張茂彬 李清熙 王德臣

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 丹東 118002）

高血壓腦出血作為神經(jīng)外科常見病，是由腦內(nèi)靜脈、動(dòng)脈或毛細(xì)血管破裂后引起的腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性腦血管疾病，病情危機(jī)且預(yù)后差，具有高病死率與致殘率[1]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血由于其微創(chuàng)、止血更徹底、恢復(fù)更快的特點(diǎn)受到廣泛應(yīng)用，本文對比單純內(nèi)鏡治療與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療高血壓出血的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年6月至2014年7月在我院收治的高血壓腦出血患者共82例，其中男45例，女37例，年齡54～76歲，平均年齡（63.2±3.6）歲。患者均有高血壓病史，經(jīng)CT證實(shí)顱內(nèi)出血，血腫量32～95 mL，排除多器官功能不全、全身疾病以及動(dòng)靜脈畸形與動(dòng)脈瘤患者。出血部位：基底節(jié)區(qū)32例，額葉20例，額頂葉17例，小腦13例。將患者按手術(shù)方式不同分為觀察組50例與對照組32例，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療，對照組行傳統(tǒng)開顱手術(shù)，兩組患者一般資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組：患者常規(guī)行氣管插管全身麻醉，頭皮標(biāo)記出中線，外側(cè)裂，中央溝及血腫腔的大體體表投影，并在體表標(biāo)記出切口至血腫中心位置的方向。常規(guī)消毒鋪單，頭皮切口選擇在冠狀縫前2.5 cm，旁開3 cm處，取長約4 cm直切口，牽開器牽開暴露出顱骨，骨鉆鉆孔，咬骨ā擴(kuò)大形成大小約2.0 cm骨窗，十字形剪開硬膜，并四周懸吊固定，盡量避開腦皮層血管，不能避免者給予雙極電凝，后緩慢植入穿刺針，探查血腫腔并確定穿刺方向，用5 mL注射器制成自制透明鏡鞘，并用一根24#導(dǎo)尿管作為針芯插入鏡鞘內(nèi)穿刺血腫腔，穿刺成功后將神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器經(jīng)透明鏡鞘進(jìn)入血腫腔內(nèi)進(jìn)行操作。大的血凝塊用吸引器頭將其粉碎后和小血塊一起吸除。術(shù)中大的出血點(diǎn)給予單極電凝止血，小出血點(diǎn)通過無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，并用止血紗布來止血。血腫清除過程中不斷的沖洗血腫腔，清洗出殘留血塊，并使視野清晰，方便術(shù)者操作。血腫清除完畢后，邊撤除鏡鞘邊以內(nèi)鏡觀察，有出血點(diǎn)給予電凝止血，直到鏡鞘完全退出。術(shù)創(chuàng)無需放置引流管；并發(fā)腦室內(nèi)血腫時(shí)，腦室內(nèi)可放置腦室外引流管。術(shù)野給予反復(fù)沖洗確定無明顯活動(dòng)性出血后，縫合硬膜，逐層關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間，評價(jià)患者日常生活活動(dòng)量表（ADL）評定患者臨床療效，其中Ⅰ級為日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級日常生活部分恢復(fù)、能獨(dú)立生活；Ⅲ級為扶拐行走，生活需照料；Ⅳ級意識保留但臥床不起；Ⅴ級：植物狀態(tài)，預(yù)后良好為Ⅰ～Ⅲ級，預(yù)后不佳為Ⅳ、Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間與出血量比較：觀察組50例患者手術(shù)時(shí)間為（70.3±6.5）min，術(shù)中出血量（113.5±40.3）mL；對照組32例患者手術(shù)時(shí)間為（139.5±40.1）min，術(shù)中出血量（342.5±39.8）mL，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 療效比較：觀察組預(yù)后良好率為76%，病死率為4.0%；對照組患者的預(yù)后良好率為46.8%，病死率為25%；觀察組預(yù)后良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 結(jié) 論

傳統(tǒng)開顱手術(shù)是在直視條件下清除血腫，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可通過多角度穿刺清除血腫，兩種手術(shù)比較，有如下差異：①開顱手術(shù)需要較大的視野，因此手術(shù)傷口較腦室鏡大，損傷腦血管的概率更高，神經(jīng)內(nèi)鏡組經(jīng)CT定位，創(chuàng)口面積較小，且能最大程度縮短手術(shù)時(shí)間；②開顱手術(shù)創(chuàng)面較大，會(huì)較大面積改變局部血運(yùn)，且由于暴露面積大刺激導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生，導(dǎo)致較大面積局部血運(yùn)改變，且易誘發(fā)術(shù)后感染，炎性反應(yīng)發(fā)展至深部組織，增加了水腫的嚴(yán)重性[3]。③神經(jīng)內(nèi)鏡輔助創(chuàng)傷小，可多角度穿刺排出血腫，能夠處理傳統(tǒng)手術(shù)難處理的死角，無需作骨瓣，能夠有效減少出血量，建立微創(chuàng)通道不需拉伸，能減少神經(jīng)損傷，減少手術(shù)時(shí)間，從而減少手術(shù)出血量。臨床研究表明，對于出血量較大患者應(yīng)開顱血腫清除術(shù)，通過快速進(jìn)入血腫腔操作，借助周圍組織高強(qiáng)度壓力將血腫自然娩出，止血徹底，安全性較好，而對于深部出血且身體條件差的患者，可選用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除，具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，且患者的預(yù)后較好，病死率明顯較低，值得臨床推廣。

[1]周元明,張鑒文.內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱術(shù)與微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(4)：529-530.

[2]薛光銳,石瑛.內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(3)：502.

[3]李剛,陳勁草,趙東剛,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血(附21例報(bào)告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(4)：209-211.