劉文浩 張樹風(fēng) 程麗霞 盧洪文 陳亮

[摘要] 目的 研究對比甘精胰島素聯(lián)合拜糖平及瑞格列奈聯(lián)合拜糖平兩種治療方案對老年2型糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激的影響。 方法 將120例老年2型糖尿病患者隨機(jī)分成兩組：甘精胰島素聯(lián)合拜糖平組（A組）、瑞格列奈聯(lián)合拜糖平組（B組），每組60例，均接受6周的降糖治療，選取20例體檢健康者作為對照組。檢測患者的一般情況以及治療前后的血糖、一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、8-異前列腺素（8-iso-PGF2a）、丙二醛（MDA）、同型半胱氨酸（Hcy）等指標(biāo)。 結(jié)果 老年糖尿病患者治療前FPG、2 h PG、血清8-iso-PGF2a、MDA、Hcy較對照組高，NO、SOD較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），A組患者血清8-iso-PGF2a、MDA、Hcy較B組下降幅度大，血清NO、SOD較B組升高幅度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 甘精胰島素聯(lián)合拜糖平治療在改善糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)上較瑞格列奈聯(lián)合拜糖平治療更為顯著。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;氧自由基;甘精胰島素;瑞格列奈;拜糖平

[中圖分類號] R587 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2015）01（a）-0071-04

Effect of insulin glargine combined with acarbose for the oxygen free radical metabolism in elderly patients with type 2 diabetes

LIU Wenhao1 ? ZHANG Shufeng2 ? CHENG Lixia3 ? LU Hongwen3 ? CHEN Liang2

1.Weifang Medical University， Shandong Province， Weifang ? 261041， China; 2.Department of Health， Weifang People's Hospital， Shandong Province， Weifang ? 261041， China; 3.Department of Endocrinology， Weifang People's Hospital， Shandong Province， Weifang ? 261041， China

[Abstract] Objective To study and compare the effects of glargine combined with acarbose and Repaglinide combined with acarbose for oxidative stress in elderly patients with type 2 diabetes. Methods One hundred and twenty cases of elderly patients with type 2 diabetes were randomly divided into 2 groups： glargine combined with acarbose group （group A）， Repaglinide combined with acarbose group （group B）， each group of 60 patients， they were all treated for 6 weeks of antidiabetic therapy. 20 cases of medical healthy subjects were selected as control group. The general situation and blood glucose， nitric oxide （NO）， superoxide dismutase （SOD）， 8-isoprostane （8-iso-PGF2a）， malondialdehyde （MDA）， homocysteine （Hcy）， and so on before and after treatment were detected. Results The FPG， 2 h PG， serum MDA， 8-iso-PGF2a， Hcy of elderly patients with diabetes were increased before treatment compared with the control group， while NO， SOD was lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while 8-iso-PGF2a， MDA， Hcy of group A had a bigger decline rate than group B， NO， SOD increased more compared with group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Glargine combined with acarbose is more apparent in improving oxidative stress of diabetes patients than Repaglinide combined with acarbose.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Insulin glargine; Acarbose; Repaglinide; Oxidative stress

近年來，我國老年人口（年齡>60歲）不斷增多，據(jù)統(tǒng)計：中國60歲以上的人口已超過1.32億，占全國總?cè)丝诘?0%，中國已步入老齡化社會，預(yù)計到2050年，我國60歲以上的老年人將達(dá)到4.4億左右。老年人群?；蚨嗷蛏侔橛懈鞣N老年性疾病，其中，老年糖尿病（包括60歲后新發(fā)的糖尿病及60歲前患病遷延到60歲以后的糖尿病患者）在老年人口中占有較大比重。最近幾年，氧化應(yīng)激在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中的地位越來越受到重視，值得進(jìn)一步研究。

氧化應(yīng)激在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中有著重要影響，細(xì)胞和動物試驗(yàn)表明：氧化應(yīng)激可能在2型糖尿?。═2DM）患者β細(xì)胞功能不全和胰島素抵抗中起主要破壞作用，氧化應(yīng)激能減少胰島素的合成及分泌，使胰島素基因轉(zhuǎn)錄因子PDX-1和MafA的表達(dá)和（或）激活減少[1]，并與胰島素抵抗的發(fā)展有因果關(guān)系[2]。大量的證據(jù)表明，高血糖與氧化應(yīng)激有關(guān)[3]。糖尿病患者自由基增多，可以對胰島β細(xì)胞的正常功能造成損傷[4]，使用抗氧化劑或者使抗氧化酶高表達(dá)來控制氧化應(yīng)激可以恢復(fù)β細(xì)胞功能[5]。本研究涉及的氧化應(yīng)激指標(biāo)包括一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、8-異前列腺素（8-iso-PGF2a）、丙二醛（MDA）、同型半胱氨酸（Hcy），其中NO、SOD具有抗氧化作用，而8-iso-PGF2a、MDA、Hcy是氧化應(yīng)激代謝的終產(chǎn)物，可以對血管及組織器官造成損傷[6-7]。本研究旨在觀察對比兩種降糖方案對老年T2DM患者體內(nèi)氧化應(yīng)激的影響，進(jìn)而選擇最佳的降糖方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3～7月于山東省濰坊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）保健科及內(nèi)分泌科門診及住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年T2DM患者120例（治療組），年齡均大于60歲，其中男78例，女42例。采用完全隨機(jī)設(shè)計試驗(yàn)，分為兩組：甘精胰島素聯(lián)合拜糖平組（A組）、瑞格列奈聯(lián)合拜糖平組（B組），每組60例。對照組選取我院查體中心體檢健康者20名。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白（HbA1c）在7%-12%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病的各種急（如高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒）慢性（心腦腎等靶器官損害）并發(fā)癥，嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、心腦血管事件、創(chuàng)傷、手術(shù)等）。

1.2 治療方法

患者入院后當(dāng)日或次日清晨抽空腹血離心冷凍后待檢，門診患者抽空腹血后隨訪6周，隨后即對患者進(jìn)行降糖治療，血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG維持在5～7 mmoL/L、2 h PG在7～10 mmoL/L。拜糖平是由德國拜耳公司生產(chǎn)，口服劑量為50～100 mg;瑞格列奈片（諾和龍）劑量為1 mg，于餐前15 min服用。甘精胰島素（來得時）按照0.2 U/（kg·d）起始，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素及口服降糖藥的用量治療組與對照組。治療期間使患者堅持飲食及運(yùn)動治療，盡量避免使用能夠影響自由基代謝的藥物。6周后再次抽血，離心冷凍待查。

1.3 檢查方法

1.3.1 一般檢查 ?均測量兩組研究對象的身高、體重、血壓、心率等指標(biāo)，門診及住院患者均于就診或住院當(dāng)天常規(guī)測量，并計算體重指數(shù)。血糖測定使用德國羅氏血糖儀，HbA1c使用親和層析微柱法測定。

1.3.2 氧自由基測定 ?抽取空腹血，離心后低溫冷凍保存（于2014年7月22日進(jìn)行統(tǒng)一檢測）。SOD采用比色法測定，NO采用硝酸還原酶法，MDA、8-iso-PGF2a采用酶聯(lián)免疫分析（ELISA）法，試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供。血清同型半胱氨酸使用熒光偏振免疫分析法，全自動免疫發(fā)光分析儀及試劑盒由美國雅培公司提供，所有操作均按說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組一般項(xiàng)目比較

兩組年齡、身高、體重、體重指數(shù)、心率、血壓等指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

2.2 治療組與對照組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較

治療期間為避免低血糖事件的發(fā)生，血糖控制在正常值的高限，甚至稍高于正常值，故所有入選患者均未發(fā)生低血糖。統(tǒng)計結(jié)果顯示：治療組患者未采用該治療方案時的血清MDA、8-iso-PGF2a、Hcy、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）及HbA1c較對照組高，而血清SOD、NO較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.3 A、B組治療前后差值的治療效果比較

經(jīng)兩種方案治療6周后再觀察比較各項(xiàng)指標(biāo)間的差異，結(jié)果顯示：A組的8-iso-PGF2a、MDA、Hcy較B組下降幅度大，A組的SOD、NO較B組升高幅度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。而A、B組的FPG及2 h PG下降幅度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

3 討論

甘精胰島素是長效胰島素類似物，皮下注射能形成微細(xì)沉積物，可持續(xù)釋放少量甘精胰島素，從而產(chǎn)生得到預(yù)期可預(yù)見的、有長效作用的、平穩(wěn)、無峰值的血藥濃度，作用維持超過20 h，可以為患者提供基礎(chǔ)胰島素，將血糖基線整體拉低。拜糖平（阿卡波糖）是臨床上常用的α-葡萄糖苷酶抑制劑，可以抑制小腸黏膜刷妝緣的α-葡萄糖苷酶，從而延緩碳水化合物的吸收，可以降低餐后高血糖。諾和龍（瑞格列奈）為非磺酰脲類促胰島素分泌劑，與胰島β細(xì)胞膜外依賴ATP的鉀離子通道上的36KDA蛋白特異性結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，β細(xì)胞去極化，鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)胰島素分泌，其作用快于磺酰脲類，是一類快速作用的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn)，主要降低餐后血糖，對空腹血糖也有一定降糖效果。

自由基增多很可能在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，原因在于：①自由基可導(dǎo)致膠原等蛋白分子間的交聯(lián)，使其沉積在毛細(xì)血管的基底膜。毛細(xì)血管基底膜磷脂的脂質(zhì)過氧化可導(dǎo)致通透性增加，使血漿蛋白易于通過內(nèi)皮細(xì)胞而沉積于基底膜，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜肥厚。②脂質(zhì)過氧化抑制抗凝血酶Ⅲ的活性，與糖尿病時高凝狀態(tài)有關(guān)。③自由基促進(jìn)血栓素A2（TXA2）的合成并使前列腺素（PGI2）合成減少，PGI2/TXA2比值降低，血小板活性亢進(jìn)。氧化應(yīng)激誘發(fā)糖尿病的機(jī)制主要通過兩條通路：①氧化應(yīng)激通過破壞線粒體的結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB信號通路引發(fā)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，通過抑制胰十二指腸同源盒1（PDX-1）核質(zhì)轉(zhuǎn)移和抑制能量代謝減少胰島素的合成和分泌，從而破壞正常的胰島β細(xì)胞功能。②通過干擾與胰島素信號相關(guān)的生理活動（包括胰島素受體及其底物磷酸化、磷脂酰肌醇-3激酶的激活、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4的轉(zhuǎn)位以及細(xì)胞骨架的破壞）誘導(dǎo)胰島素抵抗[8]。

該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩種降糖方案都可以降低糖尿病患者的血糖，并且在降糖效果上沒有明顯差異。但是甘精胰島素聯(lián)合拜糖平的治療方案在改善氧自由基代謝上優(yōu)于諾和龍聯(lián)合拜糖平治療。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn)：微小RNA-1的表達(dá)對于過氧化氫的刺激非常敏感（在過氧化氫的刺激下呈現(xiàn)異常高表達(dá)），在氧化應(yīng)激存在的情況下，胰島素可以減少微小RNA-1的表達(dá)及其誘發(fā)的損傷。胰島素能抑制炎癥因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生[10]。胰島素也可能通過抑制NADPH氧化酶的表達(dá)直接抑制脂質(zhì)過氧化[11]。此外，胰島素可以通過提高血中的抗氧化酶濃度來抑制氧化應(yīng)激[12]。胰島素類似物同樣可以降低糖尿病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激，抑制氧自由基的形成，且該作用與血糖的下降無關(guān)[13]。甘精胰島素可以使血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平升高，大動脈中的8-iso-PGF水平明顯下降[14]。所以，無論是胰島素還是胰島素類似物，都能減少氧自由基的形成。Ramalingam等[15]認(rèn)為胰島素的這種抗氧化作用涉及到Akt/Bcl-2通路，也可能與PI3K/Akt通路有關(guān)[16]。而諾和龍作為一種非磺脲類胰島素促泌劑，其主要作用是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素來達(dá)到降糖作用，對于老年人來說，β細(xì)胞功能減退，效果相對較差。尤其是高齡老年人（年齡>75歲），伴有全身各個器官功能減退，胰島功能差，效果不理想。因此，補(bǔ)充外源性的胰島素顯得尤為重要，它不僅能夠有效降低老年患者的高血糖，而且能夠改善糖尿病患者體內(nèi)的氧自由基代謝。甘精胰島素可以起到給患者提供基礎(chǔ)胰島素的作用，能有效降低空腹高血糖，并有一定的降低飯后高血糖的作用，降低患者體內(nèi)整體高血糖水平。拜糖平主要通過抑制胃腸道中碳水化合物的吸收，削弱餐后血糖高峰，起到降低餐后血糖的作用。它與甘精胰島素的結(jié)合，堪稱降糖方案中的“黃金搭檔”，可以有效地使患者血糖達(dá)標(biāo)。最重要的是甘精胰島素能改善患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激，減少自由基對組織器官的損傷，延緩糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展，非常適合糖尿病早期患者使用。本研究尚有一定局限性，如沒有對胰島素如何改善糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的具體機(jī)制進(jìn)行更深入研究，選取的樣本量偏少，沒有更長時間跟蹤隨訪等，有待更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

總而言之，甘精胰島素聯(lián)合拜糖平治療不僅可以有效控制患者血糖，還可以改善老年T2DM患者體內(nèi)的氧自由基代謝，每日只注射1次，減少多次注射給患者帶來的痛苦，提高了患者的依從性，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Hideaki K，Takaaki M. Involvement of oxidative stress in suppression of insulin biosynthesis under diabetic conditions int [J]. J Mol Sci，2012，13（10）：13680-13690.

[2] ?Lee HY，Choi CS，Birkenfeld AL，et al. Targeted expression of catalase to mitochondria prevents age-associated reductions in mitochondrial function and insulin resistance [J]. Cell Metab，2010，12：668-674.

[3] ?Ajay Chaudhuri，Guillermo E，Umpierrez. Oxidative stress and inflammation in hyperglycemic crises and resolution with insulin：implications for the acute and chronic complications of hyperglycemia [J]. Journal of Diabetes and Its Complications，2012，26（4）：257-258.

[4] ?Bensellam M，Laybutt DR，Jonas JC. The molecular mechanisms of pancreatic β-cell glucotoxicity：Recent findings and future research directions [J]. Mol Cell Endocrinol，2012， 364（1-2）：1-27.

[5] ?Wolf G，Aumann N，Michalska M，et al. Peroxiredoxin Ⅲ protects pancreatic β-cells from apoptosis [J]. Journal of Endocrinology，2010，207：163-175.

[6] ?von Bibra H，St John Sutton M，Schuster T，et al. Oxidative stress after a carbohydrate meal contributes to the deterioration of diastolic cardiac function in nonhypertensive insulin-treated patients with moderately well controlled type 2 diabetes [J]. Horm Metab Res，2013，45（6）：449-555.

[7] ?Butterfield DA，Di Domenico F，Barone E. Elevated risk of type 2 diabetes for development of Alzheimer disease：a key role for oxidative stress in brain [J]. Biochim Biophys Acta，2014，1842：1693-1706.

[8] ?Ren CJ，Zhang Y，Cui WZ，et al. Progress in the role of oxidative stress in the pathogenesis of type 2 diabetes [J]. Sheng Li Xue Bao，2013，65（6）：664-673.

[9] ?Chen T，Ding G，Jin Z，et al. Insulin ameliorates miR-1-induced injury in H9c2 cells under oxidative stress via Akt activation [J]. Mol Cell Biochem，2012，369（1-2）：167-174.

[10] ?Chen Q，Yu W，Shi J，et al. Insulin alleviates the inflammatory response and oxidative stress injury in cerebral tissues in septic rats [J]. Journal of Inflammation，2014，11（1）：18.

[11] ?Kaplan M，Aviram M，Hayek T. Oxidative stress and mac-rophage foam cell formation during diabetes mellitus-induced atherogenesis：Role of insulin therapy [J]. Pharmacology & Therapeutics，2012，136（2）：175-185.

[12] ?Palma HE，Wolkmer P，Gallio M，et al. Oxidative stress parameters in blood，liver，and kidney of diabetic rats treated with curcumin and/or insulin [J]. Mol Cell Biochem，2014，386（1-2）：199-210.

[13] ?Tuzcu H，Aslan I，Aslan M. The effect of high-dose insulin analog initiation therapy on lipid peroxidation products and oxidative stress markers in type 2 diabetic patients [J]. Oxidative Medicine and Cellular Longevity，2013，2013：1-9.

[14] ?Murthy SN，Sukhanov S，McGee J，et al. Insulin glargine reduces carotid intimal hyperplasia after balloon catheter injury in Zucker fatty rats possibly by reduction in oxidative stress [J]. Molecular and Cellular Biochemistry，2009， 330（1-2）：1-8.

[15] ?Ramalingam M，Kim SJ. The role of insulin against hydrogen peroxide-induced oxidative damages in differentiated SH-SY5Y cells [J]. J Recept Signal Transduct Res，2014，34（3）：212-220.

[16] ?Ramalingam M，Kim SJ. Insulin on hydrogen peroxide-induced oxidative stress involves ROS/Ca2+ and Akt/Bcl-2 signaling pathways [J]. Free Radic Res，2014，48（3）：347-356.

（收稿日期：2014-09-27 ?本文編輯：張瑜杰）