù)荷和結(jié)構(gòu)與量表內(nèi)容基本吻合，但總的應(yīng)答率為91.14%。EPSQ量表包括救護(hù)車服務(wù)、治療結(jié)果與費(fèi)用、醫(yī)生服務(wù)、輔助科室服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、知情權(quán)、就醫(yī)環(huán)境、等待時(shí)間等維度。因?yàn)镋PSQ量表用于急診病人滿意度測(cè)量，與OPSQ量表相比，增加了救護(hù)車服務(wù)維度。通過(guò)檢驗(yàn)分析，EPSQ量表的構(gòu)成與醫(yī)院管理實(shí)際比較吻合，有較好的信度與效度。但由于采用的樣本量較小，該量表能否適應(yīng)一般的綜合醫(yī)院急診病人滿意度測(cè)量，還有待檢驗(yàn)。

近年來(lái)，為適應(yīng)醫(yī)院信息化的迅速發(fā)展，同時(shí)克服面對(duì)面調(diào)查的弊端，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者開發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)模式下門診或住院病人滿意度的測(cè)量工具。基于灰色模糊理論構(gòu)建病人滿意度測(cè)評(píng)信息管理系統(tǒng)，利用多級(jí)模糊綜合評(píng)判方法進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更趨于真實(shí)。全系統(tǒng)分為信息輸入、信息處理、測(cè)評(píng)分析、預(yù)測(cè)分析和信息查詢五個(gè)主功能模塊，使用Microsoft Visual Studio 2010 和Adobe Flash Builder 開發(fā)工具進(jìn)行開發(fā)。[25-26]還有研究構(gòu)建了觸摸屏端住院病人滿意度量表(Electronic Inpatient Satisfaction Questionnaire,E-ISPQ)，量表由住院過(guò)程與藥房、醫(yī)生服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、儀器檢查科室服務(wù)、治療結(jié)果與知情、醫(yī)療環(huán)境與伙食、護(hù)理、費(fèi)用與知情等維度構(gòu)成。E-ISPQ采用觸摸屏端住院病人自主評(píng)價(jià)方式，可以自動(dòng)生成評(píng)價(jià)結(jié)果。[27]另有研究應(yīng)用ACCES數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 ASP 語(yǔ)言，進(jìn)行了互聯(lián)網(wǎng)模式下住院病人滿意度測(cè)量工具的研制。該研究包含醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)輔和后勤保障4個(gè)維度，實(shí)現(xiàn)了病人滿意度調(diào)查及數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化。[28]

除自主研制一些病人滿意度量表外，國(guó)內(nèi)學(xué)者也積極引入一些國(guó)外的病人滿意度量表并進(jìn)行“本土化”。如引入澳大利亞住院病人滿意度與體驗(yàn)監(jiān)測(cè)量表(Victorian Patient Satisfaction Monitoring, VPSM)研制出中國(guó)醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測(cè)量表(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitoring, CHPESM)。[29-30]其核心是總體服務(wù)質(zhì)量指數(shù)和各環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量指數(shù)，包含可及入院、一般住院服務(wù)、治療性服務(wù)、投訴與意見管理、環(huán)境與后勤服務(wù)和出院指導(dǎo)服務(wù)等維度，其中2個(gè)條目設(shè)計(jì)為開放式，分別為“表?yè)P(yáng)”和“批評(píng)與建議”，用以獲取更加豐富的信息。條目的排列順序遵循病人接受住院診療服務(wù)的整個(gè)流程，以便于病人回憶住院流程并給出相應(yīng)評(píng)價(jià)，是對(duì)病人住院全過(guò)程的體驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的良好模式。有研究通過(guò)引進(jìn)歐洲全科醫(yī)學(xué)滿意度評(píng)價(jià)量表(European Task Force on Patient Evaluation of General Practice，EUROPEP)，形成了擴(kuò)展型的 EUROPEP 量表。[31]量表包括醫(yī)患關(guān)系與兩者的溝通交流、醫(yī)療保健服務(wù)、信息獲取與支持、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與合作性、服務(wù)組織隨訪情況與設(shè)備設(shè)施等維度。該量表與其它量表最大的區(qū)別在于同時(shí)將病人和全科醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，不僅可以測(cè)量各個(gè)層面和各個(gè)項(xiàng)目中的病人滿意度，還可以分析影響病人滿意度的社會(huì)因素。但這兩種量表都沒有涉及健康成本(Health Cost)和疾病負(fù)擔(dān)等指標(biāo)，而這恰是我國(guó)患者比較關(guān)心的問題，是影響病人滿意度的重要因素。

2.2 評(píng)價(jià)模型

迄今為止的病人滿意度評(píng)價(jià)模型，大多沿襲顧客滿意度評(píng)價(jià)模型范式即通過(guò)度量顧客“期望—感知”之間的差異來(lái)確定其滿意程度。1984年，Oberst首次提出了一個(gè)分析病人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意程度與期望值關(guān)系的理論框架[32]，Reidenbach將營(yíng)銷領(lǐng)域著名的服務(wù)質(zhì)量差距模型SERVQUAL(Service Quality )模型引入醫(yī)院工作評(píng)價(jià)領(lǐng)域[33]。SERVQUAL認(rèn)為顧客感知服務(wù)質(zhì)量的高低取決于服務(wù)過(guò)程中顧客的實(shí)際感覺與對(duì)服務(wù)期望值之間的差異程度。它包含5個(gè)維度，分別為可靠性,即準(zhǔn)確、可靠完成所承諾服務(wù)的能力；反應(yīng)性,即服務(wù)提供方主動(dòng)幫助客戶并及時(shí)提供所需服務(wù)；保證性,即服務(wù)提供者知識(shí)水平和禮貌程度，激發(fā)他人信任和信心的能力；移情性,即設(shè)身處地地為顧客著想，給予客戶個(gè)性化關(guān)懷和照顧；有形性,即物理設(shè)施、設(shè)備和人員充足的程度。但這5個(gè)維度不是中性指標(biāo), 對(duì)不同的測(cè)評(píng)對(duì)象具有不同的適用性,因而在用于病人滿意度的測(cè)評(píng)時(shí)需根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。Trevor等從醫(yī)療服務(wù)中影響病人滿意和忠誠(chéng)的因素出發(fā)，構(gòu)建了病人滿意度模型，同時(shí)還提出了提高病人滿意度及忠誠(chéng)度的途徑。[34]值得注意的是Larsson建立的“認(rèn)知—現(xiàn)象學(xué)傳統(tǒng)”(Cognitive-Phenomenological Tradition)理論模型，這一模型是“情緒”導(dǎo)向型的，其理論基礎(chǔ)是Lazarus和Folkman關(guān)于壓力和應(yīng)對(duì)的心理學(xué)研究成果，認(rèn)為人口社會(huì)學(xué)特征、個(gè)體健康狀況、人格因素等都產(chǎn)生對(duì)個(gè)體情緒和評(píng)價(jià)方式的影響，Gr?ndahl等應(yīng)用這一模型進(jìn)行了病人滿意度因素分析，顯示其解釋能力良好[35]，但是國(guó)內(nèi)尚未有應(yīng)用這一模型的病人滿意度研究。

國(guó)內(nèi)病人滿意度評(píng)價(jià)模型多是基于市場(chǎng)營(yíng)銷領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛的瑞典顧客滿意度晴雨表(Swedish Customer Satisfaction Barometer, SCSB)模型及其衍生的美國(guó)顧客滿意度指數(shù)(American Customer Satisfaction Index，ACSI)模型、歐洲顧客滿意度指數(shù)(ECSI)模

型和中國(guó)顧客滿意度指數(shù)(CCSI)模型的框架設(shè)計(jì)的。[36-41]如在ACSI的基礎(chǔ)上，去掉顧客抱怨，用信息代替企業(yè)形象這一結(jié)構(gòu)變量，提出的我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)顧客滿意度指數(shù)(Customer Satisfaction Index，CSI)理想模型框架。[36]該模型包含信息、顧客預(yù)期、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、顧客信任、顧客忠誠(chéng)和顧客滿意7個(gè)結(jié)構(gòu)變量，但這僅是研究中的理想模型,其可行性與實(shí)用性方面尚待檢驗(yàn)。還有研究借鑒ACSI的核心思想，建立了醫(yī)療顧客滿意度指數(shù)模型。[37]該模型與ACSI相比，增加了約束條件，以期反映地理位置和醫(yī)保制度對(duì)病人滿意度的影響。該研究運(yùn)用PLS方法并結(jié)合上海某三級(jí)甲等醫(yī)院30位門診病人測(cè)算了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧客滿意度指數(shù)，但由于調(diào)查樣本少，調(diào)查對(duì)象只包括門診患者，缺失住院患者，不能用以對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行解釋。另有研究在瑞典SCSB、美國(guó) ACSI 等顧客滿意指數(shù)模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人的行為特征，構(gòu)建出醫(yī)院病人滿意度指數(shù)模型框架。[38]該模型框架的獨(dú)特之處在于引入了感知價(jià)格變量，建立了由病人滿意、醫(yī)院形象、感知價(jià)格到病人忠誠(chéng)的三條路徑，改變了傳統(tǒng)模型中從病人滿意到病人忠誠(chéng)的路徑過(guò)于單一的狀況。 還有研究者通過(guò)對(duì)我國(guó)華北、華中、華東、華南和西南五個(gè)區(qū)域的抽樣調(diào)查，在ACSI模型基礎(chǔ)上構(gòu)建了針對(duì)大型綜合性公立醫(yī)院的患者滿意度指數(shù)(LCHIPSI)模型。[39]此外，也有極少數(shù)建立在其他顧客滿意度評(píng)價(jià)模型基礎(chǔ)上的研究，如將卡諾(Kano)服務(wù)質(zhì)量模型運(yùn)用于我國(guó)醫(yī)療行業(yè)，對(duì)醫(yī)院顧客滿意度、顧客忠誠(chéng)與其它質(zhì)量要素的關(guān)系進(jìn)行了研究。[42]

在自主設(shè)計(jì)的模型方面，成果仍然不多，較為典型的是三級(jí)醫(yī)院門診患者滿意度測(cè)評(píng)模型[43]，該模型包含醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、服務(wù)結(jié)果、醫(yī)療事件處理和收費(fèi)價(jià)格7個(gè)結(jié)構(gòu)變量，通過(guò)構(gòu)建因素評(píng)價(jià)矩陣最終得到滿意度的測(cè)評(píng)結(jié)果，但該模型的缺陷在于未進(jìn)行因子分析，也缺乏較多醫(yī)院的應(yīng)用與檢驗(yàn)。

可以看出，除了少部分根據(jù)自行研制的病人滿意度測(cè)量工具構(gòu)建的評(píng)價(jià)模型，大多數(shù)病人滿意度評(píng)價(jià)模型實(shí)質(zhì)上都是對(duì)既有的顧客滿意度評(píng)價(jià)模型特別是ACSI模型體系*盡管ACSI是在SCSB基礎(chǔ)上建立的，但因?yàn)锳CSI應(yīng)用最為廣泛、影響力最大，我們姑且將SCSB、ACSI、ECSI、CCSI幾種模型統(tǒng)稱為ACSI模型體系。的沿襲和修訂。這也是造成目前國(guó)內(nèi)病人滿意度評(píng)價(jià)模型研究一直沒有實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)足突破的原因。一方面，從實(shí)踐意義而言，這個(gè)模型體系的維度結(jié)構(gòu)比較宏觀，其建立的目的是為了實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)與跨產(chǎn)業(yè)部門的顧客滿意度比較，而不是針對(duì)具體企業(yè)的診斷指導(dǎo)，同理也不適用于相對(duì)微觀的醫(yī)院內(nèi)測(cè)評(píng)或醫(yī)院間比較；另一方面，從學(xué)術(shù)意義而言，大部分建立在ACSI模型體系上的病人滿意度模型并沒有納入對(duì)病患的“生理—心理—社會(huì)行為”影響變化機(jī)理的考量。實(shí)際上，國(guó)外已有一些學(xué)者注意到了病人滿意度與其身心狀況之間的關(guān)系[44]，并已進(jìn)行了一系列相關(guān)研究。

2.3 測(cè)評(píng)分析方法

病人滿意度測(cè)評(píng)分析方法是指病人滿意度測(cè)評(píng)中進(jìn)行變量分析的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。作為方法學(xué)層面，這一領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)也與顧客滿意度測(cè)評(píng)分析方法同步。常見的分析方法有回歸分析法、主成分分析法、層次分析法、TOPSIS法、綜合指數(shù)法等，一些新的顧客滿意度綜合評(píng)價(jià)方法如模糊綜合評(píng)價(jià)法、灰色理論、結(jié)構(gòu)方程模型方法等近年也開始逐步應(yīng)用于病人滿意度測(cè)評(píng)。早期病人滿意度研究者多采用回歸分析理論,隨著20世紀(jì)60年代扎德(L.A.Zadeh)創(chuàng)立的模糊數(shù)學(xué)的應(yīng)用，一些研究者采用模糊數(shù)學(xué)理論進(jìn)行了病人滿意度模糊綜合評(píng)價(jià)，克服了對(duì)病人滿意度進(jìn)行定量分析的難點(diǎn)。[44]但當(dāng)病人滿意度指數(shù)測(cè)評(píng)指標(biāo)和測(cè)量成分較多時(shí)，該方法存在簡(jiǎn)化測(cè)量成分而造成信息損失和難以估計(jì)預(yù)測(cè)精度的問題。

20世紀(jì)80年代初提出的灰色系統(tǒng)理論，特點(diǎn)是對(duì)部分信息缺失的系統(tǒng)仍能進(jìn)行定量分析研究。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外(主要集中在國(guó)內(nèi))應(yīng)用灰色系統(tǒng)理論進(jìn)行了一系列滿意度方面的研究(但病人滿意度領(lǐng)域還極少)，以解決信息不足問題，增加測(cè)評(píng)的準(zhǔn)確性[45]，如有學(xué)者采用灰色關(guān)聯(lián)分析的方法來(lái)確定各級(jí)因子權(quán)重，再結(jié)合多層次分析法進(jìn)行模糊綜合評(píng)判，發(fā)揮了灰色理論和模糊數(shù)學(xué)的各自所長(zhǎng)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更趨于真實(shí)[46]。

在社會(huì)科學(xué)研究的一些領(lǐng)域，很多變量是不可直接測(cè)量的，這些不可直接測(cè)量的變量之間可能存在某種聯(lián)系甚至是因果關(guān)系，在對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，不可避免會(huì)引入誤差。對(duì)于這類問題，傳統(tǒng)的多因素分析方法已受限制。20世紀(jì)60年代末瑞典的J?reskog等學(xué)者將驗(yàn)證性因子分析、路徑分析、多元回歸分析等多種統(tǒng)計(jì)方法綜合運(yùn)用而研究出一種新的多因素分析方法即結(jié)構(gòu)方程模型分析方法(Structural Equation Modeling，SEM)。[48]相對(duì)以往的多因素分析方法，在病人滿意度測(cè)評(píng)方面SEM有許多優(yōu)點(diǎn)：其一，容許自變量和因變量含有測(cè)量誤差；其二，在估算變量值時(shí)可同時(shí)考慮并處理多個(gè)因變量；其三，可同時(shí)估計(jì)因子結(jié)構(gòu)和因子關(guān)系；其四，可估計(jì)整個(gè)模型的擬合程度。近年來(lái)SEM在病人滿意度測(cè)評(píng)方面得到了一系列的應(yīng)用。[41,49-51]

然而，SEM方法在構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型過(guò)程中，通常假設(shè)測(cè)量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，而這種假設(shè)與病人滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)際情況通常是不相符的，在應(yīng)用SEM進(jìn)行病人滿意度研究時(shí)必須注意到這一點(diǎn)。近代數(shù)學(xué)所提出的偏最小二乘法(Partial Least Square，PLS)在求解過(guò)程中允許測(cè)量數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，將PLS與結(jié)構(gòu)方程相結(jié)合，不僅可以有效地解決潛變量測(cè)量誤差問題,還可以有效解決SEM所遇到的數(shù)據(jù)非正態(tài)問題[52]，但國(guó)內(nèi)這種方法應(yīng)用于病人滿意度的研究還很少，僅有學(xué)者采用PLS通徑模型進(jìn)行了全科醫(yī)學(xué)病人滿意度的研究[53]，此方法如何推廣應(yīng)用于其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有待探索。

3 討論與建議

病人滿意度是醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中最直接、應(yīng)用最廣泛的核心指標(biāo)之一，它可以簡(jiǎn)明地從服務(wù)對(duì)象的角度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量直接給出評(píng)價(jià)，具有重要的理論和實(shí)踐意義，因而多年以來(lái)在國(guó)內(nèi)外學(xué)界一直是研究的熱點(diǎn)，并取得了許多成果。然而通過(guò)系統(tǒng)綜述可以看出，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)病人滿意度研究工作存在一定局限性，突出表現(xiàn)為：

其一，長(zhǎng)期以來(lái)，病人滿意度研究在理論架構(gòu)和研究方法上，過(guò)度“借鑒”或依賴市場(chǎng)營(yíng)銷領(lǐng)域的“顧客”研究模式。(1)從測(cè)量工具指標(biāo)和模型結(jié)構(gòu)來(lái)看，仍多沿襲顧客滿意度評(píng)價(jià)的范式，缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度環(huán)境和社會(huì)倫理文化背景影響的考察。除去深層次的體制機(jī)制原因，近年來(lái)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系提示了病人需求的復(fù)雜性，以顧客滿意度思維去處理復(fù)雜的病人滿意度難免有所欠缺，可能導(dǎo)致并強(qiáng)化醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的理解錯(cuò)位。(2)從測(cè)評(píng)分析方法來(lái)看，一直偏重于量化分析手段，質(zhì)性研究剛開始起步，這也從一定程度上阻礙了指標(biāo)體系的完善。事實(shí)上，滿意度作為社會(huì)心理學(xué)概念，質(zhì)性研究是不可或缺的。

其二，目前全國(guó)并沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的病人滿意度測(cè)評(píng)工作體系。(1)就測(cè)量工具而言，仍主要由各地各機(jī)構(gòu)按當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厍闆r自行選擇或設(shè)計(jì)，隨意性較大，所獲得的測(cè)評(píng)結(jié)果無(wú)法橫向比較。這是因?yàn)榇蟛糠至勘砣狈?yán)格的心理測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)，因而目前還無(wú)法形成統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量工具。(2)就數(shù)據(jù)采集渠道和手段而言，除了傳統(tǒng)的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，還有郵寄問卷、電子觸摸屏或評(píng)價(jià)器、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式。這些方式各有優(yōu)劣，并且受社會(huì)習(xí)慣、認(rèn)知能力、即時(shí)情境等因素影響，所得數(shù)據(jù)有時(shí)甚至完全對(duì)立，即使是同一機(jī)構(gòu)也無(wú)法進(jìn)行時(shí)序比較。由于從橫向和縱向都難以比較，使得許多病人滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果成為一時(shí)一地的“任務(wù)”或“政績(jī)”，流于形式。

建議下一步研究首先應(yīng)致力于運(yùn)用多學(xué)科交叉綜合視角，特別是結(jié)合社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)的研究成果。一方面對(duì)病人滿意度理論進(jìn)行創(chuàng)新，根據(jù)我國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、文化特點(diǎn)，拓寬、細(xì)化病人滿意度指標(biāo)體系；另一方面對(duì)病人滿意度測(cè)評(píng)分析方法進(jìn)行創(chuàng)新，特別是加強(qiáng)病人滿意度研究中質(zhì)性方法與量性方法的對(duì)比、融合，從而獲得更為科學(xué)有效、反映我國(guó)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的病人滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果；其次，要積極探索病人滿意度數(shù)據(jù)采集渠道對(duì)于結(jié)果的影響機(jī)制，找出適合國(guó)情民意的最優(yōu)方式，使病人滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果可比、可信、可用，為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、切實(shí)改進(jìn)醫(yī)患關(guān)系提供決策支持。

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(編輯 劉博)

Literature review of domestic and international research on patient satisfaction

LIUZhi-han

SchoolofPublicAdministration,CentralSouthUniversity，ChangshaHunan410083,China

This paper elaborates on the connotation and development path of patient satisfaction theory, organizes and concisely reviews the status quo and progress of domestic and international research on patient satisfaction, and clarifies the three aspects of research on patient satisfaction: research into instruments of measurement, research into evaluation models, and research into analytical methodology. The problems and deficiency of existing research are also analyzed, specifically: first, the long-term reliance on the customer paradigm in the field of marketing research; and secondly, the lack of a unified, standardized patient satisfaction assessment system. Based on introspection, some suggestions are put forward: first, the next step should be to focus on the innovation of patient satisfaction analysis theories and methods using comprehensive multidisciplinary perspectives; and secondly, methods for researching how patient satisfaction data acquisition channels affect the results should be actively explored and an optimal method should be sought.

Patient satisfaction; Review; Instruments of measurement; Evaluation model; Analytical methodology

劉芷含，女(1983年—)，博士，講師，中南大學(xué)哲學(xué)博士后流動(dòng)站在站博士后，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)、生命倫理。E-mail:liuzhihan@csu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.010

2015-01-15

2015-03-30