■文/李淑春

破解異地就醫(yī)“報銷難”與“監(jiān)管難”

■文/李淑春

難題源于多種因素

異地就醫(yī)是個老話題，早在勞保醫(yī)療時期就存在，只不過那時流動人口沒有現(xiàn)在多，醫(yī)療費沒有現(xiàn)在貴，地區(qū)差異沒有現(xiàn)在明顯，交通沒有現(xiàn)在發(fā)達(dá)，人們的經(jīng)濟(jì)條件也沒有現(xiàn)在好，對異地就醫(yī)的關(guān)注也沒有現(xiàn)在這么強烈。

隨著醫(yī)療保險制度逐步完善，在參保地看病刷社?？ㄖ恍柚Ц秱€人負(fù)擔(dān)部分，非常便利，而離開參保地，原來方便快捷的醫(yī)保結(jié)算方式不能用了，一般要個人墊付后回參保地報銷，因此近年來反映異地就醫(yī)報銷難，期盼解決這一問題的討論屢現(xiàn)報端。其實，異地就醫(yī)除了 “報銷難”，還有一個難題，即“監(jiān)管難”，一些地區(qū)甚至出現(xiàn)了異地就醫(yī)患者持假醫(yī)療票據(jù)報銷的現(xiàn)象，社保機構(gòu)為了查實異常申請報銷費用不得不致函、致電或派人到外地醫(yī)療機構(gòu)核實，頗費人力、財力和精力。

異地就醫(yī)是我國醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療保險難以全國統(tǒng)籌、人口流動性大等多種因素綜合而成的一種客觀現(xiàn)象，在長時期內(nèi)無法改變，目前能做的是制定異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則，利用信息技術(shù)提高結(jié)算的便利性以及異地就醫(yī)真實信息的可及性，逐步解決異地就醫(yī)患者“報銷難”和社保機構(gòu)“監(jiān)管難”問題。

破解難題層層推進(jìn)

破解異地就醫(yī)難題最初的考慮是建立協(xié)查機制，請就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)幫助確認(rèn)異地就醫(yī)人員醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)危M可能對醫(yī)療費用支出的合規(guī)性進(jìn)行核查。2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將“以異地安置的退休人員為重點改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”寫入新醫(yī)改文件。2009年底，人社部、財政部印發(fā)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》要求地方多措并舉，通過提高統(tǒng)籌層次解決同城就醫(yī)結(jié)算問題，各省探索解決異地就醫(yī)結(jié)算問題的辦法。2012年，醫(yī)改“十二五”規(guī)劃對解決異地就醫(yī)結(jié)算問題的表述明確為“2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結(jié)算”。

省內(nèi)異地就醫(yī)問題解決最早的當(dāng)屬福建。早在2004年，福建就開始著手全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)工程的前期準(zhǔn)備工作，并于2006年2月開通。該省先后統(tǒng)一了全省醫(yī)保藥品、診療項目與醫(yī)用材料編碼以及病情、病種編碼，統(tǒng)一了發(fā)票項目，統(tǒng)一了醫(yī)保和醫(yī)院數(shù)據(jù)交換接口、IC卡讀卡器等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)了登記、制卡、收費、稽核、結(jié)算等系列軟件，制定全省聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)費用稽核、結(jié)算和管理服務(wù)規(guī)則。充分利用各市已經(jīng)建成的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在省醫(yī)保中心設(shè)立省異地結(jié)算中心，承擔(dān)數(shù)據(jù)交換、事務(wù)分發(fā)、結(jié)算仲裁職能，建立了統(tǒng)一管理的醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)，實現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)實時結(jié)算，為其他省份開展省內(nèi)就醫(yī)結(jié)算起到了示范作用。此后，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作先后納入省政府民生工程。目前，全國有29個省份啟動省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算機制，其中22?。ê?個直轄市和西藏自治區(qū)）基本實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)住院直接結(jié)算，7個省正在擴大省內(nèi)異地結(jié)算平臺應(yīng)用范圍。預(yù)計2015年底可以基本實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算。

解決跨省就醫(yī)結(jié)算問題由上海首先探索，主要通過委托結(jié)算方式解決了部分地市參保人員退休后在上海居住就醫(yī)結(jié)算和上海參保人員到周邊省份居住就醫(yī)結(jié)算問題。海南已經(jīng)與13個省的33個統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其中與重慶、新疆、廣州聯(lián)網(wǎng)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄；與其他地區(qū)聯(lián)網(wǎng)執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄。陜西與新疆、青海，廣州與南昌也在探索跨省就醫(yī)結(jié)算的路徑。此外，更多的省份通過跨省選擇醫(yī)療機構(gòu)解決參保人員就醫(yī)墊付問題，異地居住人員集中的省份則在異地設(shè)立辦事機構(gòu)?？傊?，各省在解決省內(nèi)異地就醫(yī)難題的同時，跨省就醫(yī)結(jié)算也頗有起色。

然而，與上述探索并存的還有另一種聲音，“異地就醫(yī)不能太方便，都跑大城市看病，費用上漲不說，大醫(yī)院也會人滿為患”“異地就醫(yī)人員畢竟是少數(shù)人，錢都讓異地就醫(yī)的人花了，對在本地就醫(yī)的人不公平”。也許3部委近日印發(fā)的異地就醫(yī)文件正是考慮了這種聲音，才將跨省直接結(jié)算的人員范圍初定為在居住地有戶籍的異地安置退休人員。

“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”亟待建立

2014年，國家發(fā)改委等12個部委印發(fā)了《關(guān)于加快實施信息惠民工程有關(guān)工作的通知》，明確要“建設(shè)跨地區(qū)醫(yī)保費用中央和省級結(jié)算信息平臺，制定跨地區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，在全國范圍實現(xiàn)公民的合規(guī)異地就醫(yī)費用醫(yī)保持卡即時結(jié)算?！?2014年11月人社部等3部委發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》對異地就醫(yī)結(jié)算的人員范圍、就醫(yī)范圍、執(zhí)行目錄等作出規(guī)定，明確“2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算?！北砻鲊覍用鎸⒔惖鼐歪t(yī)結(jié)算與監(jiān)管的“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”。

目前，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算的省份，省平臺運作方式并不統(tǒng)一。多數(shù)是由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，再由省級異地結(jié)算中心清算異地就醫(yī)人員參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的費用；有的省則由省結(jié)算中心與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，再與參保地經(jīng)辦機構(gòu)清算；有些省是由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，省平臺不參與清算和結(jié)算；有的省解決了異地就醫(yī)所有問題，有的省只解決了到省會就醫(yī)住院結(jié)算問題。

跨省異地就醫(yī)結(jié)算，涉及地域范圍更大，情況也更為復(fù)雜。有人說異地就醫(yī)問題解決的根本路徑是政策統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，確也說得在理，無奈各地經(jīng)濟(jì)條件等差異較大，短時間內(nèi)恐難統(tǒng)一，好在日益發(fā)展的信息技術(shù)能夠助力。

建設(shè)中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，由國家級異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)省際信息交換和資金清算，可以避免省市之間資金交叉往來，提高運行效率，降低運行成本，也有益于統(tǒng)一規(guī)則，協(xié)調(diào)爭議，加強服務(wù)管理。當(dāng)然，解決省內(nèi)異地就醫(yī)難題所遇到的問題，跨省同樣會遇到，真要做好并非易事。期待2年后醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)規(guī)范，財務(wù)會計處理有據(jù)可依，跨省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)運行可靠，分級診療的政策措施借助信息系統(tǒng)的支持更加完善、有效，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不再為假票據(jù)揪心，參保人員異地就醫(yī)更加安心。

作者單位：人社部社保中心