盧文博 王京陽(yáng)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院口腔科，北京100053

牙體缺損達(dá)齦下前牙行牙冠延長(zhǎng)術(shù)后冠修復(fù)的臨床效果

盧文博 王京陽(yáng)▲

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院口腔科，北京100053

目的對(duì)前牙牙體缺損達(dá)齦下的患者行冠延長(zhǎng)術(shù)，探討冠延長(zhǎng)適應(yīng)證、手術(shù)方法及術(shù)后修復(fù)方法和效果。方法收集2009年6月～2013年3月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診的前牙牙體缺損達(dá)齦下患者36例（41顆患牙），行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，牙體缺損位于齦下＜2mm，采用齦切除術(shù)；牙體缺損位于齦下2～4mm，采用翻瓣去骨及骨成形術(shù)，術(shù)后6～8周行全冠修復(fù)。比較修復(fù)效果及修復(fù)前后齦溝出血指數(shù)（SBI）、菌斑指數(shù)（PLI），松動(dòng)度（TM）、延長(zhǎng)出的冠高度、黑三角發(fā)生率。結(jié)果①41顆患牙的牙體缺損斷面術(shù)后均暴露，無松動(dòng)；1年后僅1例出現(xiàn)冠脫落，其余良好。②術(shù)后6、12周SBI（0.98，0.76）、PLI（0.70，0.44）低于術(shù)前（2.35，1.52），TM（0.65，0.52）高于術(shù)前（0.37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③術(shù)后6周［（3.02±0.51）mm］、12周［（3.24±0.59）mm］延長(zhǎng)出的冠高度均高于術(shù)后2周［（2.35±0.46）mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。④修復(fù)即刻（78.05%）、修復(fù)后6個(gè)月（21.95%）、修復(fù)后12個(gè)月（19.51%）黑三角發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。⑤修復(fù)后12個(gè)月SBI（1.14）、PLI（0.71）高于修復(fù)即刻（0.76，0.44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過嚴(yán)格控制冠延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后修復(fù)方法，以及正確牙周護(hù)理，前牙牙體缺損達(dá)齦下可獲得滿意的臨床修復(fù)效果。

前牙牙體缺損曰冠延長(zhǎng)術(shù)曰修復(fù)

多種原因均可導(dǎo)致牙體缺損達(dá)牙齦以下，如意外傷害、齲齒或不良修復(fù)體等，由于牙齦覆蓋住了牙齒斷端處，如果不積極治療則患者可能會(huì)出現(xiàn)牙周損害，傳統(tǒng)對(duì)牙體缺損達(dá)齦下患者的修復(fù)多在常規(guī)拔除后進(jìn)行，但是容易導(dǎo)致患牙處的牙槽骨萎縮，對(duì)美觀造成嚴(yán)重影響［1］，而各種原因?qū)е碌那把姥荔w缺損可使患者的口腔功能及美容美觀受到嚴(yán)重影響［2］。近年來，隨著患者對(duì)前牙美觀及保留牙齒要求的提高，臨床上常采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)，以暴露外傷劈裂牙或殘根的齦下斷面，改善過短牙冠，增加臨床牙冠長(zhǎng)度，從而提高患牙保存率，有利于修復(fù)或解決前牙美觀問題［3］。本研究對(duì)36例共41顆前牙牙體缺損達(dá)齦下的患者采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行全冠修復(fù)，觀察修復(fù)效果，隨訪1年，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月～2013年3月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的前牙牙體缺損達(dá)齦下患者36例，共41顆患牙，其中，男21例，女15例；年齡最小18歲，最大55歲，平均（30.26±5.03）歲；41顆患牙中因齲壞至齦下14顆，因外傷劈裂至齦下27顆。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查牙體缺損斷面位于齦下≤4 mm；②患牙經(jīng)完善的根管治療，無根尖病變；③牙周狀況良好，殘根殘冠無松動(dòng)或松動(dòng)≤Ⅰ°；④牙根有足夠長(zhǎng)度；⑤患者無全身系統(tǒng)疾病、無手術(shù)禁忌證，婦女無妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的牙根過短，預(yù)估術(shù)后冠根比超過1∶1，對(duì)患牙的穩(wěn)定及功能均會(huì)造成影響；患者的全身狀態(tài)對(duì)牙周手術(shù)不能耐受。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前行牙周基礎(chǔ)治療，控制菌斑，保證口腔衛(wèi)生。②探查牙體缺損部位，對(duì)術(shù)后齦緣位置進(jìn)行估測(cè)：牙體缺損位于齦下＜2 mm，采用齦切除術(shù)；牙體缺損位于齦下2～4mm，采用翻瓣去骨及骨成形術(shù)，按常規(guī)牙冠延長(zhǎng)術(shù)原理，使牙槽骨嵴頂至牙體缺損處至少4 mm［4］，在骨修整時(shí)注意與鄰牙牙槽骨逐漸移行，以利于齦瓣復(fù)位貼合及牙周組織愈合。術(shù)后使用牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)面，術(shù)后1周后拆線復(fù)查。口腔含漱液含漱2周，如去骨較多，手術(shù)范圍大患者，口服抗生素3 d。③術(shù)后6～8周后進(jìn)行樁核冠修復(fù)，如采用全瓷冠修復(fù)，修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)平齊齦緣；如采用烤瓷熔附金屬全冠修復(fù)，修復(fù)體邊緣設(shè)計(jì)位于齦下0.5mm。術(shù)后1周拆線，檢查牙周愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后1、2、6周復(fù)查，記錄斷面暴露及牙周恢復(fù)情況；樁核冠修復(fù)后于3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，記錄修復(fù)體松動(dòng)度、牙周狀況及冠邊緣密合度。②齦溝出血指數(shù)（SBI）：根據(jù)牙齦健康狀況由輕到重分為0～5級(jí)，分別表示牙齦狀況最好即牙齦健康，探診無出血；牙齦狀況最差即牙齦炎癥最嚴(yán)重，探診出血，有自發(fā)出血和顏色改變及水腫［5］；分?jǐn)?shù)越高表示患者的牙齦健康狀況越差，反之，則表示越好。③菌斑指數(shù)（PLI）：根據(jù)齦緣區(qū)菌斑程度由輕到重分為0～3級(jí)，分別表示無菌斑、菌斑程度最嚴(yán)重，齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢［6］；分?jǐn)?shù)越高則表示患者的菌斑越嚴(yán)重，反之，則表示菌斑越輕。④松動(dòng)度（TM）：從生理動(dòng)度到幅度超過2mm的松動(dòng)范圍由輕到重分為0～Ⅲ度，分別表示松動(dòng)度正常，在生理動(dòng)度范圍內(nèi)；存在超過2 mm的松動(dòng)幅度，松動(dòng)程度最嚴(yán)重［7］；分?jǐn)?shù)越高表示患者牙齒松動(dòng)程度越嚴(yán)重，反之，則表示患者牙齒松動(dòng)程度越輕。SBI、PLI、TM均在術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周、樁冠修復(fù)后1個(gè)月、修復(fù)后6個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月進(jìn)行檢查測(cè)量比較。⑤延長(zhǎng)出的冠高度：術(shù)前對(duì)齦緣到斷面或肩臺(tái)等標(biāo)志點(diǎn)的距離進(jìn)行測(cè)量并定義為A，術(shù)后對(duì)相同起點(diǎn)、終點(diǎn)的距離進(jìn)行再次測(cè)量定義為B，根據(jù)A、B的具體測(cè)量數(shù)值將B-A值（mm）計(jì)算出來［5］。測(cè)量時(shí)間為術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后12周。⑥黑三角（BT）發(fā)生率：齦楔狀隙不能被鄰間齦乳頭完全覆蓋，形成可視的三角形間隙即為BT。比較修復(fù)即刻、修復(fù)后6個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月的BT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析；等級(jí)資料（半定量資料）用秩均值，采用秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 牙冠延長(zhǎng)術(shù)后及全冠修復(fù)后檢查結(jié)果

41顆患牙的牙體缺損斷面術(shù)后均暴露，無松動(dòng)；通過1年臨床觀察，僅1例患者出現(xiàn)冠脫落，其余均良好。術(shù)后2周后檢查，41顆患牙斷面均暴露于齦下，牙齦均輕度炎癥；術(shù)后6周時(shí)檢查牙齦炎癥好轉(zhuǎn)，輕度牙齦炎2例，占5%；樁核冠修復(fù)后1年后，共5例出現(xiàn)牙齦炎或牙齦萎縮，其中牙齦增生2例，牙齦萎縮3例。冠延長(zhǎng)術(shù)后牙體松動(dòng)于6周時(shí)出現(xiàn)7例，占17%，但松動(dòng)度≤Ⅰ度，此7例患者于術(shù)后6～8周行樁核冠修復(fù)后松動(dòng)度無加重，其余34顆患牙無松動(dòng)，修復(fù)體穩(wěn)固，邊緣密貼。樁核冠修復(fù)后6個(gè)月檢查，1例邊緣不密合，不足1年該患牙修復(fù)體脫落，后經(jīng)再次行冠延長(zhǎng)術(shù)及全冠修復(fù)，現(xiàn)修復(fù)體完好。見表1、2。

2.2 牙冠延長(zhǎng)術(shù)后牙周指數(shù)變化

術(shù)后6周、術(shù)后12周SBI、PLI低于術(shù)前，TM高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 延長(zhǎng)出的冠高度變化

延長(zhǎng)出的冠高度術(shù)后2周為（2.35±0.46）mm，術(shù)后6周為（3.02±0.51）mm，術(shù)后12周為（3.24±0.59）mm。術(shù)后6周、術(shù)后12周延長(zhǎng)出的冠高度均高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.18，P＜0.05）。

2.4 修復(fù)后黑三角發(fā)生率變化

修復(fù)即刻黑三角發(fā)生率為78.05%（32/41），修復(fù)后6個(gè)月為21.95%（9/41），修復(fù)后12個(gè)月為19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.92，P＜0.05）。

2.5 修復(fù)后牙周指數(shù)變化

修復(fù)后12個(gè)月SBI、PLI高于修復(fù)即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

牙體缺損達(dá)齦下在口腔科較為常見，因折斷、重度齲壞導(dǎo)致的牙齒斷端位于齦下的情況破壞了生物學(xué)寬度，修復(fù)過程中必須在未侵襲生物學(xué)寬度的位置上放置冠修復(fù)體邊緣。患牙的根面雖然可以通過實(shí)施單純的牙齦切除術(shù)得到暫時(shí)的暴露，但是生物學(xué)寬度會(huì)受到修復(fù)體邊緣的侵犯，機(jī)體會(huì)以骨吸收的過程試圖將其重建，從而加大慢性炎癥及牙周炎的發(fā)生概率，與上皮及纖維組織溶解破壞相結(jié)合繼續(xù)造成骨吸收，使患者牙齒松動(dòng)、脫落［8］。牙冠延長(zhǎng)術(shù)利用牙齦的生物學(xué)寬度這一原理，用來暴露外傷劈裂牙或殘根的齦下斷端，或改善過短牙冠、露齦微笑等不美觀現(xiàn)象的常用牙周手術(shù)，目前在臨床上普遍應(yīng)用［9-10］。牙冠延長(zhǎng)術(shù)通過骨切除術(shù)，來恢復(fù)喪失的生物學(xué)寬度［4］，使得牙體缺損的斷面到牙槽嵴頂?shù)木嚯x有3～4 mm，在不侵犯生物學(xué)寬度的條件下充分暴露斷端邊緣，重新獲得健康的生物學(xué)寬度，提供足夠的牙齒結(jié)構(gòu)以保證冠修復(fù)時(shí)操作的準(zhǔn)確性［11］。但是牙槽骨的去除，將損失部分牙周支持組織，使得臨床牙根長(zhǎng)度減少，因此應(yīng)在術(shù)前確定牙冠延長(zhǎng)術(shù)的可行性，檢查牙齦和牙周情況，測(cè)量缺損區(qū)至根尖距離，以保證修復(fù)后冠根比，保證術(shù)后牙槽骨有足夠高度來支持患牙行使功能，防止牙根松動(dòng)，甚至脫落［12-14］。

冠延長(zhǎng)術(shù)后牙齦會(huì)有輕度牙齦增生或牙齦萎縮，一般在術(shù)后4～6周反應(yīng)消退，齦緣位置穩(wěn)定［15］。在本組病例中術(shù)后6周牙周狀況基本恢復(fù)，樁核冠修復(fù)后1年后共5例出現(xiàn)牙齦炎或牙齦萎縮，其中牙齦增生2例，牙齦萎縮3例。此5例患牙均為齦下邊緣修復(fù)體，提示冠延長(zhǎng)術(shù)后修復(fù)中設(shè)計(jì)修復(fù)體邊緣時(shí)，盡量采用平齊牙齦或者齦上邊緣，同時(shí)注意修復(fù)體軸面外形，恢復(fù)正常的生理凸度，給予牙齦合理的生理刺激，更加有利于維護(hù)牙周健康［1，16-17］。劉德乾［18］對(duì)85顆患牙進(jìn)行研究，入選的所有牙齒松動(dòng)度均不高于Ⅰ度，冠根比例協(xié)調(diào)，采用翻瓣聯(lián)合骨切除的方法進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1個(gè)月的觀察，牙齒的修復(fù)根據(jù)患者的口腔情況進(jìn)行，對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，比較患牙的松動(dòng)度、SBI在手術(shù)前后的差異，結(jié)果表明，術(shù)后總有效率為89.4%，SBI變化較大，因此認(rèn)為在保證生物學(xué)寬度的條件下進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)患牙的效果顯著。黃婷等［19］對(duì)35顆牙體缺損至齦下1～3mm的單根牙的殘根行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，將患牙按照牙根長(zhǎng)度分為兩組，A組根長(zhǎng)不低于1.5 cm，B組根長(zhǎng)介于1.2～1.5 cm范圍內(nèi)，術(shù)后6周常規(guī)修復(fù)，評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6周、修復(fù)后3個(gè)月的臨床效果。結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月所有患牙牙周情況良好，A組術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)例數(shù)為0例，B組出現(xiàn)松動(dòng)的比例為33.33%，松動(dòng)程度為Ⅰ～Ⅱ度，總有效率高達(dá)85.72%。因此認(rèn)為采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)牙體缺損至齦下的殘根進(jìn)行修復(fù)有利于殘根的保護(hù)及修復(fù)，可以作為一種有效方法在臨床應(yīng)用。對(duì)于牙體缺損至齦下的前牙行冠延長(zhǎng)術(shù)去除牙槽骨時(shí)還需注意與鄰牙及對(duì)側(cè)牙的協(xié)調(diào)，本組病例在篩選時(shí)外傷所至殘根斷端為斜面，唇側(cè)牙體保留較多。如唇側(cè)牙體缺損至齦下較多時(shí)，冠延長(zhǎng)術(shù)后容易出現(xiàn)冠根比例失調(diào)，外觀效果不佳。本組病例中因齲壞所至殘根斷端全部累及患牙近中或者遠(yuǎn)中面，行冠延長(zhǎng)術(shù)時(shí)常會(huì)遇到鄰間隙過窄，操作空間小，影響手術(shù)操作。本組中因樁核冠脫落所至修復(fù)失敗1例患者，經(jīng)檢查是由于缺損處根面有繼發(fā)齲壞，導(dǎo)致修復(fù)體邊緣不密合，最終修復(fù)體脫落。后經(jīng)再次行冠延長(zhǎng)術(shù)及全冠修復(fù)，此次操作中注意術(shù)后齦下根面保證光滑平整，精細(xì)拋光，控制菌斑，注意牙周保健，1年后復(fù)查修復(fù)體完好。本組研究術(shù)后6周、12周SBI、PLI低于術(shù)前，TM高于術(shù)前，術(shù)后6周、12周延長(zhǎng)出的冠高度均高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。修復(fù)即刻、修復(fù)后6個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月黑三角發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。修復(fù)后12個(gè)月SBI、PLI高于修復(fù)即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)牙體缺損達(dá)齦下前牙行牙冠延長(zhǎng)術(shù)后能獲得足夠的臨床高度從而使修復(fù)體固位需求得到滿足?？傊?，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，正確牙周護(hù)理是最終取得良好修復(fù)效果的關(guān)鍵。

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Clinical effect on the subgingival tooth defect of the anterior teeth crown after surgical crown lengthening

LUWenbo WANG Jingyang▲
Department of Dentistry,Guang'anmen Hospital,China Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100053, China

ObjectiveTo carry out surgical crown lengthening for patientswith subgingival tooth defect of the anterior teeth crown,discuss the selection of indications,surgical techniques,postoperative repairmethods and effects.M eth-ods36 patientswith a total of 41 teeth structure defectwere selected from June 2009 to March 2013 in Guang'anmen Hospital,China Academy of Traditional Chinese Medicine.All of them were treated with anterior subgingival surgical crown lengthening.Patients whose subgingival tooth defect located＜2 mm,treated with gingival resection;patients whose subgingival tooth defect located 2-4 mm,treated with boneless and bone flap angioplasty.They were given full crown restoration after 6-8 weeks.The repair effects,sulcus bleeding index(SBI),plaque index(PLI),loose degrees (TM),extend the height of the crown,black triangle incidence before and after restoration were compared.Results①There were 41 teeth of defects section exposed,no loose after operation;only 1 case occurred teeth crown off,the restwas good 1 year after restoration.②SBI(0.98,0.76),PLI(0.70,0.44)6 weeks after surgery,12 weeks after surgery were lower than before surgery(2.35,1.52),TM(0.65,0.52)was higher than before surgery(0.37),the differenceswere statistically significant(P＜0.05).③The heightof the prolonged crown 6 weeks after surgery［(3.02±0.51)mm］,12 weeks after surgery［(3.24±0.59)mm］were higher than 2 weeks after surgery［(2.35±0.46)mm］,the differenceswere statistically significant(P＜0.05).④Therewere significant differences in the incidence of black triangle among repair immediately(78.05%),6 months after repair(21.95%),12 months after repair(19.51%),the difference was statistically significant(P＜0.05).⑤12months after repair SBI(1.14),PLI(0.71)were higher than repaired immediately(0.76,0.44), the differenceswere statistically significant(P＜0.05).ConclusionUnder strict control of surgical crown lengthening and postoperative indications repairmethods and the proper periodontal care,subgingival tooth defect of the anterior teeth crown can obtain satisfactory clinical results.

Anterior teeth defect;Surgical crown lengthening;Repair

R783.3 [

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]1673-7210淵2015冤01淵a冤-0052-04

2014-07-24本文編輯：程銘）