茍志勇 賀民

[摘要] 目的 探討顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療后交通動脈瘤的手術(shù)時機、方法以及效果。 方法 回顧性分析2009年1月～2010年1月于四川大學(xué)華西醫(yī)院行顯微鏡下翼點入路后交通動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)28例患者，術(shù)中熒光造影。術(shù)后6個月和1年分別進(jìn)行隨訪，觀察分析患者的格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）。 結(jié)果 隨訪6～12個月，觀察其GOS評分;28例患者中，死亡（GOS分級Ⅰ級）1例（3.57%）、植物生存（GOS分級Ⅱ級）1例（3.57%）、重度殘疾（GOS分級Ⅲ級）2例（7.14%）、中度殘疾（GOS分級Ⅳ級）5例（17.86%）、恢復(fù)良好（GOS分級Ⅴ級）19例（67.86%）。 結(jié)論 對于后交通動脈瘤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級患者病情穩(wěn)定后再手術(shù);顯微鏡下翼點入路后交通動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，術(shù)中熒光造影，夾閉瘤頸可靠，是一種有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng);后交通動脈瘤;瘤頸夾閉術(shù);熒光造影;格拉斯哥預(yù)后分級

[中圖分類號] R651.12 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2015）01（a）-0067-04

Analysis of 28 cases of patients with posterior communicating artery aneurysms treated by minimally invasive surgery

GOU Zhiyong ? HE Min

Department of Neurosurgery， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China

[Abstract] Objective To explore the operative time， methods and effect of minimally invasive surgery in the treatment of posterior communicating artery aneurysms. Methods 28 cases of patients with posterior communicating artery aneurysms treated by microsurgical clipping surgery from January 2009 to January 2010 in West China Hospital of Sichuan University were analyzed retrospectively， fluorescence imaging was taken during the operation， all patients were followed-up 6 months and 1 year after operation， the GOS scores of patients were observed and analyzed. Results Followed-up for half year to one year， the GOS was observed， which showed that： among 28 cases of patients， there was 1 case （3.57%） of death （GOS grade Ⅰ）， 1 case （3.57%） of plant survival （GOS grade Ⅱ）， 2 cases （7.14%）of severe disabilities （GOS grade Ⅲ）， 5 cases （17.86%） of incomplete （GOS grade Ⅳ），19 cases （67.86%） of good （GOS grade Ⅴ）. Conclusion The operation should be done as early as possible in the patients of posterior communicating artery aneurysms with Grade Ⅰ-Ⅲ of Hunt-Hess; patients with Grade Ⅳ-Ⅴ of Hunt-Hess should be treated by conservative therapy first; microsurgical clipping surgery treating posterior communicating artery aneurysms is a good procedure because of the clear exposure， reliable clipping.

[Key words] Minimally invasive; Posterior communicating artery aneurysms; Neck of aneurysms clipping surgery; Fluorescence imaging; GOS

后交通動脈瘤是發(fā)生于頸內(nèi)動脈發(fā)出后交通動脈處的動脈瘤，好發(fā)于頸內(nèi)動脈-后交通動脈支的遠(yuǎn)端，后交通動脈瘤破裂可引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。如果治療不及時，可能引起血管痙攣、腦積水、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，致殘率和病死率極高。后交通動脈瘤除少數(shù)破裂后患者適合血管內(nèi)栓塞治療外，絕大多數(shù)患者適宜采用開顱手術(shù)夾閉。隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，術(shù)中在顯微鏡下行吲哚菁綠熒光造影（indocyanine green angiography，ICGA）能顯著提高手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、致死率等明顯下降。本研究對28例后交通動脈瘤患者采用顯微鏡下翼點入路行后交通動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，術(shù)中采用熒光造影，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2009年1月～2010年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的后交通動脈瘤破裂患者28例，回顧性分析所有患者的臨床資料，其中男12例，女16例;年齡31～70歲，平均（42.5±8.5）歲;既往史：高血壓病23例，糖尿病15例;誘因：用力排便或勞動過度12例，情緒過激5例，飲酒過度3例，睡眠中發(fā)病4例，無明顯誘因者4例;臨床表現(xiàn)：CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或顱內(nèi)血腫;有明確的突發(fā)劇烈頭痛病史，一過性意識障礙或持續(xù)性意識障礙22例，伴運動障礙18例，感覺障礙19例，動眼神經(jīng)麻痹9例，癲癇發(fā)作5例。按Hunt-Hess分級：I級6例，Ⅱ級16例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

1.2 影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均行CT檢查明確蛛網(wǎng)膜下腔出血后作數(shù)字減影血管造影檢查以明確診斷，同時做三維數(shù)字減影血管造影，檢查結(jié)果示左側(cè)病變13例、右側(cè)病變10例、雙側(cè)病變2例、多發(fā)性病變3例，其中動脈瘤直徑<5 mm 8例，5～10 mm 15例，>10 mm 5例。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭架固定，頭偏向?qū)?cè)約45°，并稍向下垂20°，使顴突部位于最高點，采用經(jīng)翼點入路，切口完全隱于發(fā)跡內(nèi)，注意勿傷及顳淺動脈的主干及面神經(jīng);以蝶骨嵴為蒂，半圓形切開硬腦膜;先在側(cè)裂靜脈的額葉一側(cè)切開蛛網(wǎng)膜，然后用蛛網(wǎng)膜刀或顯微剪刀向遠(yuǎn)、近側(cè)切開蛛網(wǎng)膜，在頸內(nèi)動脈分叉部，有堅韌的蛛網(wǎng)膜索帶，切斷后外側(cè)裂即敞開，同時頸動脈池打開后有較多的腦脊液流出，再向內(nèi)側(cè)切開視神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜，敞開視交叉池和終板池，放出腦脊液。部分患者采用麻醉后腰池置管腦脊液外引流，術(shù)中釋放腦脊液。后交通動脈瘤多發(fā)生于頸內(nèi)動脈發(fā)出后交通動脈處的遠(yuǎn)側(cè)角，分離動脈瘤時先分離瘤頸對側(cè)的頸內(nèi)動脈，再分離近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)，暴露瘤頸夾閉所需要的足夠的空間;選擇合適的動脈瘤夾，緩緩夾閉，葉片張開要夠大，葉片尖端要超過瘤頸，以免夾閉不完全，但同時又需防止誤夾后交通動脈及頸內(nèi)動脈;夾閉亦不可太快，使瘤頸有逐漸適應(yīng)伸長的過程，以防撕破瘤頸，造成難以控制的出血。術(shù)中使用帶有熒光造影功能的leika手術(shù)顯微鏡，顯微鏡切換至熒光模式（fluorescence），將25 mg吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）溶解于10 mL注射用水中，經(jīng)靜脈一次推注;根據(jù)手術(shù)需要選擇在動脈瘤夾閉前，夾閉后或調(diào)整后進(jìn)行ICGA;將顯微鏡對準(zhǔn)擬造影血管區(qū)域，清除術(shù)野內(nèi)的積血及液體，借助監(jiān)視屏上的ICGA影像，明確動脈瘤與載瘤血管及其周圍相關(guān)血管的關(guān)系，對于部分復(fù)雜動脈瘤術(shù)中可行反復(fù)多次ICGA[2]。

1.4 手術(shù)時機

末次動脈瘤破裂后，3 d內(nèi)（早期）手術(shù)者10例，4～14 d（中期）手術(shù)者11例，14 d后（晚期）手術(shù)者7例。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月和1年分別進(jìn)行隨訪，結(jié)果采用格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）進(jìn)行手術(shù)效果評定。GOS分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：死亡;Ⅱ級：植物生存（僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）;Ⅲ級：重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）;Ⅳ級：輕度殘疾（殘疾但可獨立生活;能在保護下工作）;Ⅴ級：恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷）。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6～12個月。28例后交通動脈瘤患者手均完全夾閉動脈瘤頸，其中5例患者術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，均經(jīng)臨時阻斷后成功完全夾閉動脈瘤頸。5例動脈瘤破裂患者中1例病例死亡，患者術(shù)中動脈瘤破裂后，雖然成功夾閉瘤頸，但術(shù)后又并發(fā)嚴(yán)重的腦血管痙攣，患者持續(xù)昏迷，最終死于肺部感染、多臟器功能衰竭。術(shù)后觀察其GOS評分;28例患者中，GOS分級Ⅰ級1例（3.57%）、Ⅱ級1例（3.57%）、Ⅲ級2例（7.14%）、Ⅳ級5例（17.86%）、Ⅴ級19例（67.86%）。3例患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水，后期行分流手術(shù)后效果穩(wěn)定。

3 討論

后交通動脈瘤在顱內(nèi)動脈瘤中所占的比例文獻(xiàn)報道不一，國外文獻(xiàn)報道，后交通動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的1/4，居第2位，僅次于前交通動脈瘤;國內(nèi)文獻(xiàn)報道其所占比例居第1位[3]。后交通動脈瘤破裂后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血30 d后病死率約為45%，生存者約半數(shù)存在不可逆的腦損害。影響顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的影響因素有很多，如入院時病情、動脈瘤的病變部位及大小、術(shù)中出血量等，其中對患者預(yù)后影響最大的因素是入院時病情[4]。Hunt-Hess分級是臨床動脈瘤最常用的分級，Hunt-Hess分級越高，癥狀性腦血管痙攣程度越重，患者預(yù)后越差。

后交通動脈瘤的形態(tài)有4種：①長瓶頸形，最易于夾閉;②球形、橢圓形或不規(guī)則形，瘤頸甚短;③寬頸形，瘤頸與瘤體的直徑大小相近;④圓頂形，瘤頸是動脈瘤最膨大處。據(jù)統(tǒng)計，瘤頂指向外側(cè)，并位于小腦幕緣之上者占24%，瘤頂指向外側(cè)，但位于小腦幕緣之下者占24%;瘤頂指向后下方者占36%;瘤頂指向內(nèi)上方者占13%;瘤頂指向內(nèi)下方者占3%[5]。后交通動脈瘤解剖變異很多，在15%的人群中一側(cè)大腦后動脈瘤P1段細(xì)小，該側(cè)后交通動脈粗大，成為大腦后動脈的主要供血動脈，在后交通動脈瘤的患者中，這種變異高達(dá)33%，其中0.3%的患者P1段完全缺如，大腦后動脈完全由該側(cè)后交通動脈供血[6]。后交通動脈瘤好發(fā)于后交通動脈與頸內(nèi)動脈交界的遠(yuǎn)側(cè)角，亦可發(fā)生于與脈絡(luò)膜前動脈之間的頸內(nèi)動脈上，還有極少數(shù)動脈瘤發(fā)生于后交通動脈本身，或在后交通動脈發(fā)出點的近側(cè)角處。

后交通動脈瘤的治療目前主要采用開顱顯微鏡下動脈瘤頸夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，在我國經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)有相當(dāng)病例采用開顱手術(shù)。顯微鏡下開顱手術(shù)較介入栓塞術(shù)具有無法取代的優(yōu)點：①對于動脈瘤破裂伴有顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓明顯增高者，手術(shù)能清除血腫，必要時可行去骨瓣減壓術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓;②手術(shù)可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，避免形成難以控制的腦血管痙攣，改善患者預(yù)后;③手術(shù)可解除動脈瘤造成的占位效應(yīng)，后交通動脈瘤導(dǎo)致的動眼神經(jīng)麻痹，直接手術(shù)完全恢復(fù)率為71.8%，而介入手術(shù)僅為35.7%[7]。行顯微鏡下后交通動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬交代病情，盡快完善各項術(shù)前檢查，包括CT、3D-DSA等，仔細(xì)分析影像資料，從而判斷動脈瘤的可能的出血部位、方向，動脈瘤的特點，瘤頂指向、瘤頸寬度及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，有助于正確選擇術(shù)式和適宜的動脈瘤夾，尋找和暴露動脈瘤，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，做好應(yīng)對措施[8]。

后交通動脈瘤手術(shù)時機的選擇一直是神經(jīng)外科學(xué)界中存在較多爭議的一個問題，也是至關(guān)重要的問題。以往研究認(rèn)為，處于血管痙攣期的患者不宜采用手術(shù)治療，需渡過水腫期、痙攣期后再行手術(shù)?，F(xiàn)在不少學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)動脈瘤破裂應(yīng)盡早手術(shù)，動脈瘤再破裂出血是顱內(nèi)動脈瘤患者主要的致殘、致死因素之一。早期手術(shù)可以防止動脈瘤再破裂出血，具有提高療效、降低住院費用和改善預(yù)后等優(yōu)點[9-13]。Shimamura等[12]也認(rèn)為早期采取手術(shù)措施治療破裂的動脈瘤能改善預(yù)后。顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率為30.0%～40.0%，初次出血后僥幸存活的患者多在初次出血的近期就立即面臨再出血的危險，且病死率更高，可達(dá)40.0%～75.0%[10]。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者如不及早手術(shù)并早期清除積血，包括除去導(dǎo)致血管痙攣的氧合血紅蛋白及血塊溶解后釋放的血管活性物質(zhì)，將會發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣，致死率明顯增高[11]。筆者結(jié)合術(shù)中、術(shù)后的觀察與發(fā)現(xiàn)，總結(jié)手術(shù)時機的選擇如下幾點：對于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者，早期手術(shù)可防止動脈瘤再破裂出血，故應(yīng)盡早手術(shù);對于Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級的患者，本身病情危重，急診手術(shù)風(fēng)險大，效果差，可先予以保守治療，待病情稍穩(wěn)定后再積極手術(shù)治療;后交通動脈瘤破裂后發(fā)生威脅生命的顱內(nèi)血腫，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù);如患者有嚴(yán)重的高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，宜待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。早期手術(shù)由于出血時間較短，動脈瘤與周圍粘連較輕，更容易顯露動脈瘤頸及保護穿支動脈，對提高治療效果及患者的預(yù)后更為有利。

近年來微創(chuàng)外科理念的提出和發(fā)展對神經(jīng)外科手術(shù)產(chǎn)生了巨大的影響，其精髓在于最大程度治愈疾病的同時使正常組織的醫(yī)源性損傷達(dá)到最小[13]。本研究認(rèn)為動脈瘤的手術(shù)治療應(yīng)遵循微創(chuàng)理念，開顱方法可以個體化，但對腦組織和血管的保護，特別是穿通支血管尤為重要，同時也要重視側(cè)裂靜脈的保護;對腦組織的牽拉最好使用自動腦牽開器，利用腦的自然裂隙暴露病變組織，顱內(nèi)壓不高、高齡患者可不作側(cè)裂淺靜脈分離，盡量避免對腦組織和血管的損傷。在夾閉后交通動脈瘤瘤頸以前的各步操作中動脈瘤均可能過早破裂，遇此情況切勿驚慌，不可用棉片盲目填塞，應(yīng)用強力吸引器吸凈血液，用暫時性動脈夾控制頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)、近段，必要時還要控制后交通動脈，止血后迅速分出瘤頸予以夾閉，如果對側(cè)頸動脈向病側(cè)的交叉供血不良，阻斷血流的時間不可超過15 min[14]。

熒光造影是近年來開展的一種較新的評價腦血管血流的術(shù)中檢測手段;能夠在術(shù)中實時檢測載瘤動脈、動脈瘤、穿支血管的血流信息，有利于提高手術(shù)質(zhì)量，并改善患者預(yù)后。有相關(guān)研究報道術(shù)中熒光造影與夾閉后DSA檢查結(jié)果相符率高[15]，不僅能夠在術(shù)中清楚顯示動脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸朝向、及與周圍血管的關(guān)系;而且可以監(jiān)控是否存在動脈瘤頸夾閉不全、載瘤動脈是否狹窄、周圍穿支血管是否閉塞等[16]，及時調(diào)整動脈瘤夾，可有效避免因其被動脈瘤夾誤夾而導(dǎo)致的腦缺血所引起的偏癱、失語等并發(fā)癥。在眼底成像中可能存在低血壓、過敏性休克等并發(fā)癥，但在腦動脈瘤手術(shù)中尚未發(fā)現(xiàn)ICGA相關(guān)并發(fā)癥[17]。當(dāng)然，由于成像原理的局限，ICGA亦有其缺陷，如僅能觀察顯微鏡術(shù)野直視下可見的血管，并對動脈壁增厚鈣化或瘤內(nèi)血栓形成的巨大動脈瘤成像結(jié)果可能造成偏差，需術(shù)中多普勒血管彩超或術(shù)中DSA等技術(shù)以補充[18]。

總之，通過本研究認(rèn)為對于后交通動脈瘤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的病例應(yīng)盡早手術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù);顯微鏡下翼點入路后交通動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)，術(shù)中直視下瘤頸暴露清楚，夾閉瘤頸可靠，行術(shù)中吲哚氰綠熒光造影可有效保護載瘤動脈及穿通支血管，是一種有效的方法，可改善預(yù)后。對于后交通動脈瘤患者的處理策略，要因人而異，并樹立微創(chuàng)理念，盡量減少對患者造成的創(chuàng)傷，最大程度減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Bederson JB，Connolly ES，Batjer HH，et al. Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage：a statement for healthcare frofessionals from a special writing group of the Stroke Council，American Heart Asscoiation [J]. Stroke，2009，40（3）：994-1025.

[2] ?Kassis SZ，Jouanneau E，Tahon FB. Recovery of third nerve palsy after endovascular treatment of posterior communicating artery aneurysms [J]. World Neurosurgery，2010，73（1）：11-16.

[3] ?陳世偉，王庭忠，高飛.Willis環(huán)血流變異與前后交通動脈瘤的關(guān)系[J].山西醫(yī)藥雜志：上半月，2009，38（8）：742-743.

[4] ?Ahn JY，Han IB，Yoon PH. Clipping vs coiling of posterior communicating artery aneurysms with third nerve palsy [J]. Neurology，2006，66（1）：121-123.

[5] ?豐育功，王毅，粟世方，等.影響后交通動脈瘤手術(shù)療效的多因素分析（附308例報道）[J]，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（7）：703-707.

[6] ?黃漢添，林少華，廖巍.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤[J].中華顯微外科雜志，2005，（3）：276-278.

[7] ?王培明，周立云.開顱夾閉與介入栓塞治療頸內(nèi)動脈-后交通動脈的對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（11）：1901-1902.

[8] ?鮑慶華，藏衛(wèi)東.頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞對比分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012， 15（9）：71-72.

[9] ?王劍波，李中林，葉群林，等.顯微手術(shù)治療頸內(nèi)-后交通動脈瘤[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（23）：3011-3012.

[10] ?孫所輝，陶勝忠，牛光明，等.后交通動脈瘤24例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3101-3103.

[11] ?武琛，許百男，李寶民，等.顱內(nèi)動脈瘤外科治療的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，48（19）：1496-1499.

[12] ?Shimamura N，Munakata A，Ohkuma H. Current management of subarachnoid hemorrhage inadvanced age [J]. J Acta Nellrochir Suppl，2011，110（2）：151-155.

[13] ?余化霖.“微創(chuàng)”是神經(jīng)外科發(fā)展的必然方向[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，（2）：1-2.

[14] ?王洋，白如林.顱內(nèi)動脈瘤治療方法的選擇及研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，（12）：1294-1296.

[15] ?郭少雷，梁豐，江楠，等.術(shù)中熒光造影在前循環(huán)動脈瘤夾閉手術(shù)中應(yīng)用的有效性研究[J].中華神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（2）：75-78.

[16] ?Gruber A，Dorfer C，Standhardt H，et al. Prospective comparison of intraoperative vascular monitoring technologies during cerebral aneurysm surgery [J]. Neurosurgery，2011， 68（3）：657-673.

[17] ?Wang S，Liu L，Zhao Y，et al. Evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography during aneurysm surgery [J]. Neurosurg Rev，2010，34（2）：209-215.

[18] ?Imizu S，Kato Y，Sangli A，et al. Assessment of incomplete clipping of aneurysms intraoperatively by near-infrared indocyanine green-video angiography （Niicy-Va） integrated microscope [J]. Minim Invasive Neurosury，2008，51（4）：199-203.

（收稿日期：2014-09-02 ?本文編輯：任 ?念）