王冰峰

[摘要] 目的 分析多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用可行性和安全性。 方法 選取2013年9月～2014年9月在吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院治療的88例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，將其分為對照組和觀察組，分別實施微造瘺（18F）單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。比較分析兩組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;對照組患者的一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率分別為50.00%、68.18%，觀察組患者的一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率分別為72.73%、88.64%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;對照組患者的輔助治療率達到43.18%，觀察組患者的輔助治療率僅為18.18%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者的術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療中，實施多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，能夠提高患者的結(jié)石清除率，取得良好的臨床治療效果，值得在臨床加大推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);復(fù)雜性腎結(jié)石;可行性

[中圖分類號] R692.4 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2015）01（a）-0059-04

Feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

WANG Bingfeng

The Affiliated Hospital of Jinlin Medical College， Jilin Province， Jilin ? 132013， China

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treating complex renal calculi. Methods From September 2013 to September 2014， 88 patients with complicated renal calculus treated in the Affiliated Hospital of Jinlin Medical College were selected and divided into control group and observation group， patients of two groups were given implemented micro fistula （18F） single channel of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy stone surgery respectively. The clinical effect of two groups was compared andanalyzed. Results The operation time， intraoperative bleeding， hospitalization time of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The one and two stage postoperative stone clearance rates in the control group were 50.00%， 68.18%， and one stage and two stage postoperative stone clearance rates in the observation group were 72.73%， 88.64%， the differences were statistically significant （P < 0.05）; The auxiliary treated in control group rate was 43.18%， The auxiliary treated in observe group patients was only 18.18%， the difference was statistically significant （P < 0.05）; the complication rates after surgery in the control group were significantly lower than those in the observation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the clinical treatment of complicated renal calculi， the implementation of multi channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment can improve the removal rate in patients with gallstone， obtain good clinical outcomes， and it is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Multi channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Complex renal calculi; Feasibility

復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括腎多發(fā)性結(jié)石、完全鹿角型結(jié)石以及部分鹿角型結(jié)石，在其臨床治療中，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)，單通道通常難以徹底取凈結(jié)石[1]。多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則有助于提高其結(jié)石清除率，本研究對吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，探討了多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的可行性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2014年9月我院收治的88例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各44例。觀察組患者中男25例，女19例;年齡45～65歲，平均（52.10±10.14）歲;發(fā)病部位，左側(cè)24例，右側(cè)20例;結(jié)石類型，18例為多發(fā)性腎結(jié)石，5例為完全性鹿角形結(jié)石，16例為部分性鹿角形結(jié)石，5例為孤立腎伴結(jié)石。對照組中男26例，女18例;年齡43～62歲，平均（50.60±9.25）歲;發(fā)病部位，左側(cè)23例，右側(cè)21例;結(jié)石類型，19例為多發(fā)性腎結(jié)石，6例為完全性鹿角形結(jié)石，13例為部分性鹿角形結(jié)石，6例為孤立腎伴結(jié)石。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予微造瘺（18F）單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對患者進行硬膜外麻醉或全身麻醉，首先讓患者取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管開口將F5輸尿管導(dǎo)管逆行置入腎盂，然后讓患者取俯臥位，將一小枕墊在患者腎區(qū)腹部，將手術(shù)區(qū)域充分暴露出來。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水注入將人工腎積水制作出來，在肩胛線至腋后線和第11肋間或第12肋緣下間的區(qū)域設(shè)置穿刺點，B超引導(dǎo)下將14號腎穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，進入后將針芯拔出來，穿刺成功的標(biāo)志為穿刺鞘內(nèi)溢出尿液。經(jīng)針鞘向腎集合系統(tǒng)引入0.035 in斑馬導(dǎo)絲，沿著斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張管有效擴張穿刺通道，從8F擴張到18F，遞增速率為2F，置入18F Peel-away塑料薄鞘，然后將11.5F輸尿管腎鏡引入。用氣壓彈道碎石機碎石，然后鉗夾排除或沖洗出碎石。將5F或6F輸尿管雙J管留置其中，同時將18F腎造瘺管置入。觀察組患者給予多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對目標(biāo)腎盞進行穿刺，方法同上，將18F經(jīng)皮腎通道建立起來，依據(jù)結(jié)石具體位置將2～3個經(jīng)皮腎通道建立起來，以為碎石取石提供良好的前提條件。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后將5F或6F雙J管及18F腎造瘺管常規(guī)留置其中。術(shù)后5 d對腹部平片（KUB）進行復(fù)查來判斷，KUB未見手術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或可見直徑<4 mm的高密度影為結(jié)石清除，KUB見手術(shù)側(cè)尿路內(nèi)直徑≥4 mm的高密度影為結(jié)石殘留。一旦發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則立即給予患者體外震波碎石或二期取石術(shù);術(shù)后2周～1個月將輸尿管雙J管拔除。

1.4 觀測指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及住院時間，并分析兩組患者一期、二期術(shù)后的結(jié)石清除率，對兩組患者的各項觀測指標(biāo)實施對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（x±s）

2.2 兩組一期、二期術(shù)后結(jié)石清除情況及輔助治療情況比較

兩組患者一期和二期術(shù)后結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者的輔助治療率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組一期、二期術(shù)后結(jié)石清除情況及輔助治療情況比較[n（%）]

注：與對照組比較，*P < 0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

注：與對照組比較，*P < 0.05

3 討論

3.1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的一種多發(fā)病和常見病，在臨床治療中，多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，其手術(shù)的創(chuàng)傷相對較小，有著相對較快的療效。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是近年來泌尿外科開展的新的微創(chuàng)治療腎結(jié)石的手術(shù)方式，所用的設(shè)備先進且數(shù)量多，為了手術(shù)順利進行，術(shù)前的準(zhǔn)備工作必須做到完善而仔細，任何環(huán)節(jié)準(zhǔn)備稍有不足輕則可影響手術(shù)順利進行，重則引起出血、胸膜損傷、大量胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟損失[2]。因此在其手術(shù)治療中則需要做好各種手術(shù)準(zhǔn)備：①術(shù)前的訪視要根據(jù)患者病情做好其體位訓(xùn)練，盡童使其術(shù)前能適應(yīng)較長時間的俯臥。②術(shù)前要將術(shù)中所需物品準(zhǔn)備齊全，設(shè)備的放置到位并仔細調(diào)試到最佳使用狀態(tài)。③術(shù)中一方面要及時補充術(shù)者所需用品和儀器的調(diào)試，另一方面要協(xié)助監(jiān)測患者的各項生命體征變化和詢問患者術(shù)中有無胸痛、呼吸困難、腹脹等不適，如有異常情況應(yīng)告知術(shù)者和麻醉醫(yī)生及時處理。④術(shù)畢要妥善固定腎造屢管及導(dǎo)尿管，嚴(yán)密觀察其引流液的量、顏色、性質(zhì)，以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并且及時做好術(shù)后的健康教育。只有通過與麻醉醫(yī)生和術(shù)者的密切配合，才能保證手術(shù)治療的成功和患者順利康復(fù)[3-4]。在本次手術(shù)中對照組患者實施微造瘺（18F）單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，觀察組患者實施多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。由此可以明顯看出在單純的手術(shù)效果方面，單通道和多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)差異不大。

3.2 多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是難點問題，目前在醫(yī)學(xué)中對于復(fù)雜性腎結(jié)石的定義還比較模糊，一般復(fù)雜性腎結(jié)石指的是多發(fā)結(jié)石、異位腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石以及雙側(cè)結(jié)石等，也有有學(xué)者認(rèn)為直徑超過2.5 cm的結(jié)石位復(fù)雜性腎結(jié)石，目前此類發(fā)雜性腎結(jié)石采用的治療方法為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），但是這種方法在治療中還具有局限性，針對一些大塊性以及腎功能不全的患者還需要采取開放性手術(shù)治療[5-7]。經(jīng)過幾十年的臨床實踐，PCNL具有創(chuàng)傷小、對患者危害小的優(yōu)點，目前常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

在采用PCNL術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的過程中，成功的關(guān)鍵在于定位準(zhǔn)確，采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡能夠顯示出腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及腎實質(zhì)的厚度，具有準(zhǔn)確性和安全性。在術(shù)中應(yīng)牢記皮膚至腎盞的深度，導(dǎo)絲應(yīng)保持伸直置入深度足夠，為避免腎盂的傷害，擴張器的深度要小于穿刺深度1 cm[8]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[9-10]，在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的通道對治療效果造成直接而深刻的影響，通常認(rèn)為多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性與有效性較單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)高，在各方面均具有優(yōu)越性。本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組患者的一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率均顯著高于對照組，輔助治療率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），與相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致[11-13]，充分說明了多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石不會增加患者術(shù)中出血量，也不會延長患者的手術(shù)時間及住院時間，且能夠顯著提升患者的一期、二期術(shù)后結(jié)石清除率，極大降低患者的輔助治療率，安全有效。

3.3 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥預(yù)防策略

腎結(jié)石傳統(tǒng)的治療手段包括藥物治療和開放性手術(shù)治療，長期服用排石藥物，會嚴(yán)重?fù)p傷胃黏膜。有些患者采取這種保守的治療方式，不僅沒有將結(jié)石排出體外，而且還患上了嚴(yán)重的胃病，承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)[14]。因此，藥物治療只能是一種治療結(jié)石病的輔助手段，無法從根本上解決問題。而開放性手術(shù)治療采取的是一種物理取石方法，患者在手術(shù)過程中往往要遭受巨大的身體創(chuàng)傷，手術(shù)傷口往往長達十至二十厘米，因此恢復(fù)時間也特別長。經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡配合各種先進的腔內(nèi)碎石設(shè)備，成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方式[15-19]。手術(shù)過程中，僅在患者的腰部做一小孔，將筷子粗細的內(nèi)窺鏡伸入到腎臟的結(jié)石部位，利用腔內(nèi)碎石、取石器械將結(jié)石擊碎、取出，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點，因此被廣泛地應(yīng)用于臨床治療各種結(jié)石[20]。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對機體組織的創(chuàng)傷小，明顯降低了手術(shù)的風(fēng)險，提高了手術(shù)的成功率，是現(xiàn)階段治療復(fù)雜性腎結(jié)石的最佳方法[21]。但是，經(jīng)經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)可以獲得良好的效果，但也會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，88例患者未出現(xiàn)死亡病例，以及氣胸、大血管損傷、腹腔臟器損傷、腎切除病例，但共有33例患者出現(xiàn)術(shù)后出血等并發(fā)癥。其中，術(shù)中出血是一種常見的并發(fā)癥，大多出現(xiàn)在穿刺和擴張以及碎石階段。為了防止出血的出現(xiàn)，手術(shù)過程中要注意提高操作水平，并保持動作的輕柔性，避免因為追求一期結(jié)石清除率而導(dǎo)致出血[22-24]。需要注意的是，即使穿刺針刺入腎盞位置、角度及深淺均正常，但如果引流出尿液較紅，需要考慮可能為穿刺過程中損傷小血管或入針點位置判斷有誤所致，需要再次對入針點位置予以確認(rèn)，必要時可予以重新穿刺，并避開小血管位置[25]。其中對照組有21例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為47.73%，觀察組患者中12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%，兩者差異顯著，由此可以明顯看出在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中，多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)效果能夠顯著低于單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，可以加大推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-07 ?本文編輯：蘇 ?暢）