楊寧 張冬磊 姚志 王廣 徐援

[摘要] 目的 研究2型糖尿?。═2DM）患者甲狀腺功能與血小板（PLT）參數(shù)的相關(guān)性。 方法 選擇2013年1～4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院T2DM患者共333例，根據(jù)促甲狀腺激素（TSH）將患者分為亞臨床甲腺功能減退癥（SCH）組和甲狀腺功能正常（ET）組。研究的代謝指標(biāo)包括體重指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖;PLT參數(shù)包括PLT、PLT分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）和大PLT比率（P-LCR）。甲狀腺功能檢測(cè)包括游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和TSH。 結(jié)果 SCH組的PDW、MPV、P-LCR和TG分別為（14.43±2.28）fl、（11.47±0.99）fl、（36.61±8.10）%和（3.19±1.96）mmol/L，ET組相應(yīng)為（13.02±1.89）fl、（10.74±0.89）fl、（30.70±7.21）%和（1.87±1.51）mmol/L，SCH組上述指標(biāo)均明顯高于ET組（均P < 0.01）。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c和TSH均是影響PDW、MPV以及P-LCR的因素（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 T2DM患者易出現(xiàn)血栓相關(guān)并發(fā)癥并且其發(fā)生與PLT活性密切相關(guān)。PLT活性與TSH水平呈正相關(guān)，TSH升高會(huì)增加T2DM患者合并心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;甲狀腺功能;血小板參數(shù)

[中圖分類號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（a）-0023-04

Relationship between thyroid function and platelet indexes in patients with type 2 diabetes mellitus

YANG Ning1 ? ZHANG Donglei2 ? YAO Zhi1 ? WANG Guang1 ? XU Yuan1

1.Department of Endocrinology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100020， China; 2.Department of Gastroenterology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100020， China.

[Abstract] Objective To study the relationship between thyroid function and platelet （PLT） indexes in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods From January to April 2013， 333 T2DM patients admitted to Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University were enrolled. Based on the level of thyroid stimulating hormone （TSH）， all patients were assigned into subclinical hypothyroidism （SCH） group or euthyroid （ET） group. Metabolism indexes included body mass index， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterin， high density lipoprotein cholesterin， triglyceride （TG）， hemoglobin A1c （HbA1c） and fasting plasma glucose were tested， also PLT indexes included PLT， PLT distribution width （PDW）， mean PLT volume （MPV） and PLT-large cell ratio （P-LCR） were tested. Assay of thyroid function included free tri-iodothyronin， free thyroxine and TSH. Results PDW， MPV， P-LCR and TG [（14.43±2.28） fl， （11.47±0.99） fl， （36.61±8.10）% and （3.19±1.96） mmol/L] were found significant increased in SCH group compare to ET group[（13.02±1.89） fl， （10.74±0.89） fl， （30.70±7.21）%， （1.87±1.51） mmol/L]， with statistically significant difference （P < 0.01）. Logistic regression showed that TSH and HbA1c were the influencing factors of PLT indexes （PDW， MPV， P-LCR） in T2DM patients （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion T2DM patients are prone to have thrombotic complications， and complications are closely related with activity of PLT. High activity of PLT is positive correlated with level of TSH， increased TSH can increase the risk of developing cardiovascular diseases.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Thyroid function; Platelet indexes

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）是一種以慢性高血糖為主的代謝性疾病，它能對(duì)人體器官和組織造成多種功能和形態(tài)的改變，并發(fā)生以血管病變?yōu)橹鞯亩喾N并發(fā)癥。T2DM患者會(huì)合并復(fù)雜的代謝紊亂并且出現(xiàn)多種激素代謝的異常，甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）就是其中之一。血小板（platelet，PLT）在凝血過程中起重要作用，PLT活性升高能夠增加T2DM患者合并血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，反映PLT活性指標(biāo)，例如平均PLT體積（mean platelet volume，MPV）與促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）存在相關(guān)性[2]。本文旨在通過對(duì)T2DM患者的PLT活性指標(biāo)進(jìn)行研究，明確其與甲狀腺功能之間可能存在的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2013年1～4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院診治的T2DM患者共333例，男、女分別為182例和151例，年齡22～90歲，平均（55.31±13.33）歲?；颊咴\斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有甲狀腺疾病或血液系統(tǒng)疾病;可能引起TH代謝異常的疾病，如垂體瘤、垂體功能減退等;服用可能影響甲狀腺功能的藥物;肝臟或腎臟功能異常等。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料和檢測(cè)指標(biāo) ?記錄患者的性別、年齡和病程，以及身高、體重等基本資料，計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI測(cè)定：清晨空腹使用固定的體重計(jì)并由專人測(cè)量所有受試者的身高和體重，計(jì)算BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。受檢者晚餐后禁食10～14 h，次日空腹抽取靜脈血并檢測(cè)血脂和血糖，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterin，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）。甲狀腺功能檢測(cè)包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free tri-iodothyronin，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）和TSH。同時(shí)，檢測(cè)PLT參數(shù)，包括PLT、平均PLT體積（mean platelet volume，MPV）、PLT分布寬度（platelet distribution width，PDW）和大PLT比率（platelet-large cell ratio，P-LCR）。

1.2.2 檢測(cè)方法及參考值 ?血脂和血糖檢測(cè)采用DADE-Behring RXL全自動(dòng)生化分析儀，試劑由Dade-Behring公司提供。TC正常值為3.62～5.70 mmol/L，HDL-C正常值為1.03～1.55 mmol/L，LDL-C正常值為1.81～3.36 mmol/L，TG正常值為0.56～2.26 mmol/L，F(xiàn)PG正常值為3.9～6.1 mmol/L。HbA1c檢測(cè)采用Sysmex HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀及其專屬試劑，正常值為4%～6%。甲狀腺功能檢查采用美國雅培i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，F(xiàn)T3正常值為1.71～3.71 ng/L，F(xiàn)T4正常值為70～148 pg/L，TSH正常值為0.35～4.94 mIU/L。PLT參數(shù)檢測(cè)使用Sysmex XS-800i血液分析儀及其專屬試劑，PLT、MPV、PDW和P-LCR的正常值分別為100×109～300×109/L、9.4～12.5 fl、7.0～13.0 fl和13.0%～43.0%。

1.2.3 分組 ?根據(jù)TSH檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組。TSH <4.94 mIU/L為甲狀腺功能正常（euthyroid，ET）組，簡稱甲功正常組，共309例，男、女分別為171、138例。TSH≥4.94 mIU/L為亞臨床甲腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）組，簡稱亞甲減組，共24例，男、女性分別為11、13例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料的檢測(cè)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本間t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)關(guān)系采用多元線性回歸分析（后退法），引入標(biāo)準(zhǔn)為P < 0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P > 0.1。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ET組與SCH組患者一般情況和代謝指標(biāo)比較

SCH組的TG高于ET組而FT4低于ET組，兩組間相比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組的性別構(gòu)成、年齡、病程、BMI、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、FPG和FT3相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 ET組與SCH組PLT參數(shù)比較

SCH組PDW、MPV和P-LCR水平高于ET組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），兩組間PLT水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 ? ET組與SCH組血小板參數(shù)的比較（x±s）

注：PLT：血小板;PDW：PLT分布寬度;MPV：平均PLT體積;P-LCR：大PLT比率;ET：甲狀腺功能正常;SCH：亞臨床甲腺功能減退癥

2.3 PLT參數(shù)與T2DM各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用多元線性回歸分析，分別以PLT、MPV、PDW和P-LCR為因變量，年齡、病程、BMI、TC、LDL-C、HDL-C、TG、HbA1c、FPG、FT3、FT4和TSH為自變量，選擇后退法并進(jìn)行相關(guān)分析。

2.3.1 PLT與T2DM及甲狀腺指標(biāo)相關(guān)性分析 ?LDL-C與PLT相關(guān)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r = 0.199，P < 0.01），其他因素對(duì)PLT的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3.2 MPV、PDW和P-LCR與T2DM及甲狀腺指標(biāo)相關(guān)性分析 ?HbA1c和TSH均進(jìn)入方程。HbA1c及TSH與MPV、PDW和P-LCR均相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01）。見表3、4。

表3 ? 血小板參數(shù)和糖化血紅蛋白的相關(guān)性分析

注：MPV：平均血小板體積;PDW：血小板分布寬度;P-LCR：大血小板比率

表4 血小板參數(shù)和促甲狀腺激素的相關(guān)性分析

注：MPV：平均血小板體積;PDW：血小板分布寬度;P-LCR：大血小板比率

3 討論

T2DM是以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的全身代謝性疾病，同時(shí)也會(huì)合并包括TH在內(nèi)的多種激素代謝的異常。TH是調(diào)節(jié)機(jī)體能量和物質(zhì)代謝的激素，它包括三碘甲狀腺原氨酸（tri-iodothyronine，T3）和四碘甲狀腺原氨酸（thyroxine，T4）。約20%的T3來源于甲狀腺，其余80%則由T4轉(zhuǎn)化而來，T3的分泌量較少但是其活性是T4的5倍。T4是由甲狀腺合成，在外周組織中33%～42%的T4經(jīng)5'-脫碘酶的作用被脫單碘轉(zhuǎn)變?yōu)門3。血液循環(huán)中的T3和T4大部分通過與甲狀腺結(jié)合球蛋白和白蛋白等結(jié)合來進(jìn)行運(yùn)輸，但是結(jié)合部分的TH不能很好地發(fā)揮生物學(xué)活性，F(xiàn)T3和FT4則是其實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)的主要形式，因此，檢測(cè)FT3和FT4更有利于對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。T3和T4的調(diào)節(jié)主要由TSH完成，而TSH則同時(shí)受到TH和促甲狀腺激素釋放激素的雙重調(diào)節(jié)。SCH是一種以TSH升高而T3、T4正常為表現(xiàn)，可以伴或不伴臨床癥狀和體征的疾病。T2DM患者合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率是非T2DM患者的2～3倍，因此，研究T2DM和甲狀腺功能之間的關(guān)系有利于對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[3]。

PLT計(jì)數(shù)是外周血液中PLT的數(shù)量，它能反映PLT生成與清除之間的動(dòng)態(tài)平衡。PLT是由骨髓成熟的巨核細(xì)胞脫落而成。在血液凝固過程中PLT不僅能為凝血過程提供反應(yīng)部位，其細(xì)胞膜上的糖蛋白還能吸附大量與凝血和纖溶功能相關(guān)的因子。研究發(fā)現(xiàn)，PLT的數(shù)量能影響凝血過程，PLT體積的大小同樣能對(duì)凝血過程產(chǎn)生影響。MPV代表平均PLT體積大小，反映骨髓中巨核細(xì)胞和PLT的生成情況，體積>20 fl的PLT稱為大PLT。研究發(fā)現(xiàn)，MPV較大的PLT多為新生的PLT，其更容易被激活并具有更高的功能活性，因此MPV增大提示出現(xiàn)血栓的可能性會(huì)增加[4-5]。PDW則代表PLT體積分布寬度，是反映PLT大小離散度的指標(biāo)。P-LCR是大PLT比率，它與MPV和PDW的關(guān)系密切。

T2DM患者中SCH組的TG較ET組明顯，提示SCH患者存在比較明顯的脂代謝紊亂。同時(shí)SCH組的MPV、PDW和P-LCR與ET組相比明顯升高并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。既往研究發(fā)現(xiàn)，TSH升高與血管內(nèi)皮功能受損相關(guān)，甚至TSH在正常范圍的2.0～4.0 mIU/L時(shí)，就可能已經(jīng)存在內(nèi)皮功能受損并導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者合并SCH時(shí)，PLT活性會(huì)明顯升高，因此會(huì)增加患者合并血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這與國外研究的結(jié)果基本一致[6]。

通過對(duì)T2DM患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，TSH和HbA1c對(duì)MPV、PDW及P-LCR均有影響。在相關(guān)因素中，HbA1c對(duì)MPV、PDW和P-LCR的影響較為明顯。研究表明，HbA1c是MPV的獨(dú)立影響因素，提示慢性血糖控制不佳可能具有促進(jìn)PLT活化的作用，而如果HbA1c下降則MPV也會(huì)隨之降低[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PLT參數(shù)與TSH同樣存在相關(guān)性，提示TSH同樣會(huì)引起PLT活性升高。研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，T2DM患者伴隨甲狀腺功能異常的比例明顯升高[9]。SCH不僅能引起血脂異常，還可能引起PLT功能和活性的改變，導(dǎo)致增加發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。此外冠心病合并T2DM患者的MPV明顯高于無T2DM患者，所以PLT活化程度可能與T2DM嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系[10]。T2DM合并SCH會(huì)引起MPV明顯升高，因此PLT較正常人群具有更高的活性，會(huì)明顯增加出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而使用左旋TH治療甲狀腺功能恢復(fù)正常后，MPV和SCH引起的內(nèi)皮功能障礙均能恢復(fù)正常[11-12]。

綜上所述，在T2DM患者中檢測(cè)甲狀腺功能和PLT參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的價(jià)值。在T2DM的診治過程中應(yīng)同時(shí)積極治療SCH，減少潛在的血栓性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后并提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-09-28 ?本文編輯：程 ?銘）