李艷

(解放軍第159中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南 駐馬店 463000)

子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)類型。近年來，微創(chuàng)技術(shù)尤其是腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用為子宮切除術(shù)提供了一種更高效的手術(shù)類型。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)的高效性、微創(chuàng)性和安全性已在臨床應(yīng)用中被廣泛證實(shí)。本研究對LAVH手術(shù)與同期陰式子宮切除術(shù)(vaginal hysterectomy，VH)效果進(jìn)行對比，以期了解LAVH手術(shù)的優(yōu)勢，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍第159中心醫(yī)院2009年6月至2013年9月行婦科手術(shù)治療的40例患者，年齡27～68歲，平均(35.9±4.8)歲。手術(shù)指征:子宮脫垂、宮肌瘤各10例，子宮腺肌瘤8例，內(nèi)膜非典型增生7例，卵巢腫瘤5例。所有患者均有分娩史，子宮活動度狀況良好，子宮大?。?2孕周。其中行LAVH手術(shù)治療的20例患者記為LAVH組，行VH手術(shù)治療的20例患者記為VH組。LAVH組和VH組分別有5例、4例患者存在腹部手術(shù)史。兩組患者在年齡、手術(shù)指征和子宮現(xiàn)狀等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 VH組 常規(guī)麻醉，在尿道口下方3 cm處做一倒“U”形切口，以切開陰道前壁，之后自陰道黏膜瓣起縱向分離至膀胱下極，將膀胱宮頸間隙分開，膀胱上推至子宮反折腹膜部位，進(jìn)入腹腔后環(huán)形切開陰道后壁，其后將宮頸直腸間隙分離至直腸子宮陷凹反折腹膜，進(jìn)入腹腔。相繼處理骶主韌帶(雙側(cè))和子宮動靜脈，經(jīng)子宮和膀胱間隙牽拉出子宮，處理卵巢韌帶和子宮圓韌帶，仔細(xì)探查子宮附件，關(guān)閉盆腹膜后縫合陰道壁，如果陰道壁明顯膨出則對癥修補(bǔ)。

1.2.2 LAVH組 常規(guī)麻醉(氣管插管)后，自臍部上方2 cm處做切口，穿刺制造CO2氣腹，壓力設(shè)為12 mm Hg。從術(shù)口處內(nèi)置腹腔鏡，在下腹臍左右兩端和髂前下棘交接線1/3處分別置入5 mm和10mm Trocar。將舉宮器內(nèi)置于陰道內(nèi)，腹腔鏡直視下全面檢查盆腹腔狀況，分離粘連組織，處理子宮附件囊腫。用超聲刀切開圓韌帶(雙側(cè))，電凝卵巢韌帶、輸卵管和骨盆漏斗韌帶。其后切開膀胱子宮反折膜，將膀胱下推至宮頸外口2 cm處，分離子宮血管和子宮周圍組織，超聲刀切斷主韌帶和雙側(cè)骶韌帶，在陰道前穹窿部做一小切口，經(jīng)陰道取出子宮，之后用可吸收線縫合陰道殘端，沖洗術(shù)口并止血，腹腔鏡下縫合后腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行t檢驗(yàn)。定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 與VH組相比，LAVH組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和胃腸恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 并發(fā)癥 LAVH組術(shù)后發(fā)生組織粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%;VH組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓3例，組織粘連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。LAVH組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較()

表1 兩組患者手術(shù)效果比較()

組別 住院時(shí)間/d手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml胃腸恢復(fù)時(shí)間/h LAVH組4.6 ±1.4 70.1 ±15.9 70.3 ±22.5 16.9 ±1.2 VH 組 8.8 ±1.8 98.3 ±19.0106.8 ±39.2 28.3 ±6.2 t 16.231 15.962 18.369 19.268 P 0.033 0.041 0.031 0.030

3 討論

VH和LAVH均為當(dāng)前婦科臨床廣泛使用的微創(chuàng)手術(shù)類型，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，兩種術(shù)式在安全性、手術(shù)療效和術(shù)后恢復(fù)方面均存在明顯優(yōu)勢［1］。但從手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)角度考慮，這兩種術(shù)式則要比開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，因此科學(xué)的術(shù)式選擇非常重要。有研究認(rèn)為，子宮大?。?2孕周、嚴(yán)重子宮粘連者最好行腹腔鏡手術(shù)［2］。此外，術(shù)式的選擇與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)成熟程度也密切相關(guān)。

從臨床應(yīng)用上來看，VH和LAVH兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。VH手術(shù)是在人體自然腔道(陰道)內(nèi)操作，手術(shù)操作整體上比較簡單，術(shù)后瘢痕小且恢復(fù)較快［3］。但該術(shù)容易受到盆腔、陰道、子宮肌瘤、子宮附件等各方面的局限，手術(shù)適應(yīng)證整體較窄，適用于子宮脫垂、體態(tài)肥胖及陰道膨出患者，但其他相關(guān)婦科疾病適用面較窄，不能得到推廣應(yīng)用。此外，受陰道解剖結(jié)構(gòu)的影響，VH術(shù)式術(shù)野較小，術(shù)中容易損傷陰道臨近器官，誘發(fā)組織粘連等各種并發(fā)癥［4］。本研究中，VH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25.0%，和該觀點(diǎn)具有一致性。

LAVH術(shù)能夠避免或降低對輸尿管的損傷，無需分離骶韌帶和主韌帶，能夠保持盆腔結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)能快速切除宮頸移行帶［5］。LAVH的臨床應(yīng)用結(jié)果已證明了該種術(shù)式的高效性和安全性，術(shù)中出血量小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且能徹底切除子宮，避免宮頸殘端癌變。此外，該術(shù)式能有效保證陰道完整性，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的不良影響明顯低于VH 等其他術(shù)式［6］。

與VH術(shù)式相比，LAVH手術(shù)操作更為簡單，創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。從并發(fā)癥方面來看，LAVH組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于VH組(25.0%)。LAVH組并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因是LAVH術(shù)式減少了對直腸、膀胱和輸尿管的損傷，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，LAVH具有手術(shù)效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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